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文檔簡介
1、韓國冷凍倉庫爆炸事故的調(diào)查報告一、事故概況2008年1月17日上午10時,位于韓國京畿道利川市一處建好不久的冷凍倉庫在進行氨基甲酸酯發(fā)泡作業(yè)時發(fā)生爆炸并引起大火,在冷庫地下室作業(yè)的57名人員中有40人死亡,10人受傷,其中12名中國公民在事故中死亡,另有一名中國公民受重傷。發(fā)生爆炸的冷凍倉庫是一處物流中心,屬于一名為“韓國2000”的物流公司,位于韓國首都首爾以南80公里的利川市,當?shù)貢r間7日上午45分左右,倉庫地下室發(fā)生大火,這座冷凍倉庫去年7月動工,11月基本竣工。倉庫為鋼架結(jié)構(gòu),建筑面積接近3萬平方米,地上地下共3層,其中地下面積2萬平方米。從現(xiàn)場畫面看,倉庫地上部分的一大塊被燒的只剩鋼
2、結(jié)構(gòu),原本覆蓋在頂上與外墻上的銀色金屬薄板片片剝落。火災(zāi)發(fā)生后,當?shù)卣o急出動200輛消防車和600多名消防官兵,2個警察中隊的以及交通機動對,展開滅火和救援工作,但由于建筑物內(nèi)部存放的化學(xué)物質(zhì)引起不斷爆炸,導(dǎo)致滅火進展不順利,直到當天夜間,地下室仍有濃煙冒出。大火被徹底撲滅時,距離事故發(fā)生已有5個小時。二、事故經(jīng)過及原因分析1 事故過程描述經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、人證詢問和研究討論可知,造成此次爆炸事件是有地下室一層的機械室內(nèi)引發(fā)的,在上個月底地下室進行氨基甲酸酯的發(fā)泡作業(yè),有大量的揮發(fā)性氣體,同時有電器調(diào)作業(yè)試引發(fā)爆炸,地下室內(nèi)堆放了發(fā)泡作業(yè)的15瓶200公升的氨基甲酸酯燃料,立即引發(fā)大
3、火,由于地下室內(nèi)存放的大量可燃性氣體和可燃原料,隨后發(fā)生了接連幾次的爆炸。大火持續(xù)了5個多小時,于當日下午3時大火才被得到控制。事故過程模型如圖2.1。2 起火點的確定據(jù)事故生還者和目擊者的問詢記錄(附件2.1),火災(zāi)于上午10時50分前后在地下一層的機器室內(nèi)發(fā)生,事故發(fā)生時,在堆滿易燃物的倉庫里,工人們對排管設(shè)備進行焊接工作,電火花在引燃揮發(fā)性氣體后發(fā)生爆炸,火苗和油蒸汽接觸后,引發(fā)了連環(huán)爆炸,四處飛濺的火花點燃了建筑物內(nèi)部的裝修材料夾心板以及工作之后剩下的聚氨酯泡沫板,地下室內(nèi)有很多的破碎泡沫板和聚氨酯泡沫板的殘余(附件2.3)??梢源_定起火地點為地下室一層的機械室。3 起火時間的確定據(jù)火
4、災(zāi)發(fā)現(xiàn)人金七武提供的證詞,在10時許地下一層的機械室發(fā)生爆炸,一次爆炸后,引發(fā)大火,地下室內(nèi)的滅火系統(tǒng)和自動噴淋系統(tǒng)都未啟動,火勢越發(fā)越重,隨即引起連環(huán)爆炸。以上可以推斷起火時間為1月7日10時。 圖2.1 中百商廈特大火災(zāi)事故模型4 起火原因的確定經(jīng)吉林市公安部門查證,火災(zāi)現(xiàn)場并無人為縱火痕跡,排除人為破壞可能。當事人于洪新的問詢記錄表示(附件1.2),庫門上鎖,鑰匙為其本人控制,9點進入倉庫一次后,再無人員進入。庫內(nèi)存放大量包裝紙板、紙盒,通風良好。因此認為倉庫存放物自燃和微小火源引燃可燃物起火的可能性很大,理由如下:(1)經(jīng)調(diào)查問詢得知,于洪新于當日9時,送包裝紙板最后一次進入倉庫,中途
5、點燃一支香煙,將紙板扔在倉庫地面,后將香煙扔掉,并有用腳踩滅香煙的動作后離開。但據(jù)大量實驗資料表明,手捻、腳踩煙頭,不可能將煙頭徹底窒息、熄滅,所留下部分仍是潛在的火源。 (2)經(jīng)相關(guān)資料表明,香煙煙絲燃燒為一種陰燃,表面溫度為200-300,供熱速度較慢。 (3)文獻相關(guān)資料記載,紙張燃點為130,低于煙頭表面溫度,受煙頭表面作用時,會發(fā)生熱分解、炭化,繼而吸氧生熱,使其自身溫度升高。另外紙張疏松多孔,易于保溫。因此,在上述情況下,煙頭、紙張的引燃體系會不斷升溫,達到自燃溫度,便開始陰燃,隨陰燃進行,使燃燒體系溫度不斷上升,最終可發(fā)展為明火燃燒。 (4)經(jīng)試驗資料記載,在自然通風的條件下,燃
6、著的煙頭扔進普通紙張中,經(jīng)60-90分鐘陰燃便出現(xiàn)火苗。經(jīng)沈陽航空工業(yè)學(xué)院安全工程學(xué)院火災(zāi)模擬實驗室進行的模擬實驗(附件2.1)得出,將燃著的煙頭扔在與火災(zāi)現(xiàn)場相似的紙板環(huán)境中,有40%的可能經(jīng)70-100分鐘,紙板開始燃燒;將經(jīng)一般情況下腳踩后的煙頭扔在與上述相同的環(huán)境中,有20%的可能經(jīng)100-130分鐘,紙板開始燃燒。 (5)經(jīng)現(xiàn)場勘查,3號倉庫燃燒殘存物為大量的紙質(zhì)物,發(fā)現(xiàn)于洪新指認的煙頭掉落區(qū)地面有明顯的煙熏痕跡(附件3.3)。對照煙頭陰燃相關(guān)資料,符合陰燃特征。 (6)火災(zāi)發(fā)生時間為11時,于洪新扔煙頭時間為9時許,中間相隔近120分鐘。經(jīng)以上分析說明3號倉庫內(nèi)煙頭陰燃,引燃包裝紙
7、板是造成起火的直接原因。三、事故綜合原因分析1 直接原因經(jīng)分析,認為是由于煙頭引燃3號倉庫的紙板、紙盒引起的火災(zāi)。2 間接原因 火災(zāi)發(fā)生,造成嚴重傷亡、財產(chǎn)重大損失的綜合原因如下:(1)商廈排煙系統(tǒng)和通風設(shè)施差,超過半數(shù)窗戶被封死,不通風。二層的布匹、服裝燃燒產(chǎn)生的大量的有毒氣體,但無法及時排出,卻向三、四層蔓延,致使三樓浴池和四樓的舞廳的大量人員窒息、死亡。這是火災(zāi)造成嚴重人員傷亡的最主要原因。(2)商場滅火系統(tǒng)形同虛設(shè)。中百商廈有報警器,但沒有中央控制室,報警器未起任何作用,違反了GB116-88火災(zāi)自動報警系統(tǒng)設(shè)計規(guī)范第3.2.2條規(guī)定。經(jīng)勘查,商廈每層僅有兩個消火栓,數(shù)量過少。大型商廈
8、每層面積超過一千平方米,設(shè)置的防火分區(qū)過大,且沒有安裝防火卷簾。違反了GB50045-95高層民用建筑設(shè)計防火規(guī)范第5.1.1、5.4.4等條規(guī)定。這是引起火勢擴大的主要原因之一。(3)商場管理人員和業(yè)主火災(zāi)滅火應(yīng)急救援意識缺乏。大火燃燒半個小時,商廈只顧自己滅火,無任何人報警;據(jù)公安部門對49名傷者進行調(diào)查,有37 個人不同程度的反映當時沒有指揮疏散者,且商廈管理人員并無組織救援行動,死亡54人中有52名為顧客??梢娚虖B未充分履行引導(dǎo)顧客疏散的法定義務(wù),是引起火勢擴大和大量傷亡的主要原因之一。(4)消防通道不通暢。商廈僅有兩個出口,一個正門,一個偏門,其中右側(cè)原有的偏門被改為商鋪而堵死(附件
9、3.6)。商廈整個樓層未貼有緊急疏散示意圖。商場東西兩側(cè)均為建筑工地,后側(cè)道路狹窄(附件3.7),消防車、舉高車無法靠近,違反了GB50045-95的第4.3.2、4.3.3等條規(guī)定。另外,一、二樓窗戶34個,共有30個裝有鐵柵欄封死,無緊急打開裝置(附件3.8),且許多窗戶被膠合板封死,沒有把安全防范與安全共同考慮。(5)消防部門滅火工作存在失誤。距離火災(zāi)現(xiàn)場最近的消防中隊是吉林市公安消防支隊解放路中隊,跟火災(zāi)現(xiàn)場同樣位于解放路西側(cè),距離大約1公里。接到報警后消防部門只動用了該中隊的兩輛消防車,且沒有舉高車和云梯,導(dǎo)致三、四層被困人員未能及時得到救援,從而造成大量傷亡。消防現(xiàn)場指揮開始時并沒
10、有正確判斷火勢情況,等水用完時,發(fā)現(xiàn)火勢越來越大,才調(diào)來了其他消防中隊的消防車和舉高車、云梯,此時已大大耽誤了滅火的最佳時期,這是火災(zāi)造成嚴重人員傷亡的主要原因之一。(6)報警不及時。11時許發(fā)生火災(zāi),但據(jù)吉林市消防調(diào)度指揮中心電腦記錄(附件4.1),直到11時28分,才接到路過商廈的吉林市勘測設(shè)計院員工呂焱華的手機報警電話。貽誤了救人和救火的最佳時間,是引起火勢擴大和大量傷亡的主要原因之一。(7)公安消防部門監(jiān)督不到位。消防部門對中百商廈進行檢查發(fā)現(xiàn)上述消防隱患,下發(fā)整改通知書后,并未有效監(jiān)督、檢查其整改結(jié)果。對商廈是否依法履行消防安全監(jiān)督責任,是否落實消防安全責任制等檢查力度不夠。四、 結(jié)
11、論和建議事故發(fā)生后,中百商廈將進行重新修復(fù),繼續(xù)使用。下面提出幾點整改意見,以防同類事故的再次發(fā)生。 (1)加強通風、防煙設(shè)施的建立。針對商廈許多窗戶封死的情況,修復(fù)時,應(yīng)建立健全的通風系統(tǒng);鑒于一、二層許多可燃物如塑料、布料等燃燒時會產(chǎn)生大量的有毒氣體,修復(fù)時,應(yīng)按高層民用建筑設(shè)計防火規(guī)范設(shè)置合理的防煙分區(qū)和排煙系統(tǒng)。 (2)商廈應(yīng)將自身消防設(shè)施重新完善。包括火災(zāi)報警系統(tǒng)、自動噴水系統(tǒng),合理設(shè)置防火分區(qū),安裝防火卷簾,增加消火栓、滅火器數(shù)量等,做到符合高層民用建筑設(shè)計防火規(guī)范的相關(guān)規(guī)定。并保持所有的滅火設(shè)施真正有效,要按期檢查、維修。 (3) 健全應(yīng)急措施。商場應(yīng)建立詳細的應(yīng)急疏散程序,建立
12、應(yīng)急救援預(yù)案。確保緊急疏散和救援時,各通道有專人負責指揮。商廈各級管理層和職工應(yīng)明確職責,密切配合,平時應(yīng)進行應(yīng)急疏散演習(xí)和相關(guān)安全教育。 (4)消防通道應(yīng)保持通暢。包括出口、樓梯、樓道等都要保持數(shù)量、寬度的合格,并保持時刻通暢,無阻擋。一、二層窗戶的鐵柵欄應(yīng)設(shè)置有緊急打開裝置。商廈建筑外部應(yīng)有合理的消防車道,使消防車通暢進出。全面做到商廈消防疏散通道符合建筑設(shè)計防火規(guī)范的相應(yīng)規(guī)定。 (5) 提高管理人員的管理水平和職工的安全、消防意識和相關(guān)知識。管理者通過教育培訓(xùn)提高管理水平,完善管理制度,日常工作中健全安全、消防措施,維護安全、消防設(shè)施,加強對職工的安全教育和培訓(xùn)。商廈職工應(yīng)加強安全、消防
13、意識,提高主人翁精神,維護商廈安全、消防設(shè)施,緊急情況下?lián)撈鸾M織疏散、救援的責任,堅決不做違反安全規(guī)章的行為。 (6)消防部門完善滅火、救援措施,改進滅火戰(zhàn)術(shù)。消防部門應(yīng)加強消防員的滅火、救援的知識、技能學(xué)習(xí)、訓(xùn)練,提高戰(zhàn)斗力;應(yīng)加強對消防指揮人員的滅火戰(zhàn)術(shù)、技能等的提高,避免發(fā)生因?qū)饒隹辈?、認識不足,做出錯誤判斷,實行不當?shù)臏缁鸫胧┒斐蓴U大傷害。 (7)公安消防部門切實落實監(jiān)督責任。公安消防部門應(yīng)對所管區(qū)域的消防措施、設(shè)施進行定期的檢查,并落實監(jiān)督整改,加強對區(qū)域的安全、消防教育。五 結(jié)論3號倉庫煙頭引燃包裝紙,是中百商廈特大火災(zāi)事故的直接原因。報警不及時,商廈消防、疏散、通風設(shè)施不完
14、善,管理者組織疏散、救援不到位,滅火戰(zhàn)術(shù)不當?shù)仁鞘够饎輸U大、造成嚴重傷亡結(jié)果的主要原因。這起火災(zāi)事故造成的直接經(jīng)濟損失為426萬,但是事故后的間接損失遠遠超過直接損失。損失后,商廈修復(fù)資金、傷者治療費用、傷亡者撫慰金,功效損失等間接經(jīng)濟損失將是直接經(jīng)濟損失的好幾倍。另外,事故造成的社會影響,傷亡者親人的精神傷害,國家政府的負面影響,和中百商廈的企業(yè)聲譽等帶來的非經(jīng)濟損失將無法用金錢來衡量。事故的代價是慘重的,讓我們做好事故調(diào)查工作,從教訓(xùn)中得到認識,完善事故預(yù)防工作,防止事故的再發(fā)生,做好我們的安全工作。 調(diào)查人:XXX 2004年2月28日參考文獻1 吳穹,許開立. 安全管理學(xué) M 北京:煤
15、炭工業(yè)出版社,2002,86-942 羅云.安全經(jīng)濟學(xué) M 北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2004.3,132-1333 中華人民共和國公安部消防局 防火手冊 M 上海:上??萍汲霭嫔纾?0814 蔣軍成 事故調(diào)查與分析技術(shù) M 北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2004.1,103-1655 消防設(shè)計規(guī)范匯編 M 天津:消防科技編輯部6 公安部政治部.火災(zāi)調(diào)查 M 北京:警官教育出版社,1999.4,355-360 附件附件1 問詢記錄問詢記錄被詢問人:李鐵男 詢問人:XXX 記錄人:XXX問:什么時間發(fā)現(xiàn)起火的?答:11點的時候,我發(fā)現(xiàn)3號倉里面往外冒煙。問:發(fā)現(xiàn)后,你做了什么?答:我就找租用3號倉庫的電器行
16、的于洪新來開門,發(fā)現(xiàn)著火了。然后我們就滅火。問:發(fā)現(xiàn)倉庫冒煙前后有沒有發(fā)現(xiàn)其他人經(jīng)過附近?答:沒有,倉庫這邊一般沒人,都上鎖。問:你能確定起火時間嗎?答:我是11點的時候發(fā)現(xiàn)冒煙的,但那時冒煙還不太大,應(yīng)該是剛著。問:找于洪新花了多長時間?答:大概3分鐘。 被詢問人簽字:李鐵男 2004年X月X日 附件1.1 李鐵男問詢記錄問詢記錄被詢問人:于洪新 詢問人:XXX 記錄人:XXX 問:什么時間發(fā)現(xiàn)著火?答;大概11點的時候,鍋爐房的李鐵男來找我,說我們倉庫里面在冒煙,我就和他一起去了,打開門發(fā)現(xiàn)著火,我倆就忙著滅火。問:倉庫之前有人進去嗎?答:應(yīng)該沒有,倉庫存貨,平時上鎖。問:誰有庫門鑰匙?答
17、:我和老板兩個人,其他人沒有。問:今天開過庫門嗎?答:我早晨進過一次,把裝貨的紙板送過來,扔地上,把門鎖了就走了。問:具體是什么時間?答:九點的時候。問:詳細敘述一下進出倉庫的過程?答:就是9點的時候,我抱著一堆紙板進去后,把紙板放地上,就走了,然后把門鎖上。問:中間有沒和別人說話?答:也沒碰著幾個人,就在路上和熟人打個招呼。來倉庫就沒碰著人了。問:再仔細想想這個過程中你有沒有其它行為?答:路上熟人遞支煙給我,我就抽了問:進倉庫有沒有抽?答:我一直抽到倉庫,因為怕被老板看到不好,所以我就在倉庫里待一會,抽差不多了就扔地上用腳踩滅了。但是那都9點的事了,差2個小時,而且我用腳踩滅了,不可能是因為
18、煙頭燒著的。被問詢?nèi)撕炞郑河诤樾?004年X月X日 附件1.2 于洪新問詢記錄附件2 模擬實驗報告實 驗 報 告實驗名稱:煙頭引燃紙板時間的測定實驗地點:沈陽航空工業(yè)學(xué)院安全學(xué)院火災(zāi)模擬實驗室實驗時間:2007年7月2日實驗單位:沈陽航空工業(yè)學(xué)院安全學(xué)院消防工程教研室一 實驗?zāi)康? 模擬中百商廈特大火災(zāi)起火現(xiàn)場環(huán)境、物質(zhì)條件。2 了解不同情況下煙頭是否可以引燃紙板,測出引燃紙板所需時間。二 實驗內(nèi)容1 模擬現(xiàn)場 2 引燃時間測定(1)正常燃著的煙頭實驗次序12345678910引燃否否是否是否否是是否否時間(分鐘)73929684(2)經(jīng)踩過的煙頭 選擇兩位被測人,要求身材年齡與中百商廈火災(zāi)當事人于洪新相近,有吸煙習(xí)慣,且平時有腳踩方式弄滅煙頭的習(xí)慣。每人用平時習(xí)慣并按于洪新敘述的情況腳踩煙頭,然后將煙頭丟入模擬現(xiàn)場環(huán)境。被測人甲乙實驗次序1234512345引燃否否否是否否否否否是否時間(分鐘)1231083 實驗修正及數(shù)據(jù)處理 三 實驗結(jié)論實驗結(jié)果顯示,模擬中百商廈火災(zāi)起火現(xiàn)場環(huán)境、物質(zhì)等條件的情況下,將燃著的煙頭扔在與火災(zāi)現(xiàn)場相似的紙板環(huán)境中,有40%的可能經(jīng)70-100分鐘,紙板開始燃燒;將經(jīng)一般情況下腳踩后的煙頭扔在與上述相同的環(huán)境中,有20%的可能經(jīng)100-13
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