單病種質(zhì)量的過程管理

1、關(guān)于單病種質(zhì)量的過程管理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共73頁醫(yī)療質(zhì)量的核心和難點(diǎn)：規(guī)范醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量的核心和難點(diǎn)：規(guī)范醫(yī)療n使患者獲得使患者獲得“規(guī)范救治規(guī)范救治”n優(yōu)化救治流程：早診斷，早治療優(yōu)化救治流程：早診斷，早治療n該做的都做該做的都做n不該做的都不做不該做的都不做n缺陷防范方案和措施缺陷防范方案和措施n應(yīng)激預(yù)案和措施應(yīng)激預(yù)案和措施n減少失誤：避免事故、差錯和不作為減少失誤：避免事故、差錯和不作為n獲益最佳：順利康復(fù)獲益最佳：順利康復(fù)n費(fèi)用合理：無亂收費(fèi)費(fèi)用合理：無亂收費(fèi)n無過度醫(yī)療（檢查、用藥）無過度醫(yī)療（檢查、用藥）n確保：醫(yī)療安全，獲得信任，減少糾紛確保：醫(yī)療安全，獲得信任，減少糾紛現(xiàn)在學(xué)

2、習(xí)的是第二頁，共73頁“規(guī)范醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療”的影響因素：復(fù)雜多變的影響因素：復(fù)雜多變n醫(yī)護(hù)人員水平：醫(yī)護(hù)人員水平：認(rèn)識認(rèn)識 經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 能力能力 積極性積極性n醫(yī)院管理水平：醫(yī)院管理水平：認(rèn)識認(rèn)識 重視重視 支持（硬件、軟件）支持（硬件、軟件）n激勵機(jī)制激勵機(jī)制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共73頁“規(guī)范醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療”的影響因素：復(fù)雜多變的影響因素：復(fù)雜多變n患者及家屬配合：患者及家屬配合：信任信任 理解理解 配合配合n患者經(jīng)濟(jì)狀況：患者經(jīng)濟(jì)狀況：費(fèi)用大小費(fèi)用大小 資金來源（醫(yī)保、公費(fèi)）資金來源（醫(yī)保、公費(fèi)） 承擔(dān)能力承擔(dān)能力 承擔(dān)意愿承擔(dān)意愿n上述多因素的綜合：溝通，協(xié)調(diào)上述多因素的綜合：溝通，協(xié)調(diào)現(xiàn)在學(xué)

3、習(xí)的是第四頁，共73頁檢驗(yàn)檢驗(yàn)“規(guī)范醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療”的標(biāo)準(zhǔn)和尺子的標(biāo)準(zhǔn)和尺子 ？ 單病種質(zhì)量控制！單病種質(zhì)量控制！n直接檢驗(yàn)直接檢驗(yàn)“規(guī)范醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療”的效果，可行的效果，可行n容易發(fā)現(xiàn)問題，便于改進(jìn)容易發(fā)現(xiàn)問題，便于改進(jìn)n充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，可比，便于提高充分體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，可比，便于提高n綜合反應(yīng)管理水平，可比，便于提升綜合反應(yīng)管理水平，可比，便于提升n充分體現(xiàn)醫(yī)院工作的核心充分體現(xiàn)醫(yī)院工作的核心現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共73頁醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià) 在在20世紀(jì)世紀(jì)60年代，美國學(xué)者提出應(yīng)根年代，美國學(xué)者提出應(yīng)根據(jù)疾病的基本結(jié)構(gòu)，實(shí)施過程以及醫(yī)療效果據(jù)疾病的基本結(jié)構(gòu)，實(shí)施過程以及醫(yī)療效果三方面對

4、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估。三方面對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估。疾病的診斷是否及時、準(zhǔn)確，疾病的診斷是否及時、準(zhǔn)確，治療是否迅速、有效和安全，治療是否迅速、有效和安全，治療的費(fèi)用是否合理、經(jīng)濟(jì)，治療的費(fèi)用是否合理、經(jīng)濟(jì)，治療成本是否得到很好的控制。治療成本是否得到很好的控制。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共73頁質(zhì)量管理方法質(zhì)量管理方法n適用于多種行業(yè)的有：如，全面質(zhì)量管理適用于多種行業(yè)的有：如，全面質(zhì)量管理（TQM）、零缺陷質(zhì)量管理、）、零缺陷質(zhì)量管理、6c質(zhì)量管質(zhì)量管理、理、ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證、顧客滿意質(zhì)量體系認(rèn)證、顧客滿意管理管理等等n主要適用于醫(yī)療行業(yè)的有：如，臨床路徑主要適用于醫(yī)療行業(yè)的有：如，臨床路徑管

5、理、循證醫(yī)學(xué)、管理、循證醫(yī)學(xué)、單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理、疾病、疾病診斷相關(guān)分類法（診斷相關(guān)分類法（DRGs）等等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共73頁什么是什么是單單病種質(zhì)量管理？病種質(zhì)量管理？n是以病種為是以病種為管理單元管理單元，是全過程的質(zhì)量管理，是全過程的質(zhì)量管理n可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）橫向（醫(yī)院之間）可以進(jìn)行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）橫向（醫(yī)院之間）比較比較n運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量指癥具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評價(jià)進(jìn)行質(zhì)量管理評價(jià)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共73頁目的與意義目的與意義

6、通過評價(jià)病種診療過程的質(zhì)量管理通過評價(jià)病種診療過程的質(zhì)量管理措施措施, ,促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高合水平的提高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共73頁單病種質(zhì)量管理的作用單病種質(zhì)量管理的作用n能對疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制能對疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制n是提高醫(yī)療技術(shù)、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的方法是提高醫(yī)療技術(shù)、進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的方法n在某種程度上反映醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢在某種程度上反映醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢n是評價(jià)醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，是否合理的手段是評價(jià)醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，是否合理的手段n是反映全院醫(yī)療質(zhì)

7、量管理能力的重要新途徑是反映全院醫(yī)療質(zhì)量管理能力的重要新途徑n是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要手段是醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要手段n評價(jià)的對象不是評價(jià)的對象不是“糖尿病患者當(dāng)天的血糖尿糖糖尿病患者當(dāng)天的血糖尿糖”，而是，而是“病病人的糖化血紅蛋白人的糖化血紅蛋白”120120天的變化情況天的變化情況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共73頁方法、原則方法、原則n方法：從病歷中獲得方法：從病歷中獲得“證實(shí)證實(shí)”，即眼見為實(shí)！，即眼見為實(shí)！n原則：原則： n 有適應(yīng)證有適應(yīng)證 無禁忌證！無禁忌證！n 有標(biāo)準(zhǔn)的有標(biāo)準(zhǔn)的 必須做到！必須做到！n 做到了的做到了的 必須記錄！必須記錄！n 未做到的未做到的 必須說明！必須說明！n

8、 未記錄的未記錄的 等于未做！等于未做！ 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共73頁單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共73頁單病種質(zhì)量管理體系的建立單病種質(zhì)量管理體系的建立n將單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施將單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（目標(biāo)）方案（目標(biāo)）n設(shè)立院科兩級管理組織，加強(qiáng)督導(dǎo)協(xié)調(diào)設(shè)立院科兩級管理組織，加強(qiáng)督導(dǎo)協(xié)調(diào) ；n制定單病種質(zhì)量控制相關(guān)管理制度，制定可操作流程，制定單病種質(zhì)量控制相關(guān)管理制度，制定可操作流程，部署分工、明確職責(zé)（部署分工、明確職責(zé)（5W1H5W1H）n實(shí)施單病種培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床工作人員病種質(zhì)量過程控實(shí)施單

9、病種培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床工作人員病種質(zhì)量過程控制依從性制依從性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共73頁實(shí)施院科兩級管理實(shí)施院科兩級管理院級管理：院級管理：n業(yè)務(wù)副院長，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室協(xié)助，業(yè)務(wù)副院長，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室協(xié)助，重點(diǎn)負(fù)責(zé)終末質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對重點(diǎn)負(fù)責(zé)終末質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查，對照單病種檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期考評，納入病區(qū)照單病種檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期考評，納入病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量評估管理。醫(yī)療質(zhì)量評估管理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共73頁實(shí)施院科兩級管理實(shí)施院科兩級管理科級管理：科級管理：n急性心肌梗死，急性心力衰竭，社區(qū)獲得性肺炎（住院成人、住院兒童），急性心肌梗死，急性心力衰竭，社區(qū)獲得性肺炎（住院成人、住院

10、兒童），腦梗死，剖宮產(chǎn)，圍手術(shù)期預(yù)防感染（甲狀腺切除術(shù)、半月板摘除術(shù)、子腦梗死，剖宮產(chǎn)，圍手術(shù)期預(yù)防感染（甲狀腺切除術(shù)、半月板摘除術(shù)、子宮摘除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、乳腺手術(shù)）等宮摘除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、乳腺手術(shù)）等6個個病種的收治科室由科主任和技術(shù)骨干組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)病種的收治科室由科主任和技術(shù)骨干組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)單病種質(zhì)單病種質(zhì)量管理控制手冊量管理控制手冊2.0版版參考資料的要求，對入院病人三級檢診、查房進(jìn)行參考資料的要求，對入院病人三級檢診、查房進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并通過病歷審簽和查房檢查診治環(huán)節(jié)質(zhì)量的執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)收技術(shù)指導(dǎo)，并通過病歷

11、審簽和查房檢查診治環(huán)節(jié)質(zhì)量的執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)收治病例的單病種質(zhì)量管理評價(jià)系統(tǒng)的個案錄入填報(bào)工作。治病例的單病種質(zhì)量管理評價(jià)系統(tǒng)的個案錄入填報(bào)工作?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共73頁對臨床科室實(shí)施單病種培訓(xùn)對臨床科室實(shí)施單病種培訓(xùn)n實(shí)施單病種質(zhì)量管理的意義實(shí)施單病種質(zhì)量管理的意義n醫(yī)院的管理流程（分工與職責(zé)）醫(yī)院的管理流程（分工與職責(zé)）n初始入選病例標(biāo)準(zhǔn)（定義）初始入選病例標(biāo)準(zhǔn)（定義）n病種可執(zhí)行文本病種可執(zhí)行文本n環(huán)節(jié)質(zhì)量的評價(jià)要素環(huán)節(jié)質(zhì)量的評價(jià)要素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共73頁指標(biāo)的結(jié)構(gòu)指標(biāo)的結(jié)構(gòu) 單病種質(zhì)量單病種質(zhì)量控制指標(biāo)控制指標(biāo)的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)病種診療過程病種診療過程核心質(zhì)量措施核心質(zhì)量措施為患

12、者提供為患者提供針對性針對性健康咨詢教育健康咨詢教育費(fèi)用費(fèi)用住院天數(shù)住院天數(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共73頁病種診療過程核心質(zhì)量措施：舉例病種診療過程核心質(zhì)量措施：舉例AMIAMI說明說明AMI-3再灌注治再灌注治療僅適用于療僅適用于STEMI或新發(fā)生或新發(fā)生LBBB1.到院到院30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療實(shí)施溶栓治療2.到院到院90分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)實(shí)施實(shí)施PCI治療治療3.需要急診需要急診PCI患者患者本院無條件實(shí)施時本院無條件實(shí)施時需轉(zhuǎn)院需轉(zhuǎn)院現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共73頁例：為每一位患者提供有針對性健康咨詢與教育例：為每一位患者提供有針對性健康咨詢與教育住院期間住院期間出院時出院時入院時入院時

13、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共73頁例：費(fèi)用與例：費(fèi)用與3030日死亡率日死亡率費(fèi)用費(fèi)用住院天數(shù)住院天數(shù)費(fèi)用費(fèi)用總費(fèi)用、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)用總費(fèi)用、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)用住院天數(shù)住院天數(shù)出院時情況出院時情況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共73頁初始入選病例標(biāo)準(zhǔn)初始入選病例標(biāo)準(zhǔn)n第一診斷名稱（符合下列第一診斷名稱（符合下列ICD-10編碼之一）編碼之一）n急性心肌梗死急性心肌梗死 ICD-10 I21.0-I21.3，I21.,4，I21.9n急性心力衰竭急性心力衰竭 ICD-10 I05-I09， I11-I13， I,20-I25，伴+I50n社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人住院、成人 ICD-

14、10 J13- J15， J18.1n社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童住院、兒童 ICD-10 J13- J15， J18n腦梗死腦梗死 ICD-10 I63n剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.1n圍術(shù)期預(yù)防感染圍術(shù)期預(yù)防感染 PIP (適用7種手術(shù))現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共73頁圍術(shù)期預(yù)防感染圍術(shù)期預(yù)防感染 PIPn適用手術(shù)與操作適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：編碼：n1.甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù) ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。n2.半月板摘除術(shù)半月板摘除術(shù) ICD-9-CM-3：80.6。n3.子宮摘除術(shù)子宮摘除術(shù) ICD-9-CM

15、-3：68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。n4.剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。n5.腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝鈄疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3：53.0;53.1。n6.闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。n7.乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 舉例：急性心肌梗死nAMI-1AMI-1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林( (有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) ) 。nAMI-2AMI-2到達(dá)醫(yī)院后首次心

16、功能評價(jià)的時間與結(jié)果到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價(jià)的時間與結(jié)果 。nAMI-3AMI-3實(shí)施再灌注治療實(shí)施再灌注治療 （僅適用于（僅適用于STEMISTEMI）。）。nAMI-3.1AMI-3.1到院到院3030分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療（有適應(yīng)證，無禁忌證）分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療（有適應(yīng)證，無禁忌證） ；nAMI-3.2AMI-3.2到院到院9090分鐘內(nèi)實(shí)施分鐘內(nèi)實(shí)施PCIPCI治療；治療；nAMI-3.3AMI-3.3需要急診需要急診PCIPCI患者，但本院無條件實(shí)施時，須轉(zhuǎn)院。患者，但本院無條件實(shí)施時，須轉(zhuǎn)院。nAMI-4AMI-4到達(dá)醫(yī)院后使用到達(dá)醫(yī)院后使用阻滯劑的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。阻滯劑

17、的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。nAMI-5AMI-5住院期間使用阿司匹林、住院期間使用阿司匹林、-阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARBACEI/ARB藥物有明示（有適應(yīng)證，無藥物有明示（有適應(yīng)證，無 禁忌癥者）。禁忌癥者）。nAMI-6AMI-6住院期間血脂評價(jià)住院期間血脂評價(jià) nAMI-7AMI-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、出院時繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、阻滯劑、ACEI/ARBACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有、他汀類藥物有明示（有 適應(yīng)證，無禁忌癥者）。適應(yīng)證，無禁忌癥者）。nAMI-8AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、住院期間為患者提供急性心

18、肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、 再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級預(yù)防。再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級預(yù)防。nAMI-9AMI-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 nAMI-10AMI-10患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共73頁n急性心肌梗死急性心肌梗死單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表表 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共73頁急性心肌梗死n診斷明確，診治全國統(tǒng)一可比，能作為單病種診斷明確，診治全國統(tǒng)一可比，能作為單病種n常見病，正嚴(yán)重危害我國老、中、青三代人生命安全常見病，正嚴(yán)重危害我國老、

19、中、青三代人生命安全n急重危，隨時可危及患者生命急重危，隨時可危及患者生命n可救治，隨時可穩(wěn)定并能康復(fù)可救治，隨時可穩(wěn)定并能康復(fù)n措施多，規(guī)范應(yīng)用能顯療效措施多，規(guī)范應(yīng)用能顯療效n變化快，充分反映救治水平和醫(yī)療質(zhì)量變化快，充分反映救治水平和醫(yī)療質(zhì)量n要求高，能反映要求高，能反映“規(guī)范醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療”的落實(shí)情況的落實(shí)情況n實(shí)施好，能迅速提高全國的救治水平，使患者獲益實(shí)施好，能迅速提高全國的救治水平，使患者獲益現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 理由：理由：“第一、三條指標(biāo)第一、三條指標(biāo)”為例為例nAMI-1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者

20、應(yīng)給予有禁忌者應(yīng)給予n 氯吡格雷氯吡格雷)nAMI-3再灌注治療再灌注治療nAMI-3.1溶栓于到達(dá)醫(yī)院溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)n癥，無禁忌癥）癥，無禁忌癥）nAMI-3.2PCI于到達(dá)醫(yī)院于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)n癥，無禁忌癥）癥，無禁忌癥）nAMI-3.3需要急診需要急診PCI患者，但（本院）無條件患者，但（本院）無條件n實(shí)施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行實(shí)施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院的醫(yī)院現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制AMI-1AMI-1到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹

21、林( (有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) ) ： n冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著血栓形成中血小板活化起著n十分重要的作用，抗血小板治療已成為十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林、氯吡格雷或和噻氯匹定是目前臨床上常用的抗血小板藥物。司匹林、氯吡格雷或和噻氯匹定是目前臨床上常用的抗血小板藥物。n阿司匹林：在出現(xiàn)阿司匹林：在出現(xiàn)STEMI之前沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿之前沒有服用過阿司匹林

22、的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為司匹林。首次劑量應(yīng)為162（類推薦，證據(jù)級別：）至類推薦，證據(jù)級別：）至325（類推薦，證據(jù)級別：）。一般使用類推薦，證據(jù)級別：）。一般使用300mg.雖然雖然n一些臨床試驗(yàn)在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在一些臨床試驗(yàn)在最初給藥時使用的是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型可以在口腔中更快吸收?？谇恢懈煳铡，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 AMI-3AMI-3再灌注治療再灌注治療n所有所有STEMI病人都要迅速評估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并病人都要迅速評估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅

23、速實(shí)施再灌注治療方案。（且在接診后迅速實(shí)施再灌注治療方案。（類推薦，證據(jù)級類推薦，證據(jù)級別：）別：）n在在STEMI病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用溶栓治療方式還病人中，在出現(xiàn)癥狀后，無論采用溶栓治療方式還是是PCI方式，迅速恢復(fù)阻塞冠狀動脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)方式，迅速恢復(fù)阻塞冠狀動脈的血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的決定因素。所有治療期轉(zhuǎn)歸的決定因素。所有治療STEMI病人的醫(yī)務(wù)人員都要病人的醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到，需要處置創(chuàng)傷病人的方式來迅速分揀病人，實(shí)施認(rèn)識到，需要處置創(chuàng)傷病人的方式來迅速分揀病人，實(shí)施各種治療措施。來挽救心臟各種治療措施。來挽救心臟-人命。人命?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共73頁病

24、種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 AMI3.1AMI3.1溶栓于到達(dá)醫(yī)院溶栓于到達(dá)醫(yī)院3030分鐘內(nèi)實(shí)施分鐘內(nèi)實(shí)施 （有適應(yīng)癥，無禁忌癥）（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）n就診于不具備就診于不具備PCI條件的醫(yī)院且不能被轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院且不能被轉(zhuǎn)運(yùn)n到有條件醫(yī)院并在到達(dá)醫(yī)院救治系統(tǒng)后到有條件醫(yī)院并在到達(dá)醫(yī)院救治系統(tǒng)后90n分鐘內(nèi)接受急診分鐘內(nèi)接受急診PCI治療的治療的STEMI患者，應(yīng)患者，應(yīng)n該在到達(dá)醫(yī)院后的該在到達(dá)醫(yī)院后的30分鐘內(nèi)開始靜脈溶栓分鐘內(nèi)開始靜脈溶栓n治療并將其作為醫(yī)學(xué)系統(tǒng)目標(biāo)，除非存在治療并將其作為醫(yī)學(xué)系統(tǒng)目標(biāo)，除非存在n溶栓禁忌（溶栓禁忌（I類推薦，證據(jù)水平：類推薦，證據(jù)水平：B）。）。

25、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 AMI-3.2PCI于到達(dá)醫(yī)院于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施分鐘內(nèi)實(shí)施 （有適應(yīng)癥，無禁忌癥）（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）n從病人到醫(yī)院至進(jìn)行從病人到醫(yī)院至進(jìn)行PCI的間隔時間（的間隔時間（door-to-balloon）必須在必須在90分鐘內(nèi)。分鐘內(nèi)。n這個時間目標(biāo)不應(yīng)被視為這個時間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想理想”時間，而應(yīng)被視為目前可時間，而應(yīng)被視為目前可接受的最長時間，應(yīng)該鼓勵爭取更短的時間。能使急性閉塞接受的最長時間，應(yīng)該鼓勵爭取更短的時間。能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺血心肌，縮小梗塞面積；的冠脈再通，恢復(fù)心肌灌注，挽救缺

26、血心肌，縮小梗塞面積；從而改善血液動力學(xué)，保護(hù)心功能和降低泵衰竭發(fā)生率和住從而改善血液動力學(xué)，保護(hù)心功能和降低泵衰竭發(fā)生率和住院病死率。因此，已成為治療院病死率。因此，已成為治療AMI的最重要的急救措施，的最重要的急救措施，而且開始越早越好而且開始越早越好現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 AMI-3.3AMI-3.3需要急診需要急診PCIPCI患者，但（本院）無條件實(shí)施時，患者，但（本院）無條件實(shí)施時， 應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCIPCI的醫(yī)院的醫(yī)院nSTEMI患者就診于不具備患者就診于不具備PCI能力的醫(yī)院能力的醫(yī)院,且不能在且不能在9

27、0分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入PCI中心實(shí)施中心實(shí)施PCI時時,應(yīng)在入院應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)接受溶栓治療分鐘內(nèi)接受溶栓治療,除非具有禁忌證除非具有禁忌證(類推薦，證據(jù)水平：類推薦，證據(jù)水平：B) 。n有心源性休克并且年齡低于有心源性休克并且年齡低于75歲的歲的STEMI病人，必須立即轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟導(dǎo)病人，必須立即轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟導(dǎo)管介入和迅速血運(yùn)重建經(jīng)皮冠脈介入（管介入和迅速血運(yùn)重建經(jīng)皮冠脈介入（PCI）（）（類推薦，證據(jù)級別）類推薦，證據(jù)級別）n有溶栓治療禁忌證的有溶栓治療禁忌證的STEMI病人必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出病人必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時間少于的時間少

28、于30分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運(yùn)重建（PCI或或CABG）的醫(yī)院。（的醫(yī)院。（類推薦，證據(jù)級別：）類推薦，證據(jù)級別：）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共73頁平均住院日平均住院日/ /費(fèi)用費(fèi)用nAMIAMI質(zhì)控硬指標(biāo)質(zhì)控硬指標(biāo)n直接反應(yīng)醫(yī)療水平直接反應(yīng)醫(yī)療水平n水平高些：患者恢復(fù)順利，住院時間短水平高些：患者恢復(fù)順利，住院時間短n水平低些：患者病情反復(fù)，不能穩(wěn)定，水平低些：患者病情反復(fù)，不能穩(wěn)定，n住院時間自然長。住院時間自然長。n費(fèi)用：與介入與否有關(guān)費(fèi)用：與介入與否有關(guān)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共73頁AMIAMI單病種控制單病種控制n能反映整體醫(yī)療

29、質(zhì)量和水平能反映整體醫(yī)療質(zhì)量和水平n也能反映管理質(zhì)量和水平（支持和協(xié)調(diào)）也能反映管理質(zhì)量和水平（支持和協(xié)調(diào)）n各醫(yī)院之間可比，能排序各醫(yī)院之間可比，能排序n做好了，能迅速提升整體醫(yī)療技術(shù)和管理水平做好了，能迅速提升整體醫(yī)療技術(shù)和管理水平n做不好，應(yīng)認(rèn)真找原因，找不著？做不好，應(yīng)認(rèn)真找原因，找不著？ 這一學(xué)科已衰竭這一學(xué)科已衰竭 這一醫(yī)院已無心血管病救治能力這一醫(yī)院已無心血管病救治能力n醫(yī)療隱患大醫(yī)療隱患大n應(yīng)當(dāng)重視，做好這一工作應(yīng)當(dāng)重視，做好這一工作現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制 舉例：急性心力衰竭舉例：急性心力衰竭 HF-1到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價(jià)的時間與結(jié)

30、果到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評價(jià)的時間與結(jié)果 n到達(dá)醫(yī)院后，急診或住院到達(dá)醫(yī)院后，急診或住院2424小時之內(nèi)：小時之內(nèi)：HF-1.1實(shí)施左心室功能評價(jià)實(shí)施左心室功能評價(jià)HF-1.2心功能評估：實(shí)施心功能評估：實(shí)施NYHA心功能分級或心功能分級或6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn) HF-2到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB）的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）或血）或血管緊張素管緊張素受體拮抗劑（受體

31、拮抗劑（ARBARB） HF-3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs。醛固酮拮抗劑（重度心衰）醛固酮拮抗劑（重度心衰）HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機(jī)HF-5患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 HF-6患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共73頁n急性心力衰竭急性心力衰竭單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表表現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共73頁病種質(zhì)量

32、環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制n住院住院1-21-2周：周：n有維持使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（有維持使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）/ /血管血管緊張素緊張素II受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBsARBs）的記錄）的記錄n控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的健康教育實(shí)施有記錄控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的健康教育實(shí)施有記錄（護(hù)理）（護(hù)理）n非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄（護(hù)理）非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄（護(hù)理）n出院前出院前1 1周：周： 實(shí)施左心室功能評價(jià)實(shí)施左心室功能評價(jià)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制n 出院日出院日n 繼續(xù)使用繼續(xù)使用ACEI/ARBsACEI/A

33、RBs的明示的明示n 心力衰竭健康教育：出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄心力衰竭健康教育：出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄n 結(jié)果質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量n 患者住院天數(shù)：患者住院天數(shù)：n 住院費(fèi)用：住院費(fèi)用：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共73頁指標(biāo)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)n指標(biāo)名稱：實(shí)施左心室功能（指標(biāo)名稱：實(shí)施左心室功能（LVEF）評價(jià)）評價(jià) 入院入院24小時內(nèi)、出院前小時內(nèi)、出院前n分子：實(shí)施左心室功能（分子：實(shí)施左心室功能（LVEF）評價(jià)的例數(shù)）評價(jià)的例數(shù)n分母：急性心力衰竭的住院例數(shù)分母：急性心力衰竭的住院例數(shù)n指標(biāo)類型：過程質(zhì)量指標(biāo)類型：過程質(zhì)量n表達(dá)方式：比率提高表達(dá)方式：比率提高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共73頁社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲

34、得性肺炎（CAPCAP） - -成人、住院成人、住院nCAP-1 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果 nCAP-2 重癥患者、入住重癥患者、入住 ICU 患者實(shí)施氧合評估的患者實(shí)施氧合評估的時間時間 nCAP-3 重癥患者、入住重癥患者、入住 ICU 患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時間患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時間nCAP-4 起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇 nCAP-5 入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間 nCAP-6 初始治療后評價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間初始治療后評價(jià)無效，重復(fù)

35、病原學(xué)檢查的時間nCAP-7 抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù) nCAP-8 住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容n 與時機(jī)與時機(jī) nCAP-9 患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用 nCAP-10 患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共73頁n社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人住院、成人單病種質(zhì)量單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共73頁病情嚴(yán)重程度評估病情嚴(yán)重程度評估n嚴(yán)重指數(shù)嚴(yán)重指數(shù)PSI (Pneumonia Seve

36、rity Index)PSI (Pneumonia Severity Index)（美國）（美國）n根據(jù)患者年齡、性別、伴發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)進(jìn)行評分根據(jù)患者年齡、性別、伴發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)進(jìn)行評分n級：級：5050歲以下，無合并癥及嚴(yán)重異常表現(xiàn)者歲以下，無合并癥及嚴(yán)重異常表現(xiàn)者n級：級：7070分分n級：級：71-9071-90分分n級：級：91-13091-130分分n級：級：130130分分n可能低估青年患者的可能低估青年患者的CAPCAP危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度: :n2525歲，既往體健，歲，既往體健，CAPCAP伴有嚴(yán)重低血壓和心動過速伴有嚴(yán)重低血壓和心動過速 級級n7070歲，歲，1010月前診斷

37、前列腺癌月前診斷前列腺癌 級級現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共73頁nCURB-65評分評分n括意識改變括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸頻率，呼吸頻率30次分次分(Respiratory rate，R)，血壓，血壓(Blood pressure，B)收縮壓收縮壓90mmHg或舒張或舒張壓壓65歲。每符合一條為歲。每符合一條為1分，總分從分，總分從0分到分到5分。分。n0-1分者門診治療（死亡率分者門診治療（死亡率1.2）n2分者應(yīng)住院治療分者應(yīng)住院治療n3-5分者常需分者常需ICU治療治療 （死亡率（死亡率31）n（患者服藥能力欠缺、無門診治

38、療條件者需住院治療）（患者服藥能力欠缺、無門診治療條件者需住院治療）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共73頁病原學(xué)診斷方法的選擇病原學(xué)診斷方法的選擇n意義：主要針對需要改變抗生素治療的患者；意義：主要針對需要改變抗生素治療的患者；降階梯治療和縮窄抗菌譜治療不能降低死亡率，降階梯治療和縮窄抗菌譜治療不能降低死亡率，但可以減少費(fèi)用，減低藥物副作用和減少選擇但可以減少費(fèi)用，減低藥物副作用和減少選擇性壓力。性壓力。n1.1.住院患者應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)有選擇的進(jìn)行病原住院患者應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)有選擇的進(jìn)行病原學(xué)檢查學(xué)檢查n2. 2. 重癥肺炎病原學(xué)檢查應(yīng)全面重癥肺炎病原學(xué)檢查應(yīng)全面現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共73頁抗菌藥

39、物應(yīng)用的時機(jī)、用法和療程抗菌藥物應(yīng)用的時機(jī)、用法和療程n初始抗生素治療時間：n由急診收住院者，應(yīng)在急診接受第一劑抗生素治療n(ATS/IDSA 2007）;n就診后4小時內(nèi)開始給藥(JRS 2005) (Moderate, levelIII).nCMA2006：n首劑抗菌藥物爭取在診斷CAP后4小時內(nèi)使用，以提高療效，降低死亡率，縮短住院時間?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共73頁n靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥(ATS/IDSA 2007) :n患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)、能夠口服藥n物且消化功能正常即可轉(zhuǎn)換為口服抗生素治療；n(Strong ,level II)。n可使用同種或同級別，如果內(nèi)酰胺大環(huán)

40、內(nèi)酯類n聯(lián)合治療，如無耐藥和腸桿菌感染，可只用大環(huán)內(nèi)酯。n出院時間：n患者病情穩(wěn)定后即可出院，無需住院觀察口服抗生n素療效（Moderate; level II ）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共73頁抗生素療程抗生素療程nATS/IDSA 2007ATS/IDSA 2007：n抗生素療程須延長的情況：初始治療對病原微生物無效，或肺炎繼發(fā)于肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎）（Weak;level III）。n最短5天（基于阿齊和750mg的左氧氟沙星研究）；n或體溫正常48-72小時，不超過1項(xiàng)肺炎相關(guān)臨床異常即可停藥（Moderate; levelI，II）。nERS/ESCMID 2005ERS/ES

41、CMID 2005：n一般7-10天，軍團(tuán)菌肺炎至少14天現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共73頁抗生素療程抗生素療程nCMA2006指南：n熱退后和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥；n視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重、有無基礎(chǔ)疾病而異?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁，共73頁住院住院CAPCAP患者病原學(xué)構(gòu)成患者病原學(xué)構(gòu)成 n我國2006年頒布的CAP指南中著重強(qiáng)調(diào)了CAP治療時應(yīng)覆蓋非典型病原體的重要性n我國CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示n肺炎支原體(20.7%)n肺炎鏈球菌(10.3%)n流感嗜血桿菌(9.2%)n肺炎衣原體(6.6%)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共73頁ATS/IDSA 2007ATS/IDSA

42、2007：住院患者（非：住院患者（非ICUICU）n呼吸喹諾酮類單藥n-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(-內(nèi)酰胺類首選頭孢噻肟、頭孢曲松和氨芐西林；厄他培南可選n擇性使用；多西環(huán)素可作為大環(huán)內(nèi)酯的代替藥)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁，共73頁ATS/IDSA 2007：住ICU患者n-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/ /舒巴坦）聯(lián)合阿舒巴坦）聯(lián)合阿n奇霉素或喹諾酮類。奇霉素或喹諾酮類。n可疑銅綠假單胞菌感染：聯(lián)合用藥可疑銅綠假單胞菌感染：聯(lián)合用藥n具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類( (哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、頭孢吡肟、他唑巴坦、

43、頭孢吡肟、n亞胺培南或美羅培南亞胺培南或美羅培南) )聯(lián)合以下三項(xiàng)之一：聯(lián)合以下三項(xiàng)之一：nA.A.環(huán)丙沙星或左氧氟沙星環(huán)丙沙星或左氧氟沙星(750mg)(750mg)nB. B. 一種氨基糖苷類藥加阿奇霉素一種氨基糖苷類藥加阿奇霉素nC. C. 一種氨基糖苷類藥加一種抗肺炎鏈球菌喹諾酮類藥。一種氨基糖苷類藥加一種抗肺炎鏈球菌喹諾酮類藥。n可疑可疑MRSAMRSA感染感染加萬古霉素或利奈唑胺加萬古霉素或利奈唑胺現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁，共73頁小結(jié)小結(jié)n要判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，提高救治水平，降低住要判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)，提高救治水平，降低住院費(fèi)用；院費(fèi)用；n要合理選擇病原學(xué)診斷方法；要合理選擇病原

44、學(xué)診斷方法；n確診確診CAPCAP后，要盡早給予抗菌藥物；后，要盡早給予抗菌藥物；n起始抗菌藥物選擇應(yīng)符合起始抗菌藥物選擇應(yīng)符合CAPCAP指南；指南；n合理使用抗菌藥物（包括劑量、用法、療程等）合理使用抗菌藥物（包括劑量、用法、療程等） 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁，共73頁腦梗死腦梗死現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁，共73頁病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制病種質(zhì)量環(huán)節(jié)控制nSTK-1 STK-1 接診流程符合要求（接診流程符合要求（6060分鐘內(nèi)完成評估、影像、實(shí)驗(yàn)室、分鐘內(nèi)完成評估、影像、實(shí)驗(yàn)室、ECGECG和胸部和胸部X X線檢查結(jié)果）線檢查結(jié)果）nSTK-2 STK-2 到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間到院

45、后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間nSTK-3STK-3到院后實(shí)施吞咽困難評價(jià)的時間到院后實(shí)施吞咽困難評價(jià)的時間nSTK-4STK-4到院后實(shí)施血脂評價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間到院后實(shí)施血脂評價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間nSTK-5STK-5預(yù)防深靜脈血栓的時間預(yù)防深靜脈血栓的時間nSTK-6STK-6康復(fù)評價(jià)與實(shí)施的時間康復(fù)評價(jià)與實(shí)施的時間nSTK-7STK-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷nSTK-8STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機(jī)住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時

46、機(jī)nSTK-9STK-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用nSTK-10STK-10患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果患者對服務(wù)滿意度評價(jià)結(jié)果現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁，共73頁n腦梗死單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表腦梗死單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁，共73頁STK-1 STK-1 到院后接診流程到院后接診流程n卒中接診流程的最佳目標(biāo)是：卒中患者卒中接診流程的最佳目標(biāo)是：卒中患者“綠色通道綠色通道”服務(wù)服務(wù)全部時限目標(biāo)，為小于全部時限目標(biāo)，為小于6060分鐘；即是，在患者到達(dá)醫(yī)院分鐘；即是，在患者到達(dá)醫(yī)院急診在急診在5 5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在1010分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)

47、科醫(yī)師到分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)、在達(dá)、在4545分鐘內(nèi)完成所有必須的檢測。分鐘內(nèi)完成所有必須的檢測。n 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁，共73頁STK-1 STK-1 到院后接診流程到院后接診流程nS-1.1 接診時間（接診時間（15分鐘內(nèi)）分鐘內(nèi)）n 設(shè)置理由：卒中患者在到達(dá)醫(yī)院急診設(shè)置理由：卒中患者在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘分鐘內(nèi)獲得服務(wù)（在患者到達(dá)醫(yī)院急診內(nèi)獲得服務(wù)（在患者到達(dá)醫(yī)院急診5分鐘內(nèi)見到接診分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)），由神經(jīng)分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)），由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)卒中技能相關(guān)培訓(xùn)的其他醫(yī)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)卒中技能相關(guān)培訓(xùn)的其他醫(yī)師，提供的神經(jīng)系統(tǒng)診療（

48、記錄包括：發(fā)病時間。師，提供的神經(jīng)系統(tǒng)診療（記錄包括：發(fā)病時間。到達(dá)醫(yī)院時間、基礎(chǔ)疾病、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)到達(dá)醫(yī)院時間、基礎(chǔ)疾病、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估的結(jié)果）服務(wù)。功能評估的結(jié)果）服務(wù)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁，共73頁STK-1 STK-1 到院后接診流程到院后接診流程n S-1.2 神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損NIHSS評估評估n 設(shè)置理由n 1、每一位卒中患者在住院期間都應(yīng)獲得神經(jīng)功能缺損（美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表）NIHSS評估，至少在到院急時或入院時和出院前有二次NIHSS評估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量評分）記錄內(nèi)容可明示，為制定適宜的治療分案和預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)以及轉(zhuǎn)歸提供

49、支持。n 2、對不具備開展“NIHSS評估”資質(zhì)和條件的醫(yī)院，可進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表評分，或其他本醫(yī)院認(rèn)為2可行的評估評分方法?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁，共73頁STK-1 STK-1 到院后接診流程到院后接診流程n S-1.3 45分鐘內(nèi)完成頭顱分鐘內(nèi)完成頭顱CT。實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)。急診生化、凝血功。實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)。急診生化、凝血功能檢查）、心電圖等項(xiàng)檢查能檢查）、心電圖等項(xiàng)檢查n 設(shè)置理由n 1、對每一位卒中病人要求醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術(shù)科室“急診檢查（頭顱CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖）”的全部信息。n 2、除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快

50、進(jìn)行頭部影像學(xué)n（CTMRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。n 3、對有明確溶栓治療指證的患者可進(jìn)行其他相關(guān)的檢查（如MRA或CTA、超聲心動圖、胸部X線、血?dú)夥治?。腰椎刺穿術(shù)等）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁，共73頁STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間 n 衛(wèi)生部衛(wèi)生部20072007年年中國腦血管疾病防治指南中國腦血管疾病防治指南建議建議: :多數(shù)多數(shù)無禁忌證無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（中后盡早（最好最好4848小時內(nèi)）開始使用阿司匹林小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。n 注釋：注釋：n （1 1）“到達(dá)醫(yī)院時分到達(dá)醫(yī)院時分”既是醫(yī)院診療體系接觸病

51、人的時間，通常為到達(dá)急既是醫(yī)院診療體系接觸病人的時間，通常為到達(dá)急診科分診急診掛號的時間或急診當(dāng)班醫(yī)師開始接診病人的時間。診科分診急診掛號的時間或急診當(dāng)班醫(yī)師開始接診病人的時間。n （2 2）“口服阿司匹林時分口服阿司匹林時分”為患者實(shí)際口服到阿司匹林時間，而非醫(yī)囑下為患者實(shí)際口服到阿司匹林時間，而非醫(yī)囑下達(dá)時間。達(dá)時間。n 特別提示：指南中首選阿司匹林，對于有阿司匹林禁忌證、對阿司匹林過特別提示：指南中首選阿司匹林，對于有阿司匹林禁忌證、對阿司匹林過敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。敏、阿司匹林抵抗及有消化道出血的患者使用氯吡格雷。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁，共73頁STK-2

52、STK-2到院后實(shí)施吞咽困難評價(jià)的時間到院后實(shí)施吞咽困難評價(jià)的時間 n 1、卒中患者病情越嚴(yán)重，吞咽困難越常見。吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。n 2、所有卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。吞咽功能應(yīng)由經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，在入院24小時內(nèi)用一種有效的臨床方法進(jìn)行評估。常用的、簡單有效的床旁試驗(yàn)為吞水試驗(yàn)，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地預(yù)測誤吸。吞水試驗(yàn)?zāi)軝z查出大部分吞咽困難患者，但可漏診20%-40%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁，共73頁STK-4STK-4到院后實(shí)施血脂評價(jià)與使用他汀類藥到院后實(shí)施血脂評價(jià)

53、與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）n1.1.大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TCTC）、低密度脂蛋白）、低密度脂蛋白（LDLLDL）升高，高密度脂蛋白（）升高，高密度脂蛋白（HDLHDL）降低與心血管病有密切）降低與心血管病有密切關(guān)系。關(guān)系。 n2.2.缺血性卒中進(jìn)行血脂水平評價(jià)，對缺血性卒中進(jìn)行血脂水平評價(jià)，對LDLLDL2.6mol/L,2.6mol/L,且伴且伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)使用他丁類藥物有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)使用他丁類藥物進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，使進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，使LDLLDL降低降低30%

54、-40%30%-40%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁，共73頁STK-5STK-5預(yù)防深靜脈血栓時間預(yù)防深靜脈血栓時間n1.1.深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVTDVT）的危險(xiǎn)因素，包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液）的危險(xiǎn)因素，包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后高凝狀態(tài)。腦卒中后DVTDVT可出現(xiàn)于發(fā)病后可出現(xiàn)于發(fā)病后第第2 2天天，高峰在，高峰在4-74-7天。有癥狀的天。有癥狀的DVTDVT發(fā)生率僅有發(fā)生率僅有2%2%。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVTDVT的比例更高。的比例更高。DVTDVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞（最重要的并發(fā)癥

55、為肺栓塞（PEPE），腦卒），腦卒中后約中后約25%25%的急性期死亡是由的急性期死亡是由PEPE引起的。引起的。n 2.2.對于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視對于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVTDVT及及PEPE的預(yù)防；可早期做的預(yù)防；可早期做D-D-二聚體篩二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振顯影選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振顯影(,MRI)(,MRI)等檢查。等檢查。n 3.3.鼓勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長筒襪或者間斷應(yīng)用血栓泵；盡量避免下肢鼓勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長筒襪或者間斷應(yīng)用血栓泵；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)

56、肢體。靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。n 4.4.對于由發(fā)生對于由發(fā)生DVTDVT及及PEPE風(fēng)險(xiǎn)的或者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治風(fēng)險(xiǎn)的或者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療，物理治療（血栓泵療，物理治療（血栓泵/ /彈力襪）、康復(fù)治療（肢體主動彈力襪）、康復(fù)治療（肢體主動/ /被動活動）。被動活動）。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁，共73頁STK-6STK-6康復(fù)評價(jià)與實(shí)施時間康復(fù)評價(jià)與實(shí)施時間 1、康復(fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)?？祻?fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。2 2、腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約、腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%

57、60%可達(dá)到生活活動可達(dá)到生活活動自理，自理，20%20%需要一定幫助，需要一定幫助，15%15%需要全部幫助；且需要全部幫助；且30%30%在工作在工作年齡的患者，在病后年齡的患者，在病后1 1年可恢復(fù)工作。年可恢復(fù)工作。3 3、建議將急性卒中患者收住卒中單元以給予多學(xué)科協(xié)作的富康治、建議將急性卒中患者收住卒中單元以給予多學(xué)科協(xié)作的富康治療（療（ESO:IESO:I類證據(jù)，類證據(jù)，A A級建議）。級建議）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁，共73頁STK-7STK-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷n 1. 對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。n2. 缺血性卒中的患者出院時，如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)首選阿司匹林，有禁忌證者可改用氯吡格雷進(jìn)行二級預(yù)防?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁，共73頁STK-8院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機(jī) n 1.1.卒中健康教育在腦血管疾病整體治療中的重要性已被國際公卒中健康教育在腦血管疾病整體治療中的重要性已被國際公認(rèn)。認(rèn)。n2.2.吸煙是一個公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，大量前瞻性吸煙是一個公認(rèn)的缺血性