年審報(bào)告自查申報(bào)表范本

1、獲得食品生產(chǎn)許可證企業(yè)年度報(bào)告自查申報(bào)表 申證單元及產(chǎn)品名稱： 飲料碳酸飲料（汽水）類、蛋白飲料類 食品生產(chǎn)許可證編號(hào): QS4504 0601 6652 企業(yè)名稱： 岑溪市可樂(lè)飲料廠（蓋章） 企業(yè)代碼： L-1 詳細(xì)地址： 岑溪市上奇開發(fā)區(qū)田羅塘 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 何小銳 聯(lián)系電話及傳真： 0774- 填報(bào)日期： 2010 年 10 月 20 日填表注意事項(xiàng)： 1、內(nèi)容填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。申報(bào)表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改； 2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤(rùn)均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效）。國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督

2、檢驗(yàn)檢疫總局印制 企業(yè)基本情況年變化一覽表獲證時(shí)企業(yè)名稱岑溪市可樂(lè)飲料廠現(xiàn)企業(yè)名稱岑溪市可樂(lè)飲料廠獲證時(shí)企業(yè)生產(chǎn)場(chǎng)地地址岑溪市上奇開發(fā)區(qū)現(xiàn)企業(yè)地址岑溪市上奇開發(fā)區(qū)獲證時(shí)法人代表何小銳現(xiàn)法人代表/經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人經(jīng)營(yíng)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)/獲證時(shí)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)4651現(xiàn)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)代碼L-1現(xiàn)企業(yè)代碼/獲證時(shí)衛(wèi)生許可證編號(hào)現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號(hào)/獲證時(shí)企業(yè)總?cè)藬?shù)變化值20現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)/獲證時(shí)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)10現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時(shí)占地面積 25000 米2現(xiàn)占地面積/ 米2獲證時(shí)建筑面積 2500 米2現(xiàn)建筑面積/ 米2獲證時(shí)固定資產(chǎn)25萬(wàn)元現(xiàn)固定資產(chǎn)/ 萬(wàn)元獲證時(shí)流動(dòng)資金50 萬(wàn)元現(xiàn)流動(dòng)資金 萬(wàn)元*年總產(chǎn)值

3、 200 萬(wàn)元*年銷售額 萬(wàn)元*年繳稅金額 3 萬(wàn)元*年 利 潤(rùn) 8萬(wàn)元注：1、除打“*”項(xiàng)外，其他各項(xiàng)內(nèi)容若沒(méi)有變化，只需填寫左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。食品生產(chǎn)加工企業(yè)不合格項(xiàng)改進(jìn)表序號(hào)不合格項(xiàng)內(nèi)容性質(zhì)不合格項(xiàng)改進(jìn)情況不合格項(xiàng)改進(jìn)驗(yàn)證情況及相關(guān)證明材料本年度主要原材料、食品添加劑、包裝材料使用情況一覽表序號(hào)名 稱型號(hào)規(guī)格年需要量（單位）標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別驗(yàn)貨方式1黃豆1*25KG2000KGGB-1352-86本地采購(gòu)/中國(guó)目檢2甜蜜素1*25KG2000KGGB12488-1395互惠（江

4、門）食用添加劑有限公司/中國(guó)索證3糖精鈉1*25KG2000KGGB4578-84開封興化精細(xì)化工廠/中國(guó)索證4苯鉀酸鈉1*25KG75KGGB1902-2005武漢有機(jī)實(shí)業(yè)股份有限公司/中國(guó)索證5焦糖色素1*20KG60KGGB8817-2001重慶天府可樂(lè)渝龍食品飲料有限公司/中國(guó)索證6檸檬酸1*25KG100KGGB1987-2007山東日照魯信金禾生化有限公司/中國(guó)索證7可樂(lè)香精1*20KG60KGGB71505深圳唐正處物科技有限公司/中國(guó)索證8乳化煉奶香精1*20KG60KGGB71505深圳唐正生物科技有限公司/中國(guó)索證9塑料瓶250瓶/箱1000箱GB/5009.60中山佳宏塑

5、料包裝有限公司/中國(guó)索證 注：驗(yàn)貨方式是指自行檢驗(yàn)(全檢、抽檢)、委托檢驗(yàn)（全檢、抽檢）、查驗(yàn)合格證明或是上述內(nèi)容的組合等。獲證產(chǎn)品接受各級(jí)各部門各種形式的監(jiān)督檢查情況及委托檢驗(yàn)、自檢中不合格情況一覽表序號(hào)檢查單位檢查日期產(chǎn)品名稱批號(hào)檢驗(yàn)類別是否合格不合格原因說(shuō)明12*注：檢驗(yàn)類別應(yīng)填寫檢查單位的抽查性質(zhì)或者企業(yè)的委托檢驗(yàn)、自行檢驗(yàn)。獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表企業(yè)名稱(蓋章)： 填表日期： 年 月 日自查項(xiàng)目條款號(hào)自 查 項(xiàng) 目自查記錄自查情況說(shuō)明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無(wú)連續(xù)一年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。 是否 停產(chǎn)一年以上 轉(zhuǎn)產(chǎn)2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證時(shí)的條件，有無(wú)不

6、符合（或嚴(yán)重不合格）的情況。 是 符合 基本符合否 不符合 嚴(yán)重不合格3企業(yè)質(zhì)量體系運(yùn)行是否正常、有效，有無(wú)較嚴(yán)重的管理滑坡、改變生產(chǎn)條件、降低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象。是否 出現(xiàn)問(wèn)題4企業(yè)有是否更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。是 已辦理 未辦理否 5企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)或者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是 已遷址（或增設(shè)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)） 生產(chǎn)條件已發(fā)生變化 已辦理 未辦理否6是否有委托加工情況；是否辦理備案手續(xù)。是 已辦理 未辦理否7是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)。是 已辦理 未辦理否 獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表（續(xù)）自查項(xiàng)目條款號(hào)自 查 項(xiàng) 目自查記錄自查情況說(shuō)

7、明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況8乳制品企業(yè)是否使用復(fù)原乳，是否按規(guī)定辦理備案。是 已辦理 未辦理否9獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是 已辦理 未辦理否10獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)（提供獲證產(chǎn)品在用標(biāo)識(shí)一份）。是否 未標(biāo)明11獲證產(chǎn)品在各級(jí)各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況。是 產(chǎn)品 生產(chǎn)條件否 12是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理情況。是 已處理 未處理否13企業(yè)是否有無(wú)涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為。是涂改轉(zhuǎn)讓 生產(chǎn)假冒偽劣否 14產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的是否符合。是 否 未逐批檢

8、驗(yàn) 檢驗(yàn)數(shù)據(jù) 獲證企業(yè)年度報(bào)告審查結(jié)論表企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則（試行）和獲證企業(yè)年度報(bào)告的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于 2010 年10月17 日至 2010年10月20 日進(jìn)行了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi) 有 無(wú) 不符合項(xiàng)。經(jīng)綜合評(píng)價(jià)，企業(yè)年度報(bào)告結(jié)論是： 符合相關(guān)條件 。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見情況屬實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章) 年 月 日質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審查意見生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更 是 否 變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件 是 否 整改后 符合 不符合自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況和送檢情況符合 不符合委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢驗(yàn)情況符合 不符合違規(guī)問(wèn)題： 無(wú) 有 審查整改情況： 符合 不符合書面材料審核意見： 符合 不符