抗心力衰竭藥

1、第二十六章抗心力衰竭藥考什么？抗心力衰竭藥1.強(qiáng)心苷類藥物地高辛的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治、給藥方法及藥物相互作用2.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普利、氯沙坦抗心力衰竭的藥理作用及臨床應(yīng)用3.其他類（1）卡維地洛抗心力衰竭的藥理作用及臨床應(yīng)用（2）噻嗪類藥物抗心力衰竭的藥理特點(diǎn)及主要機(jī)制、臨床應(yīng)用（3）多巴酚丁胺抗心力衰竭的藥理作用特點(diǎn)與臨床應(yīng)用（4）米力農(nóng)藥理作用特點(diǎn)心力衰竭亦稱慢性心功能不全（CHF），是指在靜脈回流正常的情況下，心肌收縮無(wú)力導(dǎo)致心排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織需要的一種病理綜合征。第一節(jié)強(qiáng)心苷類

2、藥物地高辛【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】口服吸收率約75%，血漿蛋白結(jié)合率25%，肝腸循環(huán)率7%。血漿半衰期3336小時(shí)，主要經(jīng)腎臟排泄?！舅幚碜饔谩繌?qiáng)心、減慢心率、抑制房室傳導(dǎo)（一正兩負(fù)）。1.加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）（1）正常心臟：只增加收縮力，不增加心排出量。原因加強(qiáng)收縮力的同時(shí)，使外周小A收縮，心臟后負(fù)荷加大。（2）衰竭心臟：顯著增加排出量，原因加強(qiáng)收縮力，心排出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，外周小A擴(kuò)張，其后負(fù)荷降低。（3）降低衰竭心臟耗氧量奠定其治療心衰的基礎(chǔ)！2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）。機(jī)制：增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性和抑制交感神經(jīng)活性的作用。3.對(duì)心肌電生理特性的影響難點(diǎn)！關(guān)鍵：地高辛的作用機(jī)制

3、（1）傳導(dǎo)性：小劑量時(shí)，由于增強(qiáng)迷走神經(jīng)的作用，使Ca2+內(nèi)流減少，房室結(jié)-慢反應(yīng)細(xì)胞-除極減慢，房室傳導(dǎo)速度減慢；較大劑量時(shí)，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)失K+，最大舒張電位減小，而減慢房室傳導(dǎo)。治療房顫房撲的基礎(chǔ)。也可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的副反應(yīng)。（2）自律性：治療量：對(duì)竇房結(jié)及心房傳導(dǎo)組織的自律性幾無(wú)直接作用，而間接地通過(guò)加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，使自律性降低；中毒量：抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜Na+，K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)低K+，自律性增高，易致室性早搏。（3）有效不應(yīng)期：強(qiáng)心苷由于加速K+外流，使心房肌復(fù)極化加速，因而有效不應(yīng)期縮短；對(duì)心室肌及浦肯野纖維，由于抑制Na+，K+-AT

4、P酶，使最大舒張電位減小，有效不應(yīng)期縮短；房室結(jié)主要受迷走神經(jīng)興奮的影響，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)。簡(jiǎn)單記憶一句話：對(duì)慢反應(yīng)細(xì)胞都是抑制；對(duì)快反應(yīng)細(xì)胞都是促進(jìn)！【作用機(jī)制】地高辛能與心肌細(xì)胞膜上的Na+，K+-ATP酶結(jié)合，抑制Na+，K+-ATP酶的活性，使Na+、K+轉(zhuǎn)運(yùn)受到抑制。結(jié)果細(xì)胞內(nèi)Na+逐漸增加，K+逐漸減少。細(xì)胞膜上Na+-Ca+交換系統(tǒng)將Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使Na+外流增加，而Ca2+的內(nèi)流增加，因而使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收縮蛋白，收縮力增加?！九R床應(yīng)用】1.慢性心功能不全 （1）療效最好：伴有心房撲動(dòng)、顫動(dòng)的心功能不全。（2）療效很差或無(wú)效：縮窄性心包炎、重度

5、二尖瓣狹窄等引起的心衰。（3）（略）對(duì)心臟瓣膜病、先天性心臟病及心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重（如高血壓）引起的心功能不全療效良好。對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血及維生素B1缺乏引起的心衰療效較差，主要由于心肌收縮所需能量的產(chǎn)生或貯存發(fā)生障礙。對(duì)肺心病、活動(dòng)性心肌炎以及嚴(yán)重心肌損害引起的心功能不全，療效也較差。2.某些心律失常 （1）心房纖顫：不是糾正房顫，而是阻止房顫向心室傳導(dǎo)！地高辛減慢房室傳導(dǎo)，阻止過(guò)多的沖動(dòng)由心房傳到心室；使心室頻率減慢，改善心室泵血功能，但對(duì)多數(shù)病人并不能消除房顫，其用藥目的是地高辛可減慢房室傳導(dǎo)，阻止過(guò)多的沖動(dòng)由心房傳到心室；使心室頻率減慢。（2）心房撲動(dòng)：先轉(zhuǎn)成房顫，然后就好辦了！地高辛能使撲動(dòng)

6、轉(zhuǎn)變?yōu)轭潉?dòng)，而顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)為弱，易被地高辛抑制房室傳導(dǎo)作用阻滯，故可使心室頻率減慢。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速因地高辛能抑制房室傳導(dǎo)。注意！室性心動(dòng)過(guò)速禁用為什么？因?yàn)榈馗咝習(xí)?dǎo)致室早。【不良反應(yīng)及防治】地高辛等強(qiáng)心苷類的安全范圍小，一般治療劑量接近中毒劑量的60%，且病人個(gè)體差異大，毒性反應(yīng)與心衰原有癥狀又不易區(qū)別，因此應(yīng)用不當(dāng)，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。為保證用藥安全，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，做到劑量個(gè)體化。地高辛血濃度超過(guò)3ngml，洋地黃毒苷超過(guò)45ngml，可確認(rèn)為中毒。中毒反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟三方面的毒性，其中心臟毒性是最嚴(yán)重的反應(yīng)。1.毒性反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)：是中毒

7、的早期癥狀。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：有頭痛、眩暈、乏力、視覺(jué)模糊、神經(jīng)痛、譫妄等癥狀。色視（黃視和綠視）為嚴(yán)重中毒的信號(hào)。（3）心臟毒性：是最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)，出現(xiàn)各種類型的心律失常。如室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)；房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。2.中毒的防治用藥過(guò)程中密切注意病人的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)中毒癥狀：立即停藥。（1）竇性心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯：阿托品治療（能不能用異丙腎？）（2）快速型心律失常：苯妥英鈉和利多卡因非常有效。用氯化鉀治療常有效。（3）中毒解救考來(lái)烯胺：能與地高辛結(jié)合，阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒。地高辛抗體Fab片段：靜脈注射，可迅速與地高辛結(jié)合，解

8、除地高辛對(duì)Na+，K+ -ATP酶的抑制?！居梅ā?.每日維持量療法 每日0.25mg，67日達(dá)到穩(wěn)定血濃度。2.傳統(tǒng)給藥法：先給全效量達(dá)到療效后，再給維持量法。第二節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及AT受體阻斷藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥本類藥物有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、雷米普利及福辛普利等。1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性 主要阻止血液循環(huán)及局部組織（心臟、血管等）中Ang （血管緊張素）轉(zhuǎn)化為Ang （血管緊張素），因而對(duì)抗Ang 收縮血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。 抑制緩激肽降解，提高其血濃度。緩激肽具有擴(kuò)血管、降低心臟負(fù)荷作用。2.抑制心肌及血管重構(gòu)Ang 是促進(jìn)心

9、肌細(xì)胞增生的主要因素，ACEI減少Ang 的形成，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心臟的舒張功能，還能降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積，降低腎血管阻力，增加腎血流量。4.抑制交感神經(jīng)活性作用?！九R床應(yīng)用】常與利尿藥、地高辛合用，是治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。二、AT1受體阻斷藥氯沙坦直接阻斷Ang 與AT1（血管緊張素受體）的結(jié)合，對(duì)抗Ang 縮血管及促生長(zhǎng)作用，能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)?？剐牧λソ咦饔门cACEI相似，但不增加緩激肽水平，顯著減輕咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用，病人耐受良好。第三節(jié)其他類藥物1.卡維地洛【藥理作用】為、受體阻

10、斷藥。已被推薦為治療慢性心功能不全的常規(guī)用藥。（1）阻斷交感神經(jīng)張力升高及兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，從而保護(hù)心??；（2）減慢心率，延長(zhǎng)左心室充盈時(shí)間，增加心肌血流灌注，降低心肌的耗氧量；（3）抗心律失常作用可減少心力衰竭時(shí)心律失常的發(fā)生；（4）逆轉(zhuǎn)和減慢心力衰竭患者的心肌肥厚、心肌重構(gòu)及心臟纖維化?！九R床應(yīng)用】可用于心功能比較穩(wěn)定的級(jí)的心力衰竭患者，基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者尤為適宜。常規(guī)治療心力衰竭方法無(wú)效時(shí)亦可試用。2.噻嗪類利尿藥【藥理作用及作用機(jī)制】噻嗪類利尿藥促進(jìn)Na+、水的排泄，減少血管壁細(xì)胞內(nèi)Ca2+的含量，使血管壁的張力下降，外周阻力降低；利尿藥減少血容量，降低心臟前、后負(fù)荷，消

11、除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。【臨床應(yīng)用】對(duì)輕度心力衰竭，單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥效果良好；對(duì)中度心力衰竭，可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。3.多巴酚丁胺短期改善癥狀，不宜常規(guī)治療。激動(dòng)心臟1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，改善心、腎功能，短期內(nèi)應(yīng)用可改善癥狀。但不降低心力衰竭患者的死亡率，并且使心率加快，心肌耗氧量增加，易誘發(fā)心律失常，不宜用作常規(guī)治療。4.米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，主要通過(guò)抑制磷酸二酯酶（PDE-）的活性，升高細(xì)胞內(nèi)cAMP（環(huán)磷酸腺苷）水平，從而產(chǎn)生心收縮力加強(qiáng)和擴(kuò)張血管作用。治療急性心衰。練習(xí)題A型題1.地高辛對(duì)心臟的作用不包括A.加強(qiáng)心肌收縮力B.減慢心率C.減慢傳導(dǎo)D.抑制左心室肥厚E.降低自律性答疑編號(hào)111260101正確答案D答案解析D是ACEI類、AT1受體阻斷藥、卡維地洛的作用。2.地高辛加強(qiáng)心肌收縮力的主要機(jī)制是A.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶B.上調(diào)受體C.排Na+利尿，減少血容量D.抑制Na+，K+-ATP酶E.抑制磷酸二酯酶答疑編號(hào)111260102正確答案D 3.能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心衰患者的心肌重構(gòu)的藥物是A.地高辛B.多巴酚丁胺C.依那普利D.氫氯噻嗪E.米力農(nóng)答疑編號(hào)111260103正確答案C答案解析具有抑制心室重構(gòu)作用的有三種藥：A