中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痹證

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)痹證教學(xué)大綱教學(xué)大綱1、了解痹證的一般概念及特征。2、熟悉痹證的病因病機及其病理轉(zhuǎn)歸。3、掌握痹證的診斷要點，痹證與痿證的鑒別要點。4、掌握痹證各證型的辨證論治。概述概述【定義】 痹證是由于肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形及活動障礙為主要表現(xiàn)的病證。因其發(fā)病多與風(fēng)、寒、濕、熱之邪相關(guān)，故病情呈反復(fù)性，病程有粘滯性、漸進性等特點。歷史源流歷史源流1、痹證病名首見于素問痹論，分行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹。 2.金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病篇創(chuàng)烏頭湯與桂枝芍藥知母湯分別治療感受寒濕與風(fēng)濕的痹病。 3.唐代王燾外臺秘要述其癥狀為痛如虎咬，晝輕夜

2、重，稱為“白虎病”。4、孫思邈千金要方更創(chuàng)獨活寄生湯治療本病。5、金元時期，李杲、朱丹溪又將此病名為“痛風(fēng)”。6、明代王肯堂對膝關(guān)節(jié)腫大者，稱為“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者，稱為“鼓槌風(fēng)”。7、葉天士對痹久不愈，邪入于絡(luò)，主張用活血化瘀法治療，重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)。 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎 骨質(zhì)增生性疾病 肩周炎、坐骨神經(jīng)痛 以為臨床特征者，皆屬“痹證”范疇。 【范圍】西醫(yī)相關(guān)病證【范圍】西醫(yī)相關(guān)病證12341.外因 （1）感受風(fēng)寒濕邪病因病機病因病機【病因】貪涼露宿涉水冒雨長期水中作業(yè)常汗后淋浴等滯留于關(guān)節(jié)筋骨，氣血運行受阻 風(fēng)氣勝者 行痹寒氣勝者 痛痹濕氣勝者 著痹

3、（2）感受風(fēng)濕熱邪久居炎熱潮濕之地，感受風(fēng)濕熱邪或素體陽氣盛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪化熱風(fēng)寒濕痹日久不愈，郁而化熱痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關(guān)節(jié)筋骨 熱痹 2.內(nèi)因（1）勞逸不當(dāng)（2）體虛久病 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”風(fēng)寒濕風(fēng)寒濕邪侵襲邪侵襲素體陰虛素體陰虛素體陽虛素體陽虛 邪閉氣滯邪閉氣滯留于經(jīng)絡(luò)留于經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕熱痹風(fēng)濕熱痹風(fēng)寒濕痹風(fēng)寒濕痹（熱痹）（熱痹）（行痹、痛痹、著痹）（行痹、痛痹、著痹）痰瘀交阻于骨節(jié)痰瘀交阻于骨節(jié) 1. 基本病機：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛2.病位：主要在關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)3.病理性質(zhì)：【病機】n初期正虛邪入n中期邪從熱化n后期邪實正虛

4、 診斷與鑒別診斷與鑒別【診斷要點】1.臨床表現(xiàn)為肢體肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、重著，或關(guān)節(jié)僵硬，行動障礙，甚則變形等。2.發(fā)病及病情的輕重與寒冷、潮濕、勞累及天氣變化誘因有關(guān)。某些痹證發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。 3.本病可發(fā)生于任何年齡，不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。4.測血沉（ESR）增快，類風(fēng)濕因子（RF）陽性等。與痿證鑒別1、疼痛痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主；痿證無疼痛，以肢體軟弱無力為主。2、活動障礙痹證是痛而影響活動；痿證是無力運動。3、肌肉萎縮痹證由于疼痛或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎縮；痿證病初即有肌肉萎縮。辨證論治辨證論治【辨證要點】1.辨病因行痹：關(guān)節(jié)游走性疼

5、痛。痛痹：劇痛，遇寒則甚。著痹：痛處固定，酸痛重著。熱痹：關(guān)節(jié)紅腫熱痛。2.辨虛實 痹證初起，風(fēng)寒濕邪入侵，多以邪實為主。若漸進發(fā)展或反復(fù)發(fā)作，多為正虛邪實之證。新病多實，久病多虛，但臨床往往虛實夾雜，以邪實為主者多見。 治療 原則重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”治寒宜結(jié)合溫陽補火，即所謂“陽氣并則陰凝散”久痹正虛者，應(yīng)重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法治濕宜結(jié)合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”【治療原則】【分證論治】風(fēng)寒濕痹（1）行痹證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及肢體多個關(guān)節(jié)；或伴惡風(fēng)發(fā)熱。舌苔薄白或膩，脈浮或浮緩。 治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。 方

6、藥：防風(fēng)湯加減。 （2）痛痹 證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛有定處，得熱痛減，遇寒增劇，日輕夜重，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部有冷感。舌淡，苔白，脈弦緊。證機概要：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。 治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。 方藥：烏頭湯加減。（3）著痹 證候：多見于下肢，肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛重著，或腫脹，痛有定處，肌膚麻木不仁，活動不便，得熱得按可略緩。苔白膩，脈濡緩。 治法：除濕健脾，祛風(fēng)散寒。 方藥：薏苡仁湯加減。 2.風(fēng)濕熱痹 證候：關(guān)節(jié)痛劇，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不可觸，筋脈拘急，不可屈伸；可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱，惡風(fēng)，口渴，納少，煩躁不安等。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩

7、，脈滑數(shù)。 治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。 方藥：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。3. 痰瘀痹阻證 證候：痹證日久，關(guān)節(jié)肌肉痛劇，痛處固定不移，或骨節(jié)僵硬變形，或關(guān)節(jié)附近皮色紫黯；或有皮下結(jié)節(jié)或環(huán)形紅斑，或麻木腫脹，或難以屈伸，或筋脈拘緊，或肌肉萎縮。苔白膩，舌偏紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀。 治法：活血化瘀，蠲痹通絡(luò)。 方藥：益腎蠲痹丸或雙合湯加減。 4. 肝腎兩虛證 證侯：痹證日久不愈，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。 治法：補益肝腎，舒筋活絡(luò)。 方藥：獨活寄生湯加減。 肝腎母子相生，精血同源腎藏精，肝藏血，腎為肝之

8、母。肝腎同源肝和腎均內(nèi)藏相火，相火源于命門。肝腎木水肝主筋，肝藏血腎主骨，腎藏精相互滋養(yǎng)相互制約案例分析案例分析描述：蘇某，女，31歲。3月間順產(chǎn)一孩，6月14日初診。四日前上街遇大雨，當(dāng)夜無感覺，次日即不能起床，腰部以下如癱瘓狀，兩腿疼痛不能移動，只能仰臥，不能翻身。經(jīng)查，腰骶關(guān)節(jié)處外部不紅不腫，亦無壓痛，脈象兩關(guān)弦虛，兩寸尺均無力。問題：1.中醫(yī)診斷、分型2.治則3.方藥證機概要產(chǎn)后體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)，加之氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入。治法補益肝腎，舒筋活絡(luò)獨活寄生湯加減選方預(yù)后預(yù)后本病預(yù)后與感邪的輕重，患者素體強弱，治療調(diào)攝是否得當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)。痹證初起，正氣尚未大虛，病

9、邪較淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。若反復(fù)發(fā)作，或失治、誤治等，轉(zhuǎn)為虛實夾雜的尪痹以及痰濁相結(jié)，氣虛血虧證，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，多預(yù)后較差。小結(jié)小結(jié)痹證的定義外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪侵襲人體，導(dǎo)致肢體經(jīng)絡(luò)閉阻，出現(xiàn)肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉等處疼痛、麻木、重著，或關(guān)節(jié)腫脹、變形等主要表現(xiàn)的病證。病機為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。分類分風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、久痹三大類。治療祛邪通絡(luò)止痛是痹證的基本治則。痹癥的治療還應(yīng)重視養(yǎng)血活血，治寒宜結(jié)合溫陽補火，治濕宜健脾益氣。復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題1 1痹證的一般概念、特征是什么？痹證的一般概念、特征是什么？2 2痹證的病因病機、病理