copd診治指南解讀ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病及其急性加重期治療指南的解讀COPD及其加重期治療指南解讀 COPD的定義 COPD的辨別診斷及嚴(yán)重程度分級 COPD穩(wěn)定期的治療 COPD急性加重期的治療 我國2019版的COPD診療規(guī)范新增要點 歐美國家發(fā)布COPD新的治療指南COPD的定義 COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD的定義1、明確強調(diào)了COPD是可預(yù)防和可治療的，目的是呈現(xiàn)給患者一個積極的前景;對醫(yī)務(wù)人員在COPD預(yù)防和治療措施的制定發(fā)揮

2、了更為積極的作用,有助于克服COPD防治領(lǐng)域中的消極、悲觀情緒。2、COPD最突出的特征是具有進行性發(fā)展的不完全可逆的氣流受限。 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 COPD的診斷 診斷COPD時，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：出生時低體重、童年時期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如結(jié)核病史；COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPD急性加重和住院治療病史；有相同危險因素(吸煙)的其他疾病，

3、如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。徊荒芙忉尩捏w重下降；其他非特異性癥狀，喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史(以包年計算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等。COPD的診斷 診斷：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC70可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進行肺功能檢查。COPD早期輕度氣流受限時

4、可有或無臨床癥狀。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。COPD的鑒別診斷 ：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別(表1)。與支氣管哮喘的鑒別有時存在一定困難。COPD多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起??；COPD癥狀緩慢進展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大；COPD多有長期吸煙史和(或)有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD時氣流受限基本為不可逆性，哮喘時則多為可逆性。然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部

5、分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室所見全面分析，必要時作支氣管舒張試驗和(或)PEF晝夜變異率來進行鑒別。COPD的嚴(yán)重程度分級 COPD嚴(yán)重程度評估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有COPD嚴(yán)重性分為4級(表2)。 FEV1： 第一秒用力呼氣容積 FVC：用力肺活量 I級(輕度COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEVlFVC70但FEVl80預(yù)計值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時患者本人可能還沒認(rèn)識到自己的肺功能是異常的。 級(中度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(50FEV180預(yù)

6、計值)并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。 級(重度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(30FEV150預(yù)計值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。 級(極重度COPD)：為嚴(yán)重的氣流受限(FEV130預(yù)計值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此時，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。COPD的病程分級 急性加重期:指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者,通常在疾病過程中,患者短期內(nèi)咳嗽咳痰氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏液性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn);穩(wěn)定期:指患

7、者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD穩(wěn)定期治療一、治療目的 1減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2緩解或阻止肺功能下降。3改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4降低病死率。二、教育與管理 通過教育與管理可以提高患者及有關(guān)人員對COPD的認(rèn)識和自身處理疾病的能力，更好的配合治療和加強預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。主要內(nèi)容包括：(1)教育與督促患者戒煙，迄今能證明有效延緩肺功能進行性下降的措施僅有戒煙；(2)使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；(3)掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；(5)了解赴醫(yī)院就診的時機；(6)社區(qū)

8、醫(yī)生定期隨訪管理。三、藥物治療1支氣管舒張劑：支氣管舒張劑中吸入劑比口服藥物不良反應(yīng)小,因此多首選吸入治療。緩解COPD癥狀的藥物主要是支氣管舒張劑,可以按需給予或規(guī)律使用。支氣管舒張劑主要有2 受體激動劑沙丁胺醇、特布他林）、抗膽堿能藥有異丙托溴銨和甲基黃嘌呤類藥茶堿）,可單獨或聯(lián)合使用。聯(lián)合使用要比增加一種支氣管舒張劑的用量更有效,并能降低藥物的不良反應(yīng)。長效支氣管舒張劑規(guī)律使用也要比短效支氣管舒張劑更有效和方便。長效抗膽堿能藥可降低COPD患者的惡化率,并提高肺康復(fù)治療的有效性。2糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素

9、較適用于FEV150預(yù)計值(級和級)并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德福莫特羅、氟地卡松沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。四、氧療 ：COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。長期家庭氧療應(yīng)在級即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO255 mm Hg或動脈血氧飽和度(SaO2)88，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO25560 mm Hg，

10、或SaO255)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 Lmin，吸氧持續(xù)時間15 hd。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。五、康復(fù)治療 康復(fù)治療可以使進行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在

11、肌肉訓(xùn)練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。COPD急性加重期的治療一、COPD急性加重的診斷 引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。 COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定COPD加重的嚴(yán)重程度。二、COPD加重的院外治療 對于COPD加重

12、早期，病情較輕的患者可以在院外治療。COPD加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇2500g，異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇1000g加異丙托溴銨250500g霧化吸入，每日24次。全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能的恢復(fù)。COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療。具體抗生素應(yīng)用見表4。三、COPD急性加重的住院治療 COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜

13、息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾?。?5)初始治療方案失?。?6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力。治療方案：1根據(jù)癥狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴(yán)重程度。2控制性氧療：氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。三、COPD急性加重的住院治療3抗生素：COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。通常COPD級輕度或級中度患者加重時,主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。級重度和級極重度患者加重時除以上細(xì)菌外,尚可

14、有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。三、COPD急性加重的住院治療4支氣管舒張劑：短效2-受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。5糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松3040mgd，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也

15、可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，35 d后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。三、COPD急性加重的住院治療6機械通氣：(1)無創(chuàng)性機械通氣：COPD急性加重期患者應(yīng)用NIPPV無創(chuàng)正壓通氣可降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。(2)有創(chuàng)性機械通氣：在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時宜用有創(chuàng)性機械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機械通氣進行序貫治療。三、COPD急性加重的住院治療7其他治療措施：注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補充營養(yǎng)；

16、對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。我國2019版的COPD診療規(guī)范新增要點 慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范2019年版）對比慢性阻塞性肺疾病診治指南2019年修訂版） 只是新增了幾個藥物：1、長效2受體激動劑LABA主要有沙美特羅Salmeterol）、福莫特羅Arformoterol），作用持續(xù)12小時以上，每日吸入2次。2、長效抗膽堿藥LAMA主要有噻托溴銨Tiotropium bromide），作用時間長達24小時以上，每次吸入劑量18g，每日1次。歐美國家發(fā)布COPD新的治療指南 由美國醫(yī)師學(xué)會ACP）、美國胸科醫(yī)師學(xué)會ACCP）、美國胸科學(xué)會ATS和歐洲呼吸學(xué)會ERS聯(lián)合發(fā)布的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病COPD診斷和處理臨床指南于2019年8月2日發(fā)表于內(nèi)科學(xué)年鑒。其主要建議有： 1、應(yīng)采用肺活量測定法診斷存在呼吸系統(tǒng)癥狀患者的氣流阻塞。對于無呼吸系統(tǒng)癥狀者，不應(yīng)使用肺活量測定法篩查其