檢驗(yàn)報(bào)告審核SOP

1、臨床檢驗(yàn)報(bào)告單審核標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號：etyy-jyklj-版本：第1版頁數(shù)：9 第1頁后效期：3年批準(zhǔn)日期：2014年11月分發(fā)部門：臨檢組復(fù)審日期：2017年11月審批者：張樂海編寫者：王玲修訂記錄：保管者：王玲【目的】保證每個樣本測定分析后質(zhì)量控制，確保檢驗(yàn)人員認(rèn)真仔細(xì)地對每個測定結(jié)果進(jìn) 行分析和審核，發(fā)出正確檢驗(yàn)報(bào)告?！維OP文件的更改】該標(biāo)準(zhǔn)操作程序的更改，可由任一使用本程序的操作人員提出并報(bào)請專業(yè)主管及 科主任簽字后生效?！具m用范圍】檢驗(yàn)科全部報(bào)告的審核?！静僮鞑襟E】第一部分基礎(chǔ)審核一、報(bào)告質(zhì)量 （一）報(bào)告單審核應(yīng)考慮的問題1、標(biāo)本影響（1府本采集、運(yùn)送

2、及前處理（分析前的質(zhì)量控制/標(biāo)本采集運(yùn)送指南）o包括標(biāo)本采集前患兒狀態(tài)的影響臨床使用藥物： 如臨床應(yīng)用維生素 C等還原性的藥物，用氧化酶法檢測血 糖時(shí)就會出現(xiàn)結(jié)果非常低。輸液同側(cè)抽血：如正在輸入葡萄糖則血糖結(jié)果偏高。標(biāo)本狀況的影響標(biāo)本溶血：血細(xì)胞中高濃度組分逸出，使測定結(jié)果增高，如 LDH、 CK、 CK-MB、AST、ALT、 K+;血細(xì)胞成分進(jìn)入血清后因化學(xué)反應(yīng)而引起其 他物質(zhì)的濃度變化，如溶血后RBC中的磷脂進(jìn)入血液被血清中的磷酸酯酶水 解，導(dǎo)致血磷顯著增高；Hb本身顏色對檢測的光學(xué)干擾，如導(dǎo)致 BIL結(jié)果增高；對血細(xì)胞計(jì)數(shù)的影 響:PLT增高,RBC減少抗凝狀態(tài)：血凝四項(xiàng)標(biāo)本凝固可導(dǎo)致

3、結(jié)果偏高，抗凝劑比例不對導(dǎo)致結(jié)果異 常脂血標(biāo)本：血液脂濁可散射光線，所以對吸光度一般產(chǎn)生正向干擾，導(dǎo)致一 些項(xiàng)目如ALB、UA、TP等測定結(jié)果增高。冷凝集血液標(biāo)本：對血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、交叉配血會有影響。標(biāo)本運(yùn)送的影響血漿氨標(biāo)本采集后未及時(shí)送至檢驗(yàn)科，因標(biāo)本放置時(shí)間過長導(dǎo)致結(jié)果偏高。血鉀標(biāo)本采集后未及時(shí)送至檢驗(yàn)科，因標(biāo)本放置時(shí)間過長導(dǎo)致結(jié)果偏高。血糖標(biāo)本采集后未及時(shí)送至檢驗(yàn)科，因標(biāo)本放置時(shí)間過長導(dǎo)致結(jié)果偏低。糞便標(biāo)本采集后未及時(shí)送至檢驗(yàn)科，因標(biāo)本干燥導(dǎo)致有形成分破壞，結(jié)果異 常。2、儀器性能影響儀器故障方面：如儀器老化、光路系統(tǒng)老化、儀器故障等方面都可對檢驗(yàn)結(jié) 果的準(zhǔn)確性造成影響。儀器性能方面：

4、檢測系統(tǒng)性能/精密度、準(zhǔn)確性、線性等，校準(zhǔn)/校準(zhǔn)驗(yàn)證等 的影響。3、試劑影響線性范圍的影響：各試劑都有自己的線性范圍，對超過線性的結(jié)果一定要進(jìn) 行增量或者減量測定，尤其是一些酶類檢測，超過線性的高值標(biāo)本檢測時(shí)經(jīng) 常會由于底物耗盡而出現(xiàn)假性低值或者負(fù)值，負(fù)值審核時(shí)容易審出來，但一 些假性低值結(jié)果則需要結(jié)合其它檢驗(yàn)結(jié)果或者看儀器上的報(bào)警，查看反應(yīng)曲 線才能發(fā)現(xiàn)，這方面就需要審核者倍加注意了。試劑性能的影響：特別是開放系統(tǒng)的檢測系統(tǒng)，這就要求對使用的試劑性能 做到心中有數(shù)，對不符合檢測性能標(biāo)準(zhǔn)的試劑進(jìn)行更換，以免造成錯誤結(jié)果 的產(chǎn)生。4、室內(nèi)質(zhì)控情況應(yīng)該考慮進(jìn)去報(bào)告審核人員必須對當(dāng)天室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果熟知

5、，并且進(jìn)行過具體的分析；要保證所有質(zhì)控結(jié)果都在控的情況下，才可進(jìn)行報(bào)告的審核工作；對于在控的項(xiàng)目，要了解該項(xiàng)目的質(zhì)控值相對于靶值是偏高還是偏低；對于那些接近2SD警告線的項(xiàng)目，更要重點(diǎn)關(guān)注。在保證標(biāo)本狀態(tài)、儀器狀態(tài)都正常，室內(nèi)質(zhì)控在控的情況下再審核結(jié)果、報(bào)告格式 臨床檢驗(yàn)報(bào)告單的內(nèi)容，審核這些項(xiàng)目是否齊全。1、醫(yī)院名稱與報(bào)告標(biāo)題。2、被檢者姓名、性別、年齡、門診/病室、床號、病歷號。3、送檢日期、時(shí)間，送檢醫(yī)師，樣品性質(zhì)，樣品狀態(tài)，對不符合要求樣品的狀 態(tài)描述。4、檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱 佻文縮寫名、中文名），檢驗(yàn)結(jié)果、結(jié)果單位、參考值。5、報(bào)告日期、時(shí)間，報(bào)告人，審核人。6、僅對被檢樣品所檢項(xiàng)目負(fù)責(zé)的

6、聲明。三、報(bào)告內(nèi)容1、臨床醫(yī)師所申請的檢驗(yàn)項(xiàng)目是否全部檢驗(yàn)、有無漏項(xiàng)（申請單保存）。2、檢驗(yàn)結(jié)果書寫或傳輸（檢驗(yàn)設(shè)備一LIS , LIS - HIS）有無錯誤。3、有無非常異常的、難以解釋的結(jié)果，決定是否需要復(fù)查等。若出現(xiàn)異常、難 以解釋的結(jié)果應(yīng)及時(shí)與臨床進(jìn)行溝通，也可詢問患兒家長患兒病情，要考慮到與臨床 病情是否相符。發(fā)生與臨床資料矛盾的結(jié)果一定要引起注意，進(jìn)行復(fù)查再簽發(fā)。4、有無危急值需要及時(shí)報(bào)告臨床。5、有無不符合邏輯的總體變化某一單項(xiàng)指標(biāo)顯著異常：必須復(fù)查，以防交叉污染或者由于機(jī)器偶然誤差所 致.同一單子相關(guān)指標(biāo)不符：如肝功能中ALP, GGT都較高，而ALT, AST很 低，甚至是負(fù)

7、值，這往往是相應(yīng)底物耗盡的表現(xiàn)，應(yīng)檢查反應(yīng)進(jìn)程曲線加以 判斷。復(fù)查方法：對標(biāo)本進(jìn)行稀釋后再檢測，以防假陰性的產(chǎn)生。酶類多項(xiàng)增高個別降低接近零值，往往提示酶活力過高導(dǎo)致酶反應(yīng)底物耗盡， 應(yīng)檢查反應(yīng)進(jìn)程曲線加以判斷。同一項(xiàng)目結(jié)果總體變化： 檢驗(yàn)結(jié)果都有各自的參考范圍，因此一般來說，一 天的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該也會大部分落在此范圍內(nèi)，如果出現(xiàn)總體大于此范圍或者 低于此范圍，則要引起注意此項(xiàng)目結(jié)果是否偏高或者偏低。比如K的結(jié)果一般都會在3.5 4.5mmol/L之間，如果查看當(dāng)天結(jié)果大部分在 3.5mmol/L以下, 則要考慮K是否偏低，需要校正。目前我們醫(yī)院的 LIS系統(tǒng)可以很方便的查 看當(dāng)天的檢驗(yàn)結(jié)果，可

8、以調(diào)出某個項(xiàng)目當(dāng)天的所有測定值，可以一目了然的 看出當(dāng)天結(jié)果和總體性。審核者最好能在審核前在LIS上調(diào)出各個項(xiàng)目查看總體情況。同一單子結(jié)果總體變化：如結(jié)果總體偏低，必須查找原因。先查看歷史紀(jì)錄， 是否病理原因所致。排除后，應(yīng)想到由于標(biāo)本的原因（血清未完全分離，含 有纖維蛋白原，特別是ICU標(biāo)本）而導(dǎo)致機(jī)器吸樣不足，從而造成結(jié)果假性 偏低！應(yīng)注意：吸樣不足，生化儀不會報(bào)警，必須從結(jié)果中去分析。第二部分專業(yè)審核一、臨檢（一）血細(xì)胞分析1、當(dāng)血小板計(jì)數(shù)異常時(shí)，可復(fù)檢或觀察血片。結(jié)果一致時(shí)，再審核。2、當(dāng)血紅蛋白計(jì)數(shù)異常，如過高、過低時(shí)，可復(fù)檢。結(jié)果一致時(shí)，再審核。3、當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常時(shí)（WBC大于3

9、0.0或小于2.5）,先復(fù)檢。結(jié)果一致時(shí)，再 審核。4、當(dāng)白細(xì)胞分類異常時(shí)（單核細(xì)胞高于 20%,）,觀察血片，結(jié)果一致時(shí)，再審 核。5、當(dāng)白細(xì)胞直方圖異常時(shí)（什么樣的直方圖算異常？），觀察血片，結(jié)果一致 時(shí)，再審核6、當(dāng)出現(xiàn)危急值時(shí)，重新取樣，復(fù)檢，結(jié)果吻合時(shí)，審核。上報(bào)危急值。）WBC大于30.0或小于4Q且為首次檢測標(biāo)本時(shí)，應(yīng)該涂片鏡檢。7、PLT小于30或者大于100Q并且是首次檢查時(shí)，復(fù)查。（二）血凝四項(xiàng)1、當(dāng)血凝結(jié)果 PT>30, APTT>90、FIB<0.5時(shí)，復(fù)檢，結(jié)果一致時(shí)，再審核。 遇黃疸、脂血、有凝塊血漿時(shí)，結(jié)果明顯異常，則重新抽血，復(fù)檢。2、當(dāng)PT、

10、APTT出現(xiàn)危急值時(shí)，用原血復(fù)檢，結(jié)果吻合時(shí)，與臨床溝通，情況 符合時(shí)審核，上報(bào)危急。如與臨床不符合時(shí)，則重新抽血，復(fù)檢。（三）尿沉渣分析1、當(dāng)病人尿干化學(xué)蛋白陽性時(shí)，用 5-磺基水楊酸復(fù)查尿蛋白，或用加熱醋酸法 復(fù)查，結(jié)果吻合時(shí)，即可審核報(bào)告，不相符合時(shí)，以加熱醋酸法或磺基水楊酸法為準(zhǔn)， 以排除尿干化學(xué)假陽性。2、當(dāng)肉眼血尿而尿沉渣紅細(xì)胞呈陰性時(shí)，鏡檢，若鏡下有紅細(xì)胞，復(fù)檢尿沉渣 及干化學(xué)，以鏡下紅細(xì)胞為準(zhǔn)。（四）糞便分析1、標(biāo)本應(yīng)是新鮮不含其他雜質(zhì)的，不可是尿布、尿褲及衛(wèi)生紙等吸水物質(zhì)的上 取下來的。2、檢驗(yàn)人員挑取粘液及血液部分，按照操作規(guī)程進(jìn)行鏡檢，無異?？蓪徍?。3、疑似肉眼血便，鏡檢

11、和潛血都陰性者，復(fù)查并溝通。病房標(biāo)本與護(hù)士溝通， 門診與家長溝通，排除患兒飲食或藥物影響。4、新生兒柏油樣糞便，鏡檢正常，潛血陽性，報(bào)告可發(fā)。、生化1、有異常結(jié)果首先查看儀器運(yùn)行是否正常，標(biāo)本狀態(tài)是否溶血、脂血、有無凝 塊，確認(rèn)無誤后用原血重新樣換另外一臺儀器復(fù)查。復(fù)查結(jié)果若與上次相同，則與臨 床溝通，詢問病人情況及抽血時(shí)存在的問題， 若與臨床相符則可審核，若與臨床不符， 則建議重新抽血復(fù)查。2、在LIS上設(shè)置復(fù)檢規(guī)則。設(shè)置復(fù)檢規(guī)則項(xiàng)目舉例：TP初次結(jié)果<45g/L或>90g/L、PHOS初次檢測結(jié)果<0.4mmol/L、AMY初次檢 測結(jié)果 >300U/L、TBIL&

12、lt;DBIL、TP<ALB、CK<CK-MB。3、常見的違反邏輯的結(jié)果有必要復(fù)查，比如： TBIL<DBIL;TP<ALB;CK<CK-MB;4、體檢結(jié)果：參加體檢的人群多為健康人群，若出現(xiàn)不正常結(jié)果應(yīng)該復(fù)查。如： ALT>100U/L;空腹 GLU>10mmol/L.5、復(fù)查注意事項(xiàng)：CM-MB 如果大于 100U/L,同時(shí) LDH、HBDH 也高且小于 1000U/L , ALT,AST 也都在300以上時(shí)，需將血樣用已知正常 CK值的血清稀釋5-10倍后重測 CK,結(jié)果乘稀釋倍數(shù)。（特別是肌營養(yǎng)不良的患者）如果ALT和AST中的某一項(xiàng)高于正常幾倍而另一項(xiàng)低時(shí)，一般用生理鹽水 稀釋3-5倍后重測這兩項(xiàng)。三、免疫1、手工操作的項(xiàng)目如ELISA每天應(yīng)做陰陽性對照，以控制操作的質(zhì)量。2、對于出現(xiàn)的異常結(jié)果應(yīng)復(fù)檢，如：原發(fā)性甲亢的病人，T3、T4升高而TSH降 低，如果不符合這種病情邏輯，就要引起注意；應(yīng)先檢查機(jī)器是否正常，排除血清量 不足引起的結(jié)果異常后復(fù)檢，復(fù)檢無