臨床營養(yǎng)治療的概念及護(hù)理

1、臨床營養(yǎng)治療的概念及護(hù)理內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要1.1.臨床營養(yǎng)的概念；臨床營養(yǎng)的概念；2.2.營養(yǎng)治療的臨床意義；營養(yǎng)治療的臨床意義；3.3.營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查；營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查；4.4.營養(yǎng)治療的臨床實(shí)施；營養(yǎng)治療的臨床實(shí)施；5.5.臨床營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)臨床營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)。臨床營養(yǎng)的概念臨床營養(yǎng)的概念 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。 包括腸內(nèi)營養(yǎng)（包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrit

2、ion，EN）和腸外營養(yǎng)（）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） “外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?-Dr.James Stevens腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。 PN 與與EN的營養(yǎng)液均由中小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維的營養(yǎng)液均由中

3、小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物營養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。生素、平衡的多種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物營養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營養(yǎng)狀它們的應(yīng)用在阻止病人營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（

4、即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous nutrition），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)），指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營養(yǎng)（營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營養(yǎng)（），采用后者時(shí)稱作完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。）。 腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)

5、（是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oral feeding）或管飼（）或管飼（tube feeding）的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)（）的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的）及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。1 1、營養(yǎng)不良與患者的并發(fā)癥和死亡率有關(guān)。、營養(yǎng)不良與患者的并發(fā)癥和死亡率有關(guān)。2 2、預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除患者營養(yǎng)不、

6、預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良可降低或消除患者營養(yǎng)不 良相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。良相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率。營養(yǎng)治療基于二個(gè)基本概念重癥病人的重癥病人的“代謝支持代謝支持”的概念的概念所謂所謂“代謝支持代謝支持”是指對(duì)于重癥病人營養(yǎng)治療的目的不是增加病人的營養(yǎng)，而是維護(hù)器官與組織的功能和代謝，是指對(duì)于重癥病人營養(yǎng)治療的目的不是增加病人的營養(yǎng)，而是維護(hù)器官與組織的功能和代謝，不增加病人的組織器官的負(fù)擔(dān)，從而維持組織器官的正常功能。不增加病人的組織器官的負(fù)擔(dān)，從而維持組織器官的正常功能。具體要求如下：具體要求如下： 1 1、氮量為、氮量為0.35g/kg/day0.35g/kg/day（氮的需求量相對(duì)大）（氮的需求

7、量相對(duì)大） 2 2、熱氮比值為：、熱氮比值為：1 1：100100（熱氮比低）（熱氮比低） 3 3、熱卡小于、熱卡小于35kcal/kg/day35kcal/kg/day（熱卡供應(yīng)量?。峥ü?yīng)量?。I養(yǎng)是人權(quán)？營養(yǎng)是人權(quán)？營養(yǎng)治療同營養(yǎng)治療同”溫飽溫飽”問題一樣是人權(quán)問題一樣是人權(quán)政府和衛(wèi)生職能部門政府和衛(wèi)生職能部門建立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)程序建立營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)不良應(yīng)當(dāng)成為診斷和治療的概念被臨床接受營養(yǎng)不良應(yīng)當(dāng)成為診斷和治療的概念被臨床接受建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測(cè)和終止的標(biāo)準(zhǔn)程序建立營養(yǎng)治療開始、監(jiān)測(cè)和終止的標(biāo)準(zhǔn)程序營養(yǎng)篩查、評(píng)估和監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)作為評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)篩查

8、、評(píng)估和監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)作為評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)Clinical Nutrition 2004,23:135-137貧困所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良是人權(quán)問題營養(yǎng)治療的臨床意義營養(yǎng)治療的臨床意義營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療抗生素抗生素輸血技術(shù)輸血技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)麻醉醫(yī)學(xué)免疫調(diào)控免疫調(diào)控體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgeryfrom Sabiston Textbook of Surgery國外營養(yǎng)不良發(fā)生率-入院時(shí)作者作者年代年代患者數(shù)量患者數(shù)量科室科室營養(yǎng)不良的比例營養(yǎng)不良的比例Willard1980200大內(nèi)科和外科大內(nèi)科和外科31.5%Bastow1983744骨科

9、和普外骨科和普外52.8%Zaldor198984普外普外14%Larsson1990501老年科老年科28.5%Cederholm1993200大內(nèi)科大內(nèi)科20%McWhirter1994500內(nèi)外科內(nèi)外科40%Giner1996129ICU43%Kelly2000219大內(nèi)科和外科大內(nèi)科和外科13%Edington2000850大內(nèi)科和外科大內(nèi)科和外科20%臨床?？婆R床專科NRS2002適用率（適用率（%）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營養(yǎng)治療大于營養(yǎng)治療大于3天天（%）普外普外99.712.429.029.9胸外胸外98.615.142.029.9呼吸呼吸95.020.53

10、7.912.9消化消化95.827.246.832.7腎內(nèi)腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)總計(jì)/平均平均95.718.738.624.0國內(nèi)營養(yǎng)不良發(fā)生率國內(nèi)營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出營養(yǎng)不良的比例營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出營養(yǎng)不良的比例中國臨床營養(yǎng)雜志中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,14:263 ，蔣朱明營養(yǎng)治療干預(yù)能縮短住院時(shí)間？疾病疾病/診斷診斷縮短的住院天數(shù)縮短的住院天數(shù)天數(shù)降低比率天數(shù)降低比率節(jié)約醫(yī)療費(fèi)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)/人人/年年腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷311%3356美圓美圓膀胱切除膀胱切除729%_老年骨折老年骨折730%_結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直

11、腸手術(shù)829%_腸瘺腸瘺747%_燒傷燒傷724%6400美圓美圓難治腹瀉難治腹瀉2637%_ICU新生兒新生兒7.514%_普通兒科普通兒科213%_骨髓移植骨髓移植38%1436美圓美圓Nutrition Review 1996,54:111-121 營養(yǎng)治療現(xiàn)狀：目標(biāo)與措施差距很大營養(yǎng)治療現(xiàn)狀：目標(biāo)與措施差距很大這個(gè)巨大營養(yǎng)供給的差距，這個(gè)巨大營養(yǎng)供給的差距，只能靠機(jī)體的儲(chǔ)備來提供只能靠機(jī)體的儲(chǔ)備來提供營養(yǎng)不良定義營養(yǎng)不良定義營養(yǎng)不良是一種或幾種必需營養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài)。營養(yǎng)不良是一種或幾種必需營養(yǎng)素相對(duì)或絕對(duì)缺乏或過剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài)。營養(yǎng)不良的后果生長(zhǎng)和發(fā)育緩慢

12、生長(zhǎng)和發(fā)育緩慢臟器功能下降臟器功能下降腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷免疫功能降低免疫功能降低傷口愈合力降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加并發(fā)癥發(fā)生率增加延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間疾病康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)疾病康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)增加醫(yī)療費(fèi)用增加醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重！嚴(yán)重！營養(yǎng)治療的新理念營養(yǎng)治療的新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實(shí)施治療營養(yǎng)治療，不要等到病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良后才實(shí)施治療, “亡羊補(bǔ)牢亡羊補(bǔ)牢”效率低效率低.亡羊補(bǔ)牢亡羊補(bǔ)牢營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良臨床營養(yǎng)治療有益于改善預(yù)后臨床營養(yǎng)治療有益于改善預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率1831例外科患者中，827例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 20023分）的患者得到營養(yǎng)治

13、療其并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于無營養(yǎng)治療者蔣朱明.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009;17(2):127臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段 滿足機(jī)體營養(yǎng)需求； 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性； 促進(jìn)傷口愈合； 增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。營養(yǎng)治療的目標(biāo) 改善心理和生理功能改善心理和生理功能 使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低 防止饑餓所致的體重下降和死亡防止饑餓所致的體重下降和死亡 恢復(fù)正常機(jī)體組分恢復(fù)正常機(jī)體組分 加速重建加速重建 縮短住院天數(shù)縮短住院天數(shù) 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)

14、量臨床營養(yǎng)治療指征臨床營養(yǎng)治療指征存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)篩查 如何開始營養(yǎng)治療：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn): :由于營養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)由于營養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)篩查的目的是：營養(yǎng)篩查的目的是：美國美國ASPENASPEN指南推薦主觀全面評(píng)定指南推薦主觀全面評(píng)定-SGA-SGA歐洲歐洲ESPENESPEN指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分指南推薦營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS2002NRS2002Council of Europe Committee of Ministers 2003營養(yǎng)治療的新的理念營養(yǎng)治療的新的理念只要有只要有“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”,即有因即有因

15、營養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)問題導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), ,即開始營養(yǎng)治療，是即開始營養(yǎng)治療，是“搶先搶先”治療。治療。制定方法制定方法NRS2002評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施營養(yǎng)治療實(shí)施營養(yǎng)治療評(píng)估結(jié)果評(píng)估結(jié)果營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表NRS2002評(píng)分方法評(píng)分評(píng)分3 3分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在分，被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在營養(yǎng)治療的臨床實(shí)施營養(yǎng)治療的臨床實(shí)施腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸道功能衰竭胃腸道功能，經(jīng)口服或管飼無法達(dá)到目標(biāo)量的60%腸外營養(yǎng)的禁忌證腸外營養(yǎng)的禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證 休克休克 生命體征不平穩(wěn)生命體征不平穩(wěn) 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 嚴(yán)重出凝血障礙嚴(yán)重出凝血障礙 嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡嚴(yán)重水電解質(zhì)

16、失衡相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證胃腸道功能存在，在胃腸道功能存在，在5-75-7天內(nèi)可經(jīng)口服或管飼喂養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，或在天內(nèi)可經(jīng)口服或管飼喂養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量，或在ENEN開始后開始后2-32-3天攝天攝入量達(dá)到目標(biāo)量的入量達(dá)到目標(biāo)量的60%60%PN 并發(fā)癥 機(jī)械性機(jī)械性 代謝性代謝性 感染性感染性PN 機(jī)械性并發(fā)癥 液、氣胸 血管損傷、胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 血栓性靜脈炎 . 糖代謝異常 電解質(zhì)失衡 淤膽、肝功能異常 高脂血癥、脂肪超載綜合征 過度喂養(yǎng) 再喂養(yǎng)綜合征 .PN 代謝性并發(fā)癥過度喂養(yǎng)過度喂養(yǎng) 脂肪：脂肪：高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 葡萄糖：葡萄糖： 高血糖、尿糖高血糖、尿糖 轉(zhuǎn)

17、化為脂肪、脂肪肝、肝功能受損轉(zhuǎn)化為脂肪、脂肪肝、肝功能受損 容量超負(fù)荷：容量超負(fù)荷： 充血性心衰充血性心衰 COCO2 2 產(chǎn)生產(chǎn)生 O O2 2 消耗消耗 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)，所引起的與代謝異常相關(guān)的嚴(yán)重水、電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等表現(xiàn)。再喂養(yǎng)（飼）綜合征再喂養(yǎng)（飼）綜合征首次報(bào)道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. 二戰(zhàn)后遠(yuǎn)東地區(qū)囚犯，較長(zhǎng)期饑餓后恢復(fù)進(jìn)食 主要表現(xiàn)：水腫、心衰、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及代謝紊亂等再喂養(yǎng)綜合征多發(fā)生于再喂養(yǎng)開始后 4-7d 內(nèi)PN PN 感染性

18、并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 穿刺部位感染 導(dǎo)管性感染或膿毒癥 腸源性感染腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證當(dāng)病人不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要（60%）時(shí)，如胃腸道功能允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 完全性腸梗阻 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 消化道活動(dòng)性出血 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腹瀉腹脹嘔吐喂養(yǎng)管堵塞吸入性肺炎 臨床營養(yǎng)治療與代謝研究在近臨床營養(yǎng)治療與代謝研究在近3030年來有很大的發(fā)展，被譽(yù)為年來有很大的發(fā)展，被譽(yù)為2020世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展ESPEN(ESPEN(歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)) ) 200

19、8 2008最新的理念：最新的理念： From Care To Cure.From Care To Cure.從支持到治療。從支持到治療。 1980s首次發(fā)現(xiàn)燒傷病人出現(xiàn)腸源性感染腸粘膜具有屏障功能細(xì)菌易位損害腸道功能的重新認(rèn)識(shí)腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980s以前機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官腸道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴細(xì)胞臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)歐洲 8 ： 1美國 10 ： 1中國 1 ： 12腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？If the gut works, use it !只要胃腸道有功能，就要使用

20、它！胃腸道完全喪失功能時(shí);胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí)腸外營養(yǎng)僅用于：營養(yǎng)治療在治療措施中的地位營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，），營養(yǎng)治療理應(yīng)與其他治療同等重要。可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正 -黎介壽黎介壽為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？ 只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護(hù)腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障）,防止細(xì)菌移位、應(yīng)激性胃腸道損傷。啟動(dòng)胃腸的意義大于

21、營養(yǎng)！啟動(dòng)胃腸的意義大于營養(yǎng)！1、恢復(fù)正常功能；2、防止胃腸道應(yīng)急性損傷；3、防止病源微生物及毒素移位-MODS營養(yǎng)是治療的重要部分營養(yǎng)是治療的重要部分1. 全面、均衡，更符合生理；2. 維護(hù)胃腸道功能；3. 沒有PN長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4. 減少因細(xì)菌、內(nèi)毒素移位引起的炎癥反應(yīng)；5. 緩解高分解代謝；6. 經(jīng)濟(jì)又安全；7. 較PN更易控制血糖臨床治療，從腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始臨床治療，從腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始臨床營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)臨床營養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理一直貫穿整個(gè)營養(yǎng)治療的始終。腸內(nèi)營養(yǎng)病人由于腸內(nèi)營養(yǎng)方式和途徑的改變，容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落

22、感。心理護(hù)理心理護(hù)理對(duì)清醒的病人應(yīng)耐心與之交流，告知行腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性及方法，使其有一定的心理準(zhǔn)備和適應(yīng)時(shí)間，產(chǎn)生信任感和安全感，從而積極主動(dòng)的配合治療及護(hù)理。向病人講明采用的置管途徑、應(yīng)用的營養(yǎng)膳食種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的相關(guān)問題或并發(fā)癥，回答和詳細(xì)解釋病人提出的有關(guān)問題。心理護(hù)理心理護(hù)理注意：向病人講解時(shí)應(yīng)講究“度”，過多的講解副作用，會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生一定的心理暗示，反而會(huì)增加病人的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生不耐受。向病人介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處，必要時(shí)介紹治療成功的典型病例，以增強(qiáng)病人的信心。心理護(hù)理心理護(hù)理在應(yīng)用過程中要經(jīng)常與患者交談，了解其感受和心態(tài)，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題，增加病人的安

23、全感。 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用者，可向其介紹具體應(yīng)用方法，使病人能掌握一定的應(yīng)用技術(shù)，以便參與到實(shí)施過程中。造瘺管的護(hù)理造瘺管的護(hù)理患者術(shù)后返病室，以腹帶包扎傷口，將造瘺管包扎于腹帶內(nèi)或用膠布固定于腹帶上，從而防止造瘺管的脫落。營養(yǎng)管的護(hù)理對(duì)于安全有效地完成腸內(nèi)營養(yǎng)的治療甚為重要。主要目的在于預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管性并發(fā)癥，預(yù)防營養(yǎng)管的移位、脫出和保持導(dǎo)管通暢 。具體護(hù)理要點(diǎn)具體護(hù)理要點(diǎn)妥善固定導(dǎo)管， 注意觀察導(dǎo)管穿出皮膚處的標(biāo)記變化。換藥時(shí)注意縫線有無松動(dòng)，皮膚有無感染滲液等情況。應(yīng)定時(shí)沖洗管道，以預(yù)防管道堵塞，并可額外補(bǔ)充液體，每次通常用至少25-50毫升生理鹽水或無菌水沖洗。沖洗時(shí)間為輸注前、換瓶時(shí)、給

24、藥時(shí)、輸注結(jié)束，如連續(xù)輸注可6-8小時(shí)沖洗一次。具體護(hù)理要點(diǎn)具體護(hù)理要點(diǎn)喂養(yǎng)管堵塞時(shí)，應(yīng)先查明原因，排除導(dǎo)管本身的因素后，用注射器實(shí)行向外（而不是向內(nèi)）負(fù)壓抽取內(nèi)容物。不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通官腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。 小竅門：喂養(yǎng)管堵塞時(shí)可用碳酸型飲料沖洗管道輸注的護(hù)理輸注的護(hù)理輸注導(dǎo)管和營養(yǎng)液容器應(yīng)每日更換一次。速率可采用重力滴注（間歇或連續(xù)）或用胃腸泵連續(xù)滴注，持續(xù)16-24小時(shí)。開始是滴注速度應(yīng)較慢，為20-50毫升/小時(shí)，6小時(shí)后，檢查病人耐受性（胃潴留量等），若患者無不適，每12-24小時(shí)增加25ml，最大速度為100-125毫升/小時(shí)。輸注時(shí)應(yīng)觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等

25、癥狀，如病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度或暫停輸注。輸注的護(hù)理輸注的護(hù)理 輸入體內(nèi)的營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37度左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。對(duì)此可采用兩種方法保持營養(yǎng)液的溫度，一種是采用電熱加溫器，另一種簡(jiǎn)易的方法是將輸注管以保溫水瓶中加溫。胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取頭高30-45度或半坐臥位，以減少誤吸發(fā)生率。口腔護(hù)理口腔護(hù)理管飼時(shí)由于缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以可以讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應(yīng)定期刷牙，或用水或0.5%過氧化氫漱口。對(duì)昏迷病人，應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查口腔粘膜是否有破損，防止發(fā)生口腔粘膜炎、口炎性腹瀉或感染。常見并

26、發(fā)癥及處理原則常見并發(fā)癥及處理原則胃腸道并發(fā)癥：腹瀉和腹脹、便秘、胃滁留/惡心嘔吐機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞或位置改變代械性并發(fā)癥：水電酸堿失衡、血糖紊亂、維生素與微量元素缺乏1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉的處理腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水

27、化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,偽膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高。必要時(shí)可輸注人白蛋白。3. 必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,偽膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜

28、萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉的處理腹瀉的處理惡心嘔吐胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -惡心嘔吐惡心嘔吐原因1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖1. 盡量使用等滲配方2. 床頭抬高3. 灌注速度由低到高4. 加用胃動(dòng)力藥惡心嘔吐的處理惡心嘔吐的處理原因1. 沖洗不夠2. 腸內(nèi)營養(yǎng)液比較粘稠3. 經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锶纾核幤肺囱兴槲桂B(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞喂養(yǎng)管堵塞處理原則喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.腸內(nèi)營養(yǎng)液粘稠3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃?/p>

29、物每次輸注后或每輸注6-8h用20-50ml生理鹽水沖洗使用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥時(shí)藥物要研碎，且前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。配方溶液及輸液器械污染感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥- -污染污染營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中 時(shí)間過長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔原因定時(shí)更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度，打開的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過24小時(shí)配方液懸掛時(shí)間8小時(shí)營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3. 輸液器械不清潔器械污染的處理原則器械污染的處理

30、原則代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥糖代謝異常糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等。降低腸內(nèi)營養(yǎng)的滴注速度或適當(dāng)加用胰島素加以控制停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 中心靜脈穿刺前患者往往處于非常強(qiáng)烈注意狀態(tài)下,易發(fā)生呼吸暫時(shí)停止的情況,即所謂“屏息”現(xiàn)象,同時(shí)心臟跳動(dòng)加速,牙關(guān)緊閉,緊握拳頭，皮膚、肌肉收縮變硬,進(jìn)針滯澀,在這種情下作靜脈穿刺往往容易失敗，所以穿刺前應(yīng)給病人作好解釋工作。心理護(hù)理心理護(hù)理由于TPN 連續(xù)輸注時(shí)間長(zhǎng),病人思想顧慮多,情緒不穩(wěn)定,因此要向病人解釋營養(yǎng)支持治療的重要性,妥善解答病人提出的問題,消除病人的顧慮和恐懼,以取得良好的配合。在輸注期間，定時(shí)巡視病人，將患者必需的物品放在手可觸及的地方，并了解患者的需求，及時(shí)予以滿足。感染的預(yù)防感染的預(yù)防（1）穿刺前認(rèn)真消毒,嚴(yán)格無菌操作,穿刺處以無菌敷料覆蓋,目前我院已用透明敷料貼取代無菌紗布,其優(yōu)點(diǎn)在于便于觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺處有無紅腫、出血及導(dǎo)管破損、斷裂,同時(shí)減少了因膠布過敏而致皮損。（2）每周更換兩次穿刺處的敷料,并嚴(yán)格無菌操作。（3）經(jīng)常觀察、巡視,嚴(yán)