acos合成版 ppt課件

1、ACOS的診斷和治療;ACOS臨床表型COPD肺氣腫伴或不伴可逆或部分可逆氣流阻塞有或無(wú)過(guò)敏性癥狀或Dlco下降過(guò)敏性疾病同哮喘存在不完全可逆性氣流阻塞或AHR伴/或不伴肺氣腫或Dlco下降ZekiAA,Schivo M,Chan A et al.2019ACOS兩種臨床表型兩種臨床表型;成人重疊綜合征的發(fā)病率0%10%20%30%40%50%60%70%40-4950-5960-6970-7980-89 歲男性女性; 不完全可逆性氣流阻塞 相應(yīng)的臨床癥狀或體征ACOS的特點(diǎn)PapalwannouA et al.J Thorac Dia.2019:S146;同時(shí)具有哮喘與COPD臨床特點(diǎn)后果：

2、急性加重的次數(shù)明顯增加生活質(zhì)量更差 ACOS肺功能下降速度明顯增快醫(yī)療費(fèi)用大幅增加發(fā)生率：15-55%醫(yī)生診斷的哮喘和COPD：15-20% 建議：稱(chēng)為ACOS內(nèi)容：定義、臨床特點(diǎn)、癥狀不完全等同于哮喘和COPD文件中有較簡(jiǎn)單的入徑指導(dǎo)初始治療問(wèn)題：該類(lèi)患者存在較多的臨床表型識(shí)別：臨床、病理生理、基因ACOSACOS;Menezes: PLATINO研究人群ACOS急性加重：與COPD比，PR2.11， .頻繁加重誘發(fā)因素:主要是病毒或細(xì)菌氣道感染加速肺功能丟失對(duì)患者QOL影響大ACOS的特點(diǎn);ACOS的一些機(jī)制哮喘:隨訪21-33年,16%出現(xiàn)不完全氣流阻塞小氣道更加明顯 肺功能下降機(jī)制:氣

3、道重 粘膜水腫炎癥黏液高分泌黏液栓形成氣道平滑肌肥大和增生HRCT-管壁增厚;白三烯:早期哮喘和貫穿疾病始終的重要介質(zhì)白三烯白三烯其他炎癥介質(zhì)沒(méi)有炎癥沒(méi)有炎癥哮喘哮喘炎癥炎癥; 可治療、可預(yù)防疾病 特點(diǎn)：持續(xù)氣流受限，呈進(jìn)行性加重 氣道和肺組織對(duì)毒性顆?；驓怏w呈明顯慢性炎癥反應(yīng) 急性加重和共患疾病加重COPD炎癥程度COPD特點(diǎn);急性加重對(duì)疾病進(jìn)程的影響吸煙和生物燃料含活性氧、毒素和顆粒物質(zhì)吸煙和生物燃料含活性氧、毒素和顆粒物質(zhì)病毒和細(xì)菌感染病毒和細(xì)菌感染FEV1%癥狀和體征癥狀和體征;特點(diǎn) 支持哮喘 支持COPD起病年齡 20歲前 40歲后哮喘與COPD的特點(diǎn); 特點(diǎn) 支持哮喘 支持COPD

4、 哮喘與COPD的特點(diǎn)呼吸癥狀癥狀變化快：數(shù)分鐘、小時(shí)、天癥狀?lèi)夯阂归g或凌晨癥狀激發(fā)：運(yùn)動(dòng)、情緒、過(guò)敏原暴露盡管治療，癥狀持續(xù)存在癥狀時(shí)好時(shí)壞，每天均有癥狀和活動(dòng)后呼吸困難出現(xiàn)呼吸困難前，有慢性咳嗽和咳嗽，與激發(fā)因素?zé)o關(guān); 特點(diǎn) 支持哮喘 支持COPD 哮喘與COPD的特點(diǎn)肺功能 氣流受限可變性 持續(xù)氣流受限BD后 FEV1/FVC0.7）穩(wěn)定期肺功能肺功能正常醫(yī)生曾診斷哮喘哮喘家族史其他過(guò)敏性狀況肺功能異常醫(yī)生曾診斷為COPD、慢支炎或肺氣腫嚴(yán)重暴露危險(xiǎn)因素; 特點(diǎn) 支持哮喘 支持COPD 哮喘與COPD的特點(diǎn)病程癥狀可無(wú)惡化癥狀變化隨季節(jié)、年而變癥狀可自發(fā)緩解或BD或ICS治療數(shù)周反應(yīng)迅

5、速癥狀進(jìn)行性加重年）RABD緩解效果受限胸片正常嚴(yán)重過(guò)度充氣;持續(xù)氣流受限同時(shí)存在哮喘和COPD許多特點(diǎn)臨床具有哮喘和COPD共同點(diǎn)ACOS特點(diǎn);特點(diǎn) 哮喘 COPD ACOSACOS常見(jiàn)特點(diǎn)比較病程常自發(fā)或治療后改善也可引起固定的氣流限制盡管治療后仍然緩慢進(jìn)展治療后癥狀部分但顯著改善進(jìn)展持續(xù)治療需要更高級(jí)別;特點(diǎn) 哮喘 COPD ACOSACOS常見(jiàn)特點(diǎn)比較發(fā)病年齡常見(jiàn)兒童，可在任何年齡40歲常=40歲，但可在兒童或青年出現(xiàn)癥狀呼吸癥狀特點(diǎn)變化大每天或更長(zhǎng)時(shí)間）常限制活動(dòng)激發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)、情緒或過(guò)敏原暴露常慢性持續(xù)癥狀特別是活動(dòng)期有時(shí)好，有時(shí)壞持續(xù)存在活動(dòng)后呼吸困難癥狀變化顯著;ACOS的年齡

6、介于哮喘與COPD之間歲歲歲;ACOS患者年齡分布;ACOS多見(jiàn)年齡大的人群年齡大的哮喘患者有更多的固定氣流阻塞這類(lèi)哮喘類(lèi)似COPD年齡增加AHR出現(xiàn)老年3倍）年齡有可能參與ACOS表現(xiàn)ACOS與年齡關(guān)系;特點(diǎn) 哮喘 COPD ACOSACOS常見(jiàn)特點(diǎn)比較既往史或家族史許多患者有過(guò)敏兒童時(shí)有哮喘/或哮喘家族史既往暴露毒性顆粒和氣體主要煙草和生物燃料）常有醫(yī)生診斷為哮喘史現(xiàn)在或既往）過(guò)敏史哮喘家族史/或毒性物質(zhì)暴露史;特點(diǎn) 哮喘 COPD ACOSACOS常見(jiàn)特點(diǎn)比較急性加重常發(fā)生治療后風(fēng)險(xiǎn)顯著下降治療后可減少急性加重共患疾病進(jìn)一步加重比COPD更為常見(jiàn)治療后可減少共患疾病進(jìn)一步加重;特點(diǎn) 哮喘

7、 COPD ACOSACOS常見(jiàn)特點(diǎn)比較肺功能目前/或既往不同程度的氣流受限如 BD可逆性；AHR治療后FEV1改善但PD后FEV1/FVC0.7持續(xù)存在氣流受限不完全可逆目前或既往常存在變化穩(wěn)定期肺功能正常持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限;影像的作用哮喘與COPD鑒別哮喘 COPDHRCT正?？砂橛袣怏w陷閉管壁可增厚氣體陷閉肺氣腫征象管壁增厚肺動(dòng)脈高壓;炎癥標(biāo)記物的作用哮喘與COPD鑒別哮喘 COPD過(guò)敏特異性IgE/或皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)）FENO血Eos痰炎癥細(xì)胞分析哮喘陽(yáng)性幾率大診斷非必需非吸煙者高水平（50ppb)符合嗜酸性氣道炎癥支持哮喘診斷在廣泛人群中鑒別診斷價(jià)值不清符合背景發(fā)病率不能排除COP

8、D常正常正在吸煙者低急性加重可存在;特點(diǎn) 哮喘 COPD ACOSACOS常見(jiàn)特點(diǎn)比較胸部X線正常嚴(yán)重過(guò)度充氣COPD其他表現(xiàn)類(lèi)似COPD典型的氣道炎癥Eos/或Neu痰中中性粒氣道淋巴細(xì)胞可有全身炎癥痰Eos/或Neu;Iwamoto 4種生物標(biāo)記物 SP- A: 肺泡細(xì)胞 sRAGE:肺泡細(xì)胞 MPO:中性粒細(xì)胞 NGAL:中性粒和呼吸道上皮細(xì)胞ACOS的生物標(biāo)記物ACOS：只有痰：只有痰NGAL顯著升高顯著升高;STEP1 診斷慢性氣道疾病 癥狀提示慢性氣道疾病收集癥狀判斷慢性氣流受限疾病 Yes進(jìn)行STEP2 No考慮其他疾病;識(shí)別患者的危險(xiǎn)因素慢性氣道疾病的可能性大排除其他呼吸道癥狀

9、的可能的原因患者是否存在慢性氣道疾病？基于：病史體檢其他檢查;阻塞性氣道疾病的分布; 慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難或喘息 或反復(fù)急性下呼吸道感染 既往醫(yī)生診斷哮喘或COPD 以前用過(guò)吸入藥物治療 既往吸煙和/或其他物質(zhì) 環(huán)境危害暴露如職業(yè)或室內(nèi)空氣污染 臨床病史;可以正常過(guò)度充氣慢性肺疾病特點(diǎn)呼吸功能不全特點(diǎn)聽(tīng)診異常：喘息/或啰音體格檢查;尤其早期階段可以過(guò)度充氣氣道管壁增厚氣體陷閉透亮度增加肺大泡肺氣腫特點(diǎn)影像學(xué)檢查識(shí)別其他診斷:支氣管擴(kuò)張肺部感染如結(jié)核間質(zhì)性肺疾病或心力衰竭;STEP2成人癥狀診斷收集疾病的特點(diǎn)比較各自的支持點(diǎn)發(fā)病年齡癥狀方式肺功能穩(wěn)定期肺功能既往史或家族史病程變化胸片;

10、診斷診斷哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特點(diǎn)特點(diǎn)兩者兼之兩者兼之COPD一些特點(diǎn)一些特點(diǎn)COPD確診哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPD;診斷診斷哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特點(diǎn)特點(diǎn)兩者兼之兩者兼之COPD一些特點(diǎn)一些特點(diǎn)COPD確診哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPDBD 支氣管舒張劑;診斷診斷哮喘哮喘哮喘一些哮喘一些特點(diǎn)特點(diǎn)兩者兼之兩者兼之COPD一些特點(diǎn)一些特點(diǎn)COPD確診哮喘哮喘可能ACOS可能COPD可能COPDSTEP4初始治療哮喘藥物非LABA單藥治療COPD藥物哮喘藥物非LABA單藥治療ICS和非LABA單藥治療COPD藥物;STEP5如存在這些因素需特殊檢查或識(shí)別盡管治療

11、仍然癥狀/或急性加重持續(xù)存在診斷未明如懷疑肺動(dòng)脈高壓、心血管病和其他呼吸癥狀原因癥狀或體征不典型懷疑哮喘或COPD如咯血、體重減輕、夜間出汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張征、或其他結(jié)構(gòu)性肺病等哮喘或COPD特征少存在共患疾病參考GINA和GOLD的策略;肺功能參數(shù)肺功能參數(shù)哮喘哮喘COPDACOSBD前后FEV1/FVC正常符合不符合不符合除非有慢性氣流受限的證據(jù)BD后FEV1/FVC0.7顯示氣流受限但自發(fā)或治療后改善GOLD診斷需要常存在ACOS與哮喘和COPD肺功能測(cè)定;肺功能參數(shù)肺功能參數(shù)哮喘哮喘COPDACOSFEV1大于等于80%預(yù)計(jì)值符合（哮喘控制好或間歇期）符合GOLD中度氣流受限分級(jí)如B

12、D后FEV1/FVC0.7（A或B類(lèi)）符合中度ACOS診斷FEV180%預(yù)計(jì)值符合診斷哮喘加重的危險(xiǎn)因素氣流受限嚴(yán)重度的指標(biāo)和未來(lái)事件的風(fēng)險(xiǎn)（如病死率和COPD急性加重）氣流受限嚴(yán)重度的指標(biāo)和未來(lái)時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)（如病死率和COPD急性加重）ACOS與哮喘和COPD肺功能測(cè)定;肺功能參數(shù)肺功能參數(shù)哮喘哮喘COPDACOSBD后FEV1增加12%和200ml(可逆性氣流受限）哮喘常存在但哮喘良好控制或使用控制劑時(shí)可不出現(xiàn)常見(jiàn)特別是當(dāng)FEV1低時(shí)，但需要考慮ACOS常見(jiàn)特別是當(dāng)FEV1低時(shí)，但需要考慮ACOSBD后FEV1增加12%和400ml(顯著可逆性氣流受限）哮喘高度可能性COPD少見(jiàn)考慮ACOS

13、符合ACOS的診斷ACOS與哮喘和COPD肺功能測(cè)定;BHR：對(duì)各種刺激放大反應(yīng)對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)：好機(jī)制：氣道痙攣、炎癥等ACOS：哮喘+COPD，存在BHRACOS與BHR刺激：寵物、花粉、蟑螂、真菌塵、刺激味、冷空氣、污染、吸煙化學(xué)氣體、運(yùn)動(dòng)、憤怒、應(yīng)激等;BHR測(cè)定禁忌癥：嚴(yán)重氣道阻塞替代：舒張?jiān)囼?yàn)哮喘：幾乎均有BHRCOPD：有報(bào)道近2/3存在ACOS與BHRACOS：激發(fā)試驗(yàn)選擇刺激物組胺、甘露醇、腺苷、高滲鹽水不直接引起支氣管平滑肌收縮BHR非特異性診斷一般人群：年齡、吸煙升高10-20%存在BHR;ACOS與BHR;Soler-Cataluna ACOS診斷ACOS的診斷-標(biāo)準(zhǔn)

14、不一主要標(biāo)準(zhǔn)：支氣管舒張劑試驗(yàn)陽(yáng)性：FEV115%或400ml痰：嗜酸粒細(xì)胞升高哮喘史次要標(biāo)準(zhǔn)總IgE升高過(guò)敏史FEV112%或200ml需2次問(wèn)題：特異性或敏感性？COPD痰EOS升高COPD存在AHR;ACOS的診斷-標(biāo)準(zhǔn)不一Louie主要標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科醫(yī)師診斷哮喘或COPD過(guò)敏史;如枯草熱總IgE升高年齡40歲吸煙10包年舒張劑后FEV180%和FEV1/FVC70%次要標(biāo)準(zhǔn)吸入沙丁胺醇后：FEV1增加15%或200ml;混合型COPD的診斷哮喘+吸煙=COPD激素治療反應(yīng)差氣道Eos炎癥水平低氣道中性粒細(xì)胞明顯增高變應(yīng)性鼻炎常見(jiàn)AHR喘息IgE升高;哮喘病史及或過(guò)敏史混合型COPD的診斷氣

15、道分泌物/或外周血Eos升高對(duì)吸入過(guò)敏原針刺反應(yīng)陽(yáng)性;40歲前有哮喘痰/外周血Eos支氣管舒張實(shí)驗(yàn)呈可逆性氣流阻塞COPD-哮喘表型特點(diǎn)診斷ICS+長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑重復(fù)性差要求FEV1400ml變化至少2次擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性治療缺點(diǎn)及對(duì)策;病史-年齡-曾診斷為哮喘或COPD-哮喘家族史-過(guò)敏史-吸煙等ACOS的診斷肺功能-不完全可逆氣流阻塞-穩(wěn)定期持續(xù)氣流受限-AHR部分）-Dlco下降實(shí)驗(yàn)室檢查-IgE-FENO-過(guò)敏原測(cè)定-EOS;宮腔或早期生命受到影響COPD肺氣腫阻塞性氣道疾病阻塞性氣道疾病ACOS(新的臨床表型或基因表型）除COPD或哮喘有無(wú)其他特殊治療哮喘危險(xiǎn)因素性別年齡BMI感染鼻病毒、流感、支原體、衣原體）AHR吸煙過(guò)敏急性加重污染/環(huán)境毒物現(xiàn)有的治療ICS，LABA,LAMA激素、LTRA奧馬珠單抗5-LO抑制劑肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑茶堿支氣管熱成型術(shù)現(xiàn)有的治療ICS+LABA、LAMA激素、茶堿養(yǎng)療肺康復(fù)LVRS煙草暴露感染基因敏感性肺發(fā)育不全出生低體重營(yíng)養(yǎng)缺乏;ACOS治療問(wèn)題：多見(jiàn)老人，藥物副作用