慢性病防治知識調(diào)查問卷

1、社區(qū)慢性病患者健康知識知曉率調(diào)查問卷您好！歡迎您參與我們的調(diào)查！ 為配合我市慢病防治工作的開展，我們組織開展了本次調(diào)查活動。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)本人的知曉情況如實回答，謝謝。 以下均為單選題，請在您認為正確的選項上打“”1.您的性別： 年齡： 2.您認為血壓值大于多少可判斷為是高血壓？A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血壓的波動會受哪些因素影響嗎？ A 運動 B 肥胖 C 氣候 D 情緒變化 E 吸煙、酗酒 F 以上都有影響4.您認為高血壓是終身疾病嗎？ A 是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良好水平 B不是，

2、能治愈 C不知道5.您認為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)？ A 超重或肥胖 B 遺傳 C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎？ A 不知道 B多飲、多食、多尿、體重減輕 C 頭暈、眼花、耳鳴7. 您知道判斷糖尿病的依據(jù)有哪些？ A “三多一少”癥狀并且任意血糖11.1mmol/l B空腹血糖7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖11.1mmol/l D以上三項都可以8. 您知道糖尿病可導(dǎo)致哪些危害？ A心腦血管并發(fā)癥 B 尿毒癥 C 下肢壞疽 D 雙目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎？ A 10克 B 8

3、克 C 6克 D 4克 F 不知道10.您認為一個高血壓患者血壓控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥？ A 是，必須堅持用藥 B 否，血壓控制不好時再吃藥 C 不知道11.您認為一個糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定時，是否有必要繼續(xù)服藥？ A 是，必須堅持用藥 B 否，血糖控制不好時再吃藥 C 不知道 調(diào)查地點： 調(diào)查日期： 社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率調(diào)查問卷您好！歡迎您參與我們的調(diào)查！ 為配合我市慢病防治工作的開展，我們組織開展了本次調(diào)查活動。本問卷采用匿名方式，請您根據(jù)本人的知曉情況如實回答，謝謝。以下均為單選題，請在您認為正確的選項上打“”1.您的性別： 年齡： 2. 您認為血壓值大于多少可判斷為是高

4、血壓？A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 3. 您知道糖尿病的典型癥狀是什么嗎？ A 不知道 B多飲、多食、多尿、體重減輕 C 頭暈、眼花、耳鳴4.您知道健康人群推薦每日食鹽攝入量是多少嗎？ A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道5.您知道糖尿病有幾種類型？ A 不知道 B 只有一種類型 C 型、型和妊娠型糖尿病6. 您知道哪些人群易患糖尿病嗎？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45歲以上常年不參加體力活動者 C 高血壓患者、有高血脂癥者 D 以上都是7. 您知道防治糖尿病的措施有哪些嗎？ A控制飲食、增加

5、運動治療 B 堅持血糖監(jiān)測 C 規(guī)范的藥物治療 D 以上都是8.您知道預(yù)防高血壓有哪些方式嗎？ A 低鹽飲食 B 加強鍛煉、控制體重 C戒煙限酒、保持心理平衡 D 以上都是9.您認為下列哪些因素與高血壓發(fā)生有關(guān)？ A 超重或肥胖 B 遺傳 C吸煙酗酒、食鹽攝入量過多 D 以上都是10.您認為下列哪種飲食習(xí)慣不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制飲食量，每頓八分飽 B飲食多樣化，多吃五谷雜糧 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高熱量的食品11.您認為高血壓是終身疾病嗎？ A 是，不能治愈，但多數(shù)能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道 調(diào)查地點： 調(diào)查日期： 遵化地區(qū)（糖尿?。┱{(diào)查問卷【

6、指導(dǎo)語】親愛的居民，我們是_慢性病防控工作人員，為了更好地了解您的健康狀況。讓您更好的健康生活，希望您配合我們完成以下問卷，謝謝您的參與！請您在認為正確的答案上畫“”或在“_”填寫實際內(nèi)容。（注意：其中為著名多選的題目均為單選）一、 基本情況1.性別：男 女 2.您的年齡：_周歲3.婚姻狀況：未婚 已婚 喪偶 離異 其他4.文化程度：小學(xué)及以下 初中 高中/職高/中專 大專/本科 碩士及以上105.您現(xiàn)在的職業(yè)：機關(guān)、事業(yè)單位工作人員 工礦企業(yè)職員 商業(yè)和服務(wù)人員 農(nóng)民 軍人 學(xué)生 物業(yè)或待業(yè)人員 離退休人員 其他6.您的身高：_厘米7.您的體重：_公斤8.您的腰圍：_厘米9.您家庭中可否有糖

7、尿病病人： 本人（ ） 老伴（ ） 兒女（ ）10.日常生活中您或您的家人能否定期定時監(jiān)測血糖：是（ ）不是（ ）二、健康知曉201.您之前是否患有以下疾??？（1）高血壓 是，收縮壓_mmHg,舒張壓_mmHg 否 不知道（2）糖尿病 是，空腹血糖值為_ mmol/L,服糖后2小時血糖值為_ mmol/L否 不知道（3）冠心病 是 否 不知道（4）腦卒中 是 否 不知道（5）腫瘤 是 否 不知道（6）高脂血癥 是 否 不知道202.您認為下列情況哪些病是慢性病的危險因素？（此題可多選）缺乏運動 高脂、高膽固醇飲食 高鹽飲食 肥胖 吸煙 酗酒 家族史 不知道203.您認為健康的生活方式有哪些？（

8、此題可多選）平衡膳食 規(guī)律的身體活動（步行、騎自行車既鍛煉等） 不吸煙 不（適量飲酒）心理平衡 不知道204您認為缺乏運動有那些影響？（此題可多選）超重 肥胖 肌肉松弛無力、關(guān)節(jié)僵硬 心肺功能差 免疫功能減退 不知道205. 以下關(guān)于心理健康的說法，您認為哪些是對的？（可多選）每個人一生的各個階段中都會遇到心理健康問題心理健康與人際關(guān)系有很大關(guān)系心理健康與生理健康相互聯(lián)系、相互作用心理問題主要靠自我調(diào)節(jié)，沒有必要看心理醫(yī)生。不知道 206 高鹽飲食會對健康造成影響嗎？易引起高血壓、糖尿病、心臟病等 不會造成影響 不知道207吸煙或被動吸煙會對健康帶來哪些損害？ 會引起肺部、心血管、腸胃道的疾病

9、和多種腫瘤 會加重糖尿病 容易引起老年性癡呆等常見癥 以上都有可能208 以下哪項不是預(yù)防糖尿病的措施？積極參加體育鍛煉和體力活動 肥胖和有家族史的人要定期檢查血糖減肥者要節(jié)制飲食，減肥，控制體重 多食含糖食物209下列哪項措施不能有效的預(yù)防冠心病/控制血壓、血脂 多吃動物脂肪和高膽固醇食物 戒煙限酒 適量的活動210. 預(yù)防高血壓的主要措施有/生活有規(guī)律，堅持體育鍛煉，保證充實睡眠 不吸煙，少飲酒，合理飲食食鹽宜低鹽，低脂，清淡，多吃新鮮蔬菜瓜果 以上都是211. 預(yù)防慢性病有哪些措施/均衡的營養(yǎng)膳食 戒煙限酒 堅持運動，控制體重 平衡心態(tài) 以上都是三、健康行為01. 您通常多長時間進行一次

10、體檢/6個月 6個月 1年 2年以上 從未做過302. 您通常多久測量一次血壓/6個月 6個月 1年 2年以上 從未做過03. 您最近半年來平均每周吃早餐的情況/5天級以上 34天 12天 基本不吃04. 您平均每天吃多少新鮮蔬菜（生重）?(請根據(jù)日常飲食估算)不足400克 400500克 500克以上 很少吃或不吃05. 您平均每天吃多少水果?(請根據(jù)日常飲食估算)不足100克 100200克 200克以上 基本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（請根據(jù)日常飲食估算）不足200克 200300 300克以上 基本不吃07.您平均每周吃豆類或豆制品的情況是？基本不吃 每周2次以下 每周3次

11、以上 每天都吃08.您平均每天吃多少動物性食物（包括蛋類、海產(chǎn)品、畜禽類）？（根據(jù)日常飲食估計）不足125克 125225克 225克以上 基本不吃09.過去一年中，您家通常在一起就餐的人數(shù)_人？通常每個月吃_兩鹽，每個月吃_斤植物油？每個月吃_斤動物油？每個月吃_斤醬油？10.您平時一般進行那些身體活動？（可多選）步行 跑步 打拳 游泳 騎自行車 球類運動 跳舞 家務(wù) 基本不鍛煉11.您平均一周從事這些身體活動幾次/五次以上 35次 12次 基本不鍛煉12.您平均每天運動大約多長時間？基本為0 少于30分鐘 30分鐘到1小時 一小時以上13.您每天靜坐（如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打

12、麻將下棋等）時間有多長/3小時 3小時- 5小時- 8小時以上 不清楚14.您吸煙的現(xiàn)狀？ （現(xiàn)在吸煙者是指調(diào)查前30天內(nèi)吸過煙，且連續(xù)或累計吸煙6個月以上）吸，沒有戒過，現(xiàn)在仍然在吸 吸，戒過煙，現(xiàn)在仍然在吸 吸過，但現(xiàn)在戒掉了 不吸煙15.您有沒有被動吸煙？（被動吸煙：不吸煙者在1周內(nèi)有1天以上的時間，吸入吸煙者出的煙霧每天至少15分鐘）基本沒有 少于1天/周 12天/周 35天/周 每天都有16.您飲酒的現(xiàn)狀？（過量飲酒：成年男/女性每日飲酒超過葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）經(jīng)常喝，屬于過量飲酒 經(jīng)常喝，不屬于過量飲酒偶爾喝，屬于過量飲酒 偶爾喝，不屬于過量飲酒 不喝酒17.您認為自己的心理狀況如何？很健康 比較健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚18.近半年來，您以下那種情緒占主導(dǎo)地位？敵對情緒 愉快 茫然 壓抑 充滿希望 焦慮 其他四、慢性病早期發(fā)現(xiàn) 1.過去一年，您是否參加過衛(wèi)生機構(gòu)開展的免費健康體檢？是 否2. 免費健康體檢工作中是否包含以下檢查項目？（1）身高 是 否（2）體重 是 否（3）腰圍 是 否（4）血壓 是 否（5）血糖 是 否（6）血脂 是 否（7）X線檢查 是 否（8）心電圖檢查 是 否五、慢性病控制及管理501.轄區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是夠給您建立了居民健康檔案？是