中央儲(chǔ)備糧代儲(chǔ)資格認(rèn)定申請(qǐng)倉房基本情況表（一）.docx

1、附件二:所屬地區(qū)（單位）中央儲(chǔ)備糧代儲(chǔ)資格申請(qǐng)表（油脂類）申請(qǐng)企業(yè)：填報(bào)日期：國家糧食局制（二。四年版）企業(yè)倉儲(chǔ)管理情況表企業(yè)名稱：企業(yè)代碼:“一符四無”油罐比例是否達(dá)到100%評(píng)定單位兩年內(nèi)是否沒有發(fā)生儲(chǔ)油安全事故事故情況處理決定兩年內(nèi)是否沒有發(fā)生安全生產(chǎn)事故事故情況處理決定兩年內(nèi)是否沒有發(fā)生違反國家政策法規(guī)記錄違反政策 法規(guī)簡(jiǎn)述處理決定填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章）年 月曰注：表中“有”、“是”填“V”，表中“否”、“無”填“X”。企業(yè)財(cái)務(wù)狀況表企業(yè)名稱：?jiǎn)挝唬喝f元企業(yè)代碼:項(xiàng)目名稱年12月31日年12月31日一、資產(chǎn)總額其 中流動(dòng)資產(chǎn)固定資產(chǎn)二、負(fù)債總額其 中流動(dòng)負(fù)債長期負(fù)債

2、三、所有者權(quán)益其 中實(shí)收資本資本公積盈余公積未分配利潤四、資信狀況近兩年是否有重大經(jīng)營性虧損及其說明：填表人簽字：財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)（蓋章）年 月曰1.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.申請(qǐng)資料目錄(油脂類)法人代表承諾書企業(yè)基本情況表庫區(qū)基本情況表油罐基本情況表油罐改造說明企業(yè)檢化驗(yàn)條件表主要專業(yè)人員表企業(yè)倉儲(chǔ)管理情況表企業(yè)財(cái)務(wù)狀況表附件：(1 )企業(yè)基本情況庫區(qū)總平面示意圖(2) 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照和稅務(wù)登記證復(fù)印件“一符四無”油罐證明材料(3) 企業(yè)資信證明復(fù)印件企業(yè)資產(chǎn)負(fù)債表和損益表復(fù)印件(4) 從業(yè)人員職業(yè)資格證書復(fù)印件法人代表承諾書本人，系法人代表，現(xiàn)任（職務(wù)

3、），我承諾本單位所報(bào)資料內(nèi)容屬實(shí)。法人代表簽字:企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱企業(yè)代碼法人代表聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼電子信箱傳真號(hào)碼通訊地址郵政編碼企業(yè)性質(zhì)國有口 國有控股口 私營口 其它口隸屬關(guān)系經(jīng)營范圍倉儲(chǔ)口購銷口加工口其他口主營業(yè)務(wù)注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資本（萬元）企業(yè)總?cè)藬?shù)中級(jí)以上職稱中專學(xué)歷以上人員專職保管員專職檢化驗(yàn)員有職業(yè)資格證書人員企業(yè)收儲(chǔ)油脂主要品種1U箭蝕汕耳癡儲(chǔ)油總量中央儲(chǔ)備油地方儲(chǔ)備油其他油脂當(dāng)刖|ln 7田口口 41（萬噸）（萬噸）（萬噸）（萬噸）填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)（蓋章）年 月0庫區(qū)基本情況表企業(yè)名稱：企業(yè)代碼:內(nèi) 容主庫區(qū)1分庫2分庫3分庫庫區(qū)名稱總罐容（萬噸）申請(qǐng)罐容（萬

4、噸）面積（平方米）有無鐵路專用線有無水運(yùn)碼頭緊鄰公路類別與緊鄰公路距離 （公里）分庫與主庫距離 （公里）防洪標(biāo)準(zhǔn)是否不低于50年一遇周圍是否無污染源及 易燃易爆場(chǎng)所有無汽車衡有無油泵房有無護(hù)油堤有無鶴管填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)（蓋章） 年 月 日注：表中“有”、“是”填表中“否氣“無”填“X”。油罐基本情況表企業(yè)名稱：企業(yè)代碼:序 號(hào)罐號(hào)油慢結(jié)構(gòu)罹 數(shù)單籍裝油 容積單慢容 （萬噸）總雄容 （萬噸）建設(shè) 時(shí)何是否 改造改造 時(shí)間油域有無 滲漏管道有無 滲漏閥門和無有無加熱 裝置12345678910填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)（斐章） 年 月曰注：1.同結(jié)構(gòu).同容量、同年代、同條件的

5、油雄應(yīng)填在同一行內(nèi)，連續(xù)的綠號(hào)可以簡(jiǎn)寫為“x-x”，不連續(xù)的罐號(hào)可用隔開.2.表中“有”、“是”填”，來中“否”、“無”填UX".27 企業(yè)名稱:油罐改造內(nèi)容說明:填表人簽字：企業(yè)負(fù)貴人簽字:油罐改造說明企業(yè)代碼:企業(yè)（蓋章） 年 月 日企業(yè)檢化驗(yàn)條件表企業(yè)名稱：企業(yè)代碼:有無專用檢化驗(yàn)室能否檢測(cè)油脂質(zhì)量等級(jí)檢化驗(yàn)室建筑面積平方米能否檢測(cè)油脂儲(chǔ)存品質(zhì)擁有油脂檢化驗(yàn)儀器情況序 號(hào)儀器名稱型號(hào)規(guī)格數(shù) t序 號(hào)儀器名稱型號(hào)規(guī)格數(shù) 量1油脂撲樣器14玻璃儀器2真空泵15其他檢化驗(yàn)儀器：3分析天平（感量0. Img）164蒸饞水器175電冰箱186調(diào)溫電爐197恒溫水浴鍋208電熱烘箱219阿貝折射計(jì)2210羅維朋比色計(jì)2311油脂煙點(diǎn)測(cè)定儀2412液體比重天平2513氣相色譜儀26填表人簽字：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：企業(yè)（蓋章） 年 月 日注：表中“能”、“有”、填表中“否”、“無”填“X”。主要專業(yè)人員表企業(yè)名稱：企業(yè)代碼:主要專職保管人員序號(hào)姓名學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱資