慢性腎功能衰竭證治經驗

1、慢性腎功能衰竭證治經驗慢性腎功能衰竭是多種慢性腎臟疾病的晚期，由于有功能腎單位的不斷損減，腎功能逐漸惡化所引起一系列的，以蛋白質代謝產物潴留為主及水、電解質和酸堿平衡失調的臨床綜合癥。一般病情是呈進行性加重，在逐漸發(fā)展階段有時病情可以相對穩(wěn)定，但每因遭受外邪（感染）、過度勞累、七情內傷、飲食失調等，可使病情加重。采取中醫(yī)藥治療，在消除癥狀、緩解病情、降低血中氮質、恢復腎功能方面都有良好的作用，對延長病人的生命和生命質量是有很大幫助的。一、 中醫(yī)病因病機分析慢性腎功能衰竭病因十分復雜，既有原發(fā)感染因素，又有因腎功能損壞引起的氮質血癥、水液及電解質代謝障礙、酸堿失衡等引起的全身各器官功能紊亂。從中

2、醫(yī)角度看，不外正虛與邪實。正虛有陰、陽、氣、血、臟、府之分；邪實有水、瘀、寒、熱、暑、濕、濁，臨床上重在分清多種病邪中，何者為主？何者屬次？準確地把握標本主次，是提高療效的關鍵。正虛雖有陽虛、陰虛之偏向，但脾腎氣陰兩虛是較為常見的證型。由于慢性腎臟疾病的病程較長，不論是氣（陽）虛或血（陰）虛，往往由于陽損及陰或陰損及陽，最后都轉成氣陰兩虛，把握住氣陰兩虛證的特點，有助于穩(wěn)定病情并向好的方面發(fā)展。就脾腎氣陰兩虛本身來看，脾氣虛損則濕阻于內，腎陰不足則內熱自生（陰虛生內熱），其本是氣陰兩虛，其標是濕熱為患。若氣陰兩虛，血失陰滋，又缺氣推之力必然運行遲滯，加之濕熱遏阻，血於必成，其病機就會更加復雜。

3、陰陽兩虛是氣陰兩虛的進一步發(fā)展，所以“氣陰兩虛”和“陰陽兩虛”基本可以代表慢性腎功能衰竭的正虛病機。諸種邪實的由來，一是“外來之風、寒、暑、濕、燥、火；一是內虛所生寒、熱、濕、瘀、濁以及內風等內邪。若兩邪相合，正氣（陰陽）更加不支而虛更甚，以至成為惡性循環(huán)，最終導致正不勝邪而陰陽離散，成為不治之癥。二、中醫(yī)辨證要點由于慢性腎炎綜合征和腎病綜合征最終都能發(fā)展成為慢性腎功能衰竭。因此，在癥狀的表現上既有腎炎綜合癥或腎病綜合癥的臨床表現，又有腎功能衰竭的臨床表現。病因與病理損傷同現，虛實相兼形成了腎功能衰竭的證型特征。在臨床上有不同程度的貧血，腎功能受損，濃縮功能減退，所以即是陰虛的病人，舌紅并不顯

4、著，多數病人舌質淡紅。一般來說，從舌辨陰陽之虛，但凡陰虛者舌雖不紅但無水滑之象，苔多干燥色間黃；陽虛者舌必淡而水滑，苔必純白。陰虛者，雖口渴多飲但夜尿頻多、小便清長，與一般陰虛的臨床表現不盡相同。氣陰兩虛的病人在辨證上也有其特點，除了有陰虛、氣虛癥狀之外，不少病人有手足心熱，但手指、足趾發(fā)涼，或身有畏寒而手足心發(fā)熱；大便先干后??；其舌淡而苔薄或無苔而干，有多汗現象；由于腎排鉀減少，血鉀升高而脈搏呈現緩脈甚至出現遲脈；水腫時，血溶量增加而見脈弦，通常以弦緩脈為主。另外，據治療效果來分析辨證也很重要，如前用溫補法治療效果不好者，就要考慮到是否有陰虛與濕熱；前用滋陰治法效果不好或病情加重者，就要考慮

5、到是否有陽虛內寒或脾胃虛損。在辨證時要加以充分注意。三、 中醫(yī)治療要點中醫(yī)治療慢性腎功能衰竭不外扶正與祛邪之大法。但是，要把扶正祛邪運用自如，并非簡單之事，因病情千變萬化，法無定法，重在權宜，靈活遣方用藥，必學驗具富者方能當之！這里只能就其要點分而述之。 （一）扶正扶正，是指增強抗感染免疫能力、抗損害修復能力、抑制炎癥反應、扶助和維持腎的功能活動，調節(jié)由腎功能衰竭所引起的整體生理功能活動低下或代謝失衡狀態(tài)的治療方法。然而，千萬別把扶正單純理解為以補為主，在大多數情況下是“調”“補”并重，只有調補，沒有呆補。內經：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。即是解決陰陽偏盛偏衰的總原則。慢性腎功能衰竭屬脾

6、腎氣（陽）虛者，宜益氣溫陽，方如補中益氣湯加仙茅、仙靈脾，或真武湯加參、芪、桂等；肝腎陰虛者，宜滋養(yǎng)肝腎，如歸芍地黃湯、杞菊地黃湯；兼肝陽上亢者，宜滋腎平肝，如建瓴湯、三甲復脈湯；氣陰兩虛者，宜益氣滋腎，偏氣虛用參芪地黃湯，偏陰虛者用大補元煎；陰陽兩虛者，宜陰陽雙補，可用桂附地黃湯、參芪桂附地黃湯、參芪地黃湯加仙茅、仙靈脾、兔絲籽等。慢性腎功能衰竭運用扶正治療時，關鍵在于用藥劑量之掌握和選擇藥物性能。既不能藥過病所，亦不能藥不達效。用藥非用量越重療效越好，藥味越多療效越好，若藥過病所藥即是邪，如同病邪復加，反為不利。腎功能衰竭是慢性疾病，其虛損屬長久積累，恢復其功能也非朝夕之間所能湊效，治療以

7、緩圖為要，切莫急功近利。單純的扶正治療臨床運用較少，大多數是扶正祛邪兼顧，唯有側重不同而已。在選準方藥后如無特殊情況，即守之勿變，動態(tài)觀察病情變化，適當調整。由繼發(fā)性腎小球疾病發(fā)展成為腎功能衰竭者，原發(fā)病既是本又是標，要尤先治療才能保護腎單位，免除腎功能進一步損壞。原發(fā)性腎病所引起的腎功能衰竭者，要視其病因分別治之。如果貧血過重、血壓過高、重癥感染、嘔吐、腹瀉等標癥緊急時必先治標。臨床上必須審時度勢，正確決策，是七分治標，三分治本；還是七分治本，三分治標抑或標本同治，亦當斟酌細分，要具體情況具體分析。要達到運用得當，需要醫(yī)生長期臨床累積，依賴扎實基本功，絕非撿到幾個方、幾味藥就能達成目標。（二

8、）祛邪所謂“祛邪”有廣義與狹義之分，狹義的祛邪，是指消除感染因素；廣義祛邪，是指消除或促排、減輕人體由于器官功能下降所致代謝產物潴留以及異常分泌物，減少某些環(huán)境因素的影響，也屬于祛邪的范疇。祛邪之目的，是為了使人體正常生理功能（正氣）免受進一步傷害，以利于疾病恢復和穩(wěn)定。祛邪分為：祛水、活血、降濁、宣肺、清暑等。 祛水法祛水是治療腎衰的最基本治法。腎衰竭時均有不同程度水腫出現，所以祛水是必不可少的治療方法。祛水法有利尿祛水法；通大便祛水法、發(fā)汗祛水等多種途徑，臨床以前兩種方法最為常用。發(fā)汗利水法很少單獨應用，常以配合其他方法，視其具體情況決定。 利尿祛水法 利尿法是最常用的一種治法，一般以五苓

9、散為代表方。如有肺熱時，可配桑白皮、蘆根；有表寒癥時配伍麻黃、桂枝；寒像不明顯者，配伍赤小豆、連殼、葶藶等；有尿路感染時配伍車前子、宣木通、滑石、燈草、赤茯苓等；有高血壓時配伍益母草；貧血重者用豬苓湯加黨參、黃芪。血瘀明顯者伍丹參、澤蘭。 通便祛水法 通便法是利尿法已無法達到利尿消腫和清除血中尿素氮目的時，通過使大便變稀、排出次數增多、體內潴留之水及尿素氮部分從大腸排出的治法。通便法分為內服藥通便法與灌腸通便法兩種給藥途徑。內服通便法適用于無腹瀉或有便秘的腎功能衰竭患者。內服通便法以緩瀉為原則，用藥不可駿猛，因為腎功能衰竭時尿素氮剌激腸胃而有嘔惡、食欲不振表現（便溏者無需使用），如若用藥駿猛則

10、讓胃腸雪上加霜，飲食不下，藥不能進，營養(yǎng)缺乏，使正氣更虛，則病情易于惡化。溫脾湯為臨床代表方劑，使用時把握好用藥劑量保持日便二次為最佳。臨床應用自組方“術黃散”即：生白術60克、大黃10克，二藥粉為細末沖服。劑量以每日二至三次稀便為佳。其藥理作用可能是白術所含揮發(fā)油有潤腸之功，小劑量時揮發(fā)油不至于達到潤腸作用，大劑量（60克以上）方顯潤腸作用，而且生用其揮發(fā)油無損，炒用揮發(fā)油破壞則無潤腸之功。同時，白術具有持久利尿作用，又是健脾補氣之藥于胃腸有益。白術單用有抑制胃腸運動作用，大黃有增強腸蠕動，二者配伍相輔相成。白術伍大黃時瀉下作用增加而不傷正氣,可謂扶正與祛邪兼?zhèn)?；另外，可用青麟丸進行緩瀉，用

11、時亦根據患者年齡、體重、胃腸強弱情況把藥量調控在每天稀便二次為佳。灌腸通便法是將藥自肛門灌入結腸部位而不經過胃與小腸。這就可以避免胃與小腸部位的刺激性而達到通便排水與尿素氮之目的。灌腸藥常用大黃、芒硝、牡蠣等藥。其藥理作用可能是利用大黃之增加胃腸蠕動之效和芒硝之高滲作用使大腸排空加快，體內潴留之水與尿素氮部分隨之排出，以緩解病情。通便法在運用時，總則是把握好每日二次稀便為宜，如服藥或灌腸后大便超過三次，即可減少服藥次數；若達不到每日二次，即可增加服藥或灌腸次數。 活血法腎功能衰竭病人血瘀現象極其普遍，因血、水同源，水腫時血必同時瘀滯而不暢，所以在利水的同時宜配伍活血，可增強利水效果。選擇活血藥

12、首選丹參、當歸、澤蘭、益母草、桃仁、紅花、赤芍、川芎等。有貧血、感染、高血壓時選丹參、赤芍、當歸；水腫甚者選澤蘭、益母草（注：益母草所含馬斗苓酸對腎有損害，大劑量不可久服）；便秘者選當歸、桃仁；關節(jié)痛者選川芎、牛夕；尿毒癥嘔惡明顯者不宜用當歸、川芎、紅花，因其氣味太重可使嘔惡加重?；钛幱糜谀I衰的機理可能是擴張腎動脈而改善腎血流灌注、降血壓和抗感染作用有關。活血法對于各型腎病均有作用，已經成為中醫(yī)治療腎病各型、各期的常用輔助方法。 降濁止吐法慢性腎功能衰竭常出現口中尿味、惡心嘔吐、食欲不振，使病人不能進食、進藥而病情惡化，成為可持續(xù)治療之障礙。所以，臨床治療必須有效控制，才能“力挽狂瀾”，使病

13、情逆轉。如見舌苔白膩者，可用小半夏加茯苓湯；如舌苔黃膩者，可用蘇葉黃連湯；如舌質淡白有齒印苔薄或苔剝脫者，可用香砂六君子湯；如有嘔吐口渴飲水不止者，可用五苓散治療；如發(fā)病在暑期，可用三物香薷飲或五物香薷飲加半夏治療。服藥均以少量頻服，直至嘔惡減輕，方可正常服藥。在使用降濁止嘔的同時，可與灌腸通便配合治療更好。 解表宣肺法慢性腎小球腎炎反復發(fā)作，是慢性腎功能衰竭病人病情加重的主因。而呼吸道感染是一個常見的病因。中醫(yī)認為，外邪襲擊肺衛(wèi)，使肺失肅降，不能通調水道，下輸膀胱而表現為尿量減少、水腫加重、血壓升高、尿毒癥隨之益甚。這時標即是本，必須盡快解表宣肺以急治。在慢性腎小球腎炎引起的慢性腎功能衰竭，

14、如果呼吸道感染復發(fā)者必須及時、徹底治療，以防腎衰加重。必要時可配合西藥抗菌藥治療。風寒束肺：若見畏寒明顯，喉癢咳嗽，舌淡苔白，脈細緩者，可用參蘇飲重用茯苓（茯苓1530克、人參6克、蘇葉10克、陳皮10克、枳殼10克、前胡12克、半夏10克、葛根6克、木香3克、炙甘草5克）治療；若有惡寒，輕咳，骨節(jié)疼痛者，可用人參敗毒散加減（茯苓15克、人參5克、甘草5克、枳殼5克、桔梗10克、柴胡12克、前胡12克、二活各5克、炒川芎10克、薄荷5克、生姜5克）。風熱犯肺：若有惡寒發(fā)熱，咯痰黃稠，口渴者，可用桑菊飲治療；咽喉紅腫者，首選銀蒲玄麥甘桔湯或銀翹散；若見咳嗽氣喘、發(fā)熱、汗出、咳聲重濁、咳痰不爽者，

15、可用麻杏石甘湯加減治之；若咳嗽氣喘，咯痰粘稠色黃量多者，宜清熱化痰宣肺，用加味杏仁滑石湯（杏仁10克、滑石20克、黃芩10、橘紅6克、黃連3克、郁金10克、云苓12克厚樸10克、半夏10克、通草10克、瓜蔞皮12克），若見呼吸氣粗、喉中痰鳴、神識不清者，宜清開滌痰，上方加菖蒲10克、地龍6克，水牛角6克；若見咳嗽神識如蒙，舌滑脈緩者為上焦未清里虛內陷，宜選人參瀉心湯（人參6克、干姜6克、黃連5克、黃芩5克、枳實3克、生白芍6克）。 清熱除濕法 清熱除濕法是治療濕熱在中下二焦的常用治法。在慢性腎盂腎炎全程中始終存在，是影響腎炎痊愈的基本病因，即使發(fā)展到腎功能衰竭階段也常遇到，一旦有濕熱表現就要及

16、時、徹底治療以免腎功能進一步惡化。中焦?jié)駸?表現為：惡心嘔吐、痞滿，口中氮味明顯，口干不欲飲水，食欲不振，心煩、嘈雜、眠少，舌淡苔黃膩而厚。治宜清化降濁和中，方藥首選黃連溫膽湯；若見心下痞、嘔惡下利者，為脾失健運，升降失常。治以辛開苦降、清熱燥濕和中，宜選半夏瀉心湯(半夏15克、黃連6克、黃芩10克、干姜10克、人參10克、炙甘草5克、大棗10克)；若治療后舌苔變白膩，仍嘔惡、痞滿，不欲飲食者，為濕阻中焦。宜選平陳湯（蒼術10克、陳皮10克、厚樸10克、半夏15克、茯苓15克、甘草5克）治之。若時令在夏，可適當配伍藿香、佩蘭、香薷等。濕熱下注表現為尿急、尿頻、尿痛、尿不盡、尿赤，尿道灼熱，舌淡苔黃或白而干燥。治以清利為主，熱重病急者，可選八正散（木通5克、車前子20克（布包）、萹蓄10克、大黃5克