慢性便秘的診治指南

1、慢性便秘的診治指南中華醫(yī)學會消化病學分會于2003年9月在江西南昌召開了全國便秘專題討論會，并在此次會議上制定了我國的“慢性便秘的診治指南”，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容介紹如下一、診治指南提出的背景（一）概念和病因慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，不少藥物也可引起便秘。羅馬II標準中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關(guān)的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素；而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標準外，需具備盆底排便障礙的客觀依據(jù)。便秘型

2、IBS的便秘和腹痛或腹脹相關(guān)。和胃腸動力障礙相關(guān)的便秘有Ogilvie綜合征（巨結(jié)腸病)、先天性巨結(jié)腸、慢傳輸型便秘（M/N病變）、肛門括約肌失弛緩癥（Anismus）等。（二）制定診治指南的重要性隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達15%20%。而北京地區(qū)對1870歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等癥的發(fā)生中可能有重要作用；急性心肌梗死、

3、腦血管意外等癥的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛直腸病，如內(nèi)痔、肛裂等關(guān)系密切。同時濫用瀉劑造成諸多的不良反應，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。因此，預防和及時合理治療便秘，制定適合于我國的便秘診治流程十分必要。2002年我國慢性便秘論壇推出了診治流程(草案)后，中華醫(yī)學會消化病學分會繼續(xù)廣泛征求意見,在2003年9月便秘專題討論會(南昌)上對便秘的診治指南再次進行認真討論,初步達到共識。二、診治流程的思路和依據(jù)（一）診斷要點對慢性便秘的診斷應包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘

4、的因果關(guān)系，則對制定治療方案和預測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型, 如兩者兼?zhèn)鋭t為混合型。（二）診斷方法病史可提供重要的信息，如便秘特點(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。慢性便秘的種常見表現(xiàn)為：（1）便意少，便次也少；（2）排便艱難、費力；（3）

5、排便不暢；（4）便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，需仔細判別，可有助于指導治療。應注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應列為常規(guī)檢查。必要時進行有關(guān)生化檢查。結(jié)腸鏡或影像學檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因。確定便秘類型的簡易方法是胃腸傳輸試驗，建議服用不透X線標志物20個后48h拍攝腹片張(正常時多數(shù)標志物已經(jīng)抵達直腸或已經(jīng)排出)，必要時72h再攝腹片張，觀察標志物的分布對判斷有無慢傳輸型便秘很有幫助。肛門直腸測壓能檢查肛門

6、直腸功能有無障礙，如用力排便時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助于結(jié)腸無力的診斷。此外，排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索。應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。（三）治療慢性便

7、秘患者需接受綜合治療，恢復排便生理。重視一般治療，加強對排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強對結(jié)腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習慣，避免用力排便，同時應增加活動。治療時應注意清除遠端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞；需積極調(diào)整心態(tài)，這些對獲得有效治療均極為重要。在選用通便藥方面，應注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對慢傳輸型便秘，必要時可加用腸道促動力劑。應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)

8、合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內(nèi)痔合并便秘，可用復方角菜酸酯栓劑。對出口梗阻型便秘，用力排便時出現(xiàn)括約肌矛盾性收縮者，可采取生物反饋治療，使排便時腹肌、盆底肌群活動協(xié)調(diào)；而對便意閾值異常的患者，應重視對排便反射的重建和調(diào)整對便意感知的訓練。對重度便秘患者尚需重視心理治療的積極作用。外科手術(shù)應嚴格掌握適應證，對手術(shù)療效需作預測。三、診治分流對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因、便秘類型及嚴重程度，建議作分層、分級的三級診治分流（圖1）。 第一級診治分流：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解有關(guān)病史

9、，體檢，必要時作肛門直腸指檢，應作常規(guī)糞檢（包括潛血試驗），以決定采取經(jīng)驗性治療或進一步檢查。如患者有報警征象、懷疑有器質(zhì)性病變尤其是直、結(jié)腸腫瘤病者，同時對過度緊張焦慮以及40歲以上，需進一步檢查，包括生化、影像學和（或）結(jié)腸鏡檢查明確病因，并作相應處理。否則可選用經(jīng)驗治療，并根據(jù)便秘特點，進行為時24周的經(jīng)驗治療，強調(diào)一般和病因治療，并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時加大劑量或聯(lián)合用藥；如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸內(nèi)存積的糞便。 第二級診治分流: 主要的對象是經(jīng)過進一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的患者以及經(jīng)過經(jīng)驗治療無效的患者，可進行胃腸傳輸試驗和（或）肛門直腸測壓，確定便秘類型后進

10、一步治療，對有出口梗阻性便秘的患者，選用生物反饋治療以及加強心理認知治療。第三級診治分級：主要的對象是那些對第二級診治分流無效的患者。應對慢性便秘重新評估診治，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等，進行定性和定位診斷。這些患者多半是經(jīng)過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進一步安排特殊檢查，甚至需要多學科包括心理學科的會診，以便決定合理的治療方案。 臨床上，可以根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)過，選擇進入以上診治分流程序。例如，對重癥便秘，無需接受經(jīng)驗性治療，可在一開始就進入第二級或第三級診斷程序。而那些在第一級診治分流中，對