膽囊癌護(hù)理查房

1、 查房的目的結(jié)合手術(shù)病例講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)體位要求等，強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。熟悉掌握手術(shù)全過(guò)程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過(guò)查房使科室護(hù)士得以及時(shí)掌握進(jìn)腹膽囊癌根治的?？谱o(hù)理新知識(shí)，使重大手術(shù)得以順利開展更好地配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生請(qǐng)巡回護(hù)士管理要點(diǎn)和總結(jié)洗手護(hù)士管理要點(diǎn)臨床表現(xiàn)，直腸解剖病史介紹，疾病相關(guān)知識(shí)，病因病理手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)步驟主要內(nèi)容病史介紹 患者 周愛連 女 74歲 1.主訴:腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱1月 2.現(xiàn)病史：患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛不適，為上腹部隱痛，伴有寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)40，無(wú)嘔吐腹瀉。在青

2、陽(yáng)縣醫(yī)院查血象高，CT平掃及增強(qiáng)提示“肝右葉膿腫，膽囊炎伴結(jié)石”，予抗炎對(duì)癥處理后，患者體溫恢復(fù)正常，腹痛緩解，復(fù)查血象正常，但近兩日患者再次出現(xiàn)上腹部不適，昨日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查上腹部CT提示“肝右葉膿腫較前范圍稍大，膽囊炎較前明顯，膽囊結(jié)石，膽總管稍擴(kuò)張”，來(lái)我院就診，以“肝膿腫、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作”收住我科。病程中，患者精神、飲食、睡眠可，大小便無(wú)明顯異常。病史介紹 3.入院查體：T：36.0 P：109次/分 R：20次/分 BP：119/76mmHg 神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。皮膚鞏膜不黃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟；胸廓對(duì)稱，雙肺聽診呼吸音清，未及啰音

3、；心律齊，未及病理性雜音；脊柱四肢無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常；肛門外生殖器未檢。 4.?？茩z查：皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，腹平軟，右上腹及劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，Murrphy征可疑陽(yáng)性，未及包塊，肝區(qū)叩擊痛（+），肝脾肋下未及，聽診腸鳴音正常。病史介紹 5.輔助檢查：青陽(yáng)縣醫(yī)院2014年05月23日血常規(guī)WBC 15.86109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152109/L；上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：肝右葉膿腫，膽囊炎伴結(jié)石，膽總管稍擴(kuò)張，胰腺外形稍大；腫瘤五項(xiàng)正常。06月19日腹部CT平掃示：肝右葉膿腫較前范圍稍大；膽囊炎較前明顯，膽囊結(jié)石，膽總管稍擴(kuò)張同前大致相仿。

4、 二、初步診斷：1.肝膿腫 2.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作 病史介紹三、診斷依據(jù)： 1.病史：腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱1月 2.體檢：皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，腹平軟，右上腹及劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，Murrphy征可疑陽(yáng)性，未及包塊，肝區(qū)叩擊痛（+），肝脾肋下未及，聽診腸鳴音正常。 3.輔檢：外院B超檢查示：血常規(guī)WBC 15.86109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152109/L；上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：肝右葉膿腫，膽囊炎伴結(jié)石，膽總管稍擴(kuò)張，胰腺外形稍大。病史介紹 四、鑒別診斷： 根據(jù)病史、體檢及外院血常規(guī)、腹部CT平掃及增強(qiáng)結(jié)果，患者肝膿腫的診斷較為明確，但是否合并有腫瘤

5、，需進(jìn)步檢查排除。 五、診治計(jì)劃: 1.加強(qiáng)抗炎、保肝、補(bǔ)液對(duì)癥處理； 2.完善檢查，必要時(shí)手術(shù)。病史介紹 六、病情評(píng)估： 1.根據(jù)患者腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱的病史，體檢右上腹及劍突下壓痛，上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：肝右葉膿腫，膽囊炎伴結(jié)石?；颊吒文撃[、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作的診斷明確，抗炎治療后病情反復(fù)，目前主要予加強(qiáng)抗炎、保肝對(duì)癥處理，同時(shí)完善相關(guān)檢查，必要時(shí)手術(shù)。 2.患者為農(nóng)村合作醫(yī)療，治療依從性好，好溝通。疾病相關(guān)知識(shí) 膽囊癌（carcinoma of gallbladder）是膽道最常見的惡性病變，的病人發(fā)病年齡超過(guò)歲，平均歲，女性發(fā)病約為男性的倍，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占肝外膽道癌的，占膽道疾

6、病的構(gòu)成比為 肝外膽道癌包括膽囊癌，肝外膽管癌兩大內(nèi)容。 膽囊癌一般包括來(lái)自膽囊底部，體部，壺腹部和膽囊頸管的癌 膽囊癌當(dāng)侵犯至膽囊壁肌層是，早期便可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最初常是發(fā)生在膽囊頸部淋巴結(jié)，然后沿膽總管右側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移疾病相關(guān)知識(shí) 膽囊癌少見，但預(yù)后較差，5年生存率僅3膽石癥和慢性膽囊炎為膽囊癌的重要危險(xiǎn)因素。好發(fā)于膽囊頸部。90的組織學(xué)類型為分化較高的腺癌。肉眼觀膽囊癌多呈彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，使囊壁增厚，變硬，灰白色，砂粒樣。粘膜無(wú)明顯腫塊，與慢性炎癥或瘢痕不易區(qū)別。有時(shí)呈息肉狀生長(zhǎng)，基底部較寬。膽囊底及鄰近肝組織內(nèi)常有轉(zhuǎn)移灶形成。除轉(zhuǎn)移至鄰近器官如十二指腸、結(jié)腸和胃外，還可發(fā)生膽囊管、局

7、部淋巴結(jié)及小網(wǎng)膜淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移病因 膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存，結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素膽囊癌病理 膽囊癌分為腺癌及鱗狀細(xì)胞癌兩型，其中前者約占71%-90%，后者不到10%。而腺癌又分為以下幾種： 1.乳頭狀腺癌 可能由乳頭狀或息肉惡變而來(lái)，腫瘤向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)，影響膽囊排空，腫瘤表面有潰瘍，易引起感染。腫瘤如果阻塞膽囊頸，可使膽囊腫大，膽囊壁變薄，類似膽囊膿腫或積液。 2.浸潤(rùn)型腺癌 較多見，約占腺癌的70%，可導(dǎo)致膽囊縮小，膽囊壁變硬且增厚。 3.硬化型腺癌 可同時(shí)伴有膽道硬化，導(dǎo)致膽道任何部位發(fā)生梗阻。 4.粘液型腺癌 腫瘤松軟，容易破潰導(dǎo)致膽囊

8、穿孔。膽囊癌Nevin分期 （Nevein與Maron根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴(kuò)散范圍所作的分期，1976） 期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌。 期：侵及肌層。 期：癌組織侵及膽囊壁全層。 期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膽囊癌TNM分期 T1 ：腫瘤侵犯膽囊壁。 T1a：腫瘤侵犯粘膜。 T1b：腫瘤侵犯肌肉組織。 T2：腫瘤侵犯肌層及周圍組織。 T3：漿膜和（或）1個(gè)器官被累及（肝臟浸潤(rùn)2cm）。 T4：2個(gè)或多個(gè)器官累及，或肝臟腫塊2cm。 N1a：膽管、十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1b：其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)

9、處轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查1.B超聲檢查B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷，可反復(fù)使用，是首選檢查方法。內(nèi)鏡超聲用高頻率探頭僅隔著胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描明顯提高膽囊癌的檢出率，能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度。2.CT掃描CT掃描對(duì)膽囊癌的影像改變可分三種類型：（1）壁厚型 膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚；（2）結(jié)節(jié)型 乳頭狀結(jié)節(jié)從膽囊壁突入膽囊腔存在；（3）實(shí)變型 因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤(rùn)增厚加之腔內(nèi)癌塊充填形成實(shí)質(zhì)性腫塊。如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多能在CT影像下顯示實(shí)驗(yàn)室檢查3.彩色多普勒血流顯像膽囊腫塊和壁內(nèi)測(cè)到異常的高速動(dòng)脈血流信號(hào)是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重

10、要特征4.ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)73%90%。但ERCP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊。5.細(xì)胞學(xué)檢查（1）細(xì)胞學(xué)檢查 可以直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率不高，但結(jié)合影像學(xué)檢查仍可對(duì)半數(shù)以上膽囊癌患者作出診斷。（2）腫瘤標(biāo)記物 在腫瘤標(biāo)本的CEA免疫組化研究報(bào)告中膽囊癌的CEA陽(yáng)性率為100%。進(jìn)展期膽囊癌患者血清CEA值可達(dá)9.6ng/ml，但在早期診斷無(wú)價(jià)值。CA19-9、CA125、CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能作為膽囊癌的輔助檢查。臨床表現(xiàn)1.右上腹疼痛由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石炎癥并存故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似。開始

11、為右上腹不適繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。2.消化不良消化不良、厭油膩、噯氣、胃納不佳。這是由于膽囊功能不足以對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。3.黃疸黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)。癌組織侵犯膽管引起黃疸。同時(shí)伴有消瘦、乏力甚至出現(xiàn)惡病質(zhì),皮膚、黏膜黃染，伴皮膚瘙癢。4.發(fā)熱部分病人出現(xiàn)發(fā)熱。5.右上腹腫塊右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊。是因?yàn)槟[瘤迅速增長(zhǎng)阻塞膽管使膽囊腫大；如侵犯十二指腸也可以引起梗阻；另外腫瘤侵及肝胃胰也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。肝臟血供 肝臟有雙重血液供應(yīng)功能，這是與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動(dòng)脈是來(lái)自心臟的動(dòng)脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營(yíng)養(yǎng)。 肝臟血液

12、供應(yīng)非常豐富，肝臟的血容量相當(dāng)于人體總量的14%。成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml。肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動(dòng)脈和門靜脈，屬雙重血管供應(yīng)。出肝血管是肝靜脈系。肝動(dòng)脈是肝的營(yíng)養(yǎng)血管，肝血供的1/4來(lái)自肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟后分為各級(jí)分支到小葉間動(dòng)脈，將直接來(lái)自心臟的動(dòng)脈血輸入肝臟，主要供給氧氣。門靜脈是肝的功能血管；肝血供的3/4來(lái)自于門靜脈，門靜脈進(jìn)入肝臟后分為各級(jí)分支到小葉間靜脈，把來(lái)自消化道含有營(yíng)養(yǎng)的血液送至肝臟“加工”。肝血管受交感神經(jīng)支配以調(diào)節(jié)血量肝膽解剖肝門靜脈系統(tǒng)解剖食管-胃底/腹壁/脾腎/腹膜后側(cè)枝循環(huán)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)及第一肝門肝動(dòng)脈分布1膽囊

13、息肉樣病變膽囊切除術(shù)或一般膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)為膽囊腺癌并以侵犯漿肌層2術(shù)前已經(jīng)明確診斷的膽囊癌，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的膽 膽囊外轉(zhuǎn)移3術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊外廣泛轉(zhuǎn)移 手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥.已有腹腔內(nèi)及遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移2. 已有腹膜，網(wǎng)膜上轉(zhuǎn)移 肝十二指腸韌帶浸潤(rùn)，呈冷凍狀肝臟轉(zhuǎn)移高齡，體弱及有重要器官的嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一般膽囊切除準(zhǔn)備肝臟的超，等以除外肝內(nèi)及肝外的轉(zhuǎn)移重要器官的功能檢查，包括心血管，肺，肝，腎，胃腸道，凝血象使用預(yù)防性抗生素術(shù)前放置胃腸減壓管術(shù)中留置導(dǎo)尿麻醉與體位仰臥位全身麻醉，氣管內(nèi)插管以保證供氧和意外情況的處理保證有兩處輸液管道，注意維持血循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，手術(shù)過(guò)程中有足夠的尿量手術(shù)

14、步驟 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，可采用長(zhǎng)的右上腹直切口，自劍突下至臍下；亦可采用長(zhǎng)的右肋緣下斜切口，自右第肋骨端延伸至左上腹部，切斷腹白線，鏈狀韌帶，肝圓韌帶，右側(cè)與左側(cè)的部分腹直肌肋緣下切口對(duì)上腹部的顯露比較滿意，特別是肥胖，肋角寬的病人，如借助肝臟拉鉤，優(yōu)點(diǎn)更為突出手術(shù)步驟 切開腹膜后，依次檢查腹膜及腹膜腔內(nèi)各臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，檢查膽囊頸部，肝門，肝十二指腸韌帶，十二指腸后，胰頭上緣，肝動(dòng)脈周圍，脾門部腸系膜根部，腹腔動(dòng)脈周圍，主動(dòng)脈旁等處有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然后決定根治性治療切除的范圍和步驟手術(shù)步驟 用肝臟拉鉤將右肋緣盡量向前，上方拉開，用濕鹽水紗布?jí)|將胃及小腸向腹腔左側(cè)及下方推開，便可以較清楚地顯露

15、肝門部的整個(gè)肝下區(qū)，剪開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸降部及胰頭略加游離，以便于切除十二指腸后膽總管旁淋巴結(jié)手術(shù)步驟 4.在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶的前腹膜，一次分離出肝固有動(dòng)脈，膽總管，門靜脈主干，分別以細(xì)硅膠管將其牽開以利于解剖肝十二指腸韌帶上淋巴脂肪組織。在分離膽總管時(shí)應(yīng)特別注意避免損傷并保護(hù)其血液供應(yīng)主要是從下方向上。在膽管徑的3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘位置上，暢游2支較粗的動(dòng)脈。直接創(chuàng)傷和缺血均可導(dǎo)致手術(shù)后膽管狹窄。手術(shù)步驟 5.向上方逐步解剖分離肝動(dòng)脈，膽總管，門靜脈以外的淋巴，神經(jīng)，纖維，脂肪組織，達(dá)肝管分叉處，肝橫溝部。切斷膽囊管并將斷端送冷凍病理切片檢查；向上，沿肝總管分離膽囊三角處

16、的淋巴，脂肪組織，注意勿損傷肝右動(dòng)脈，門靜脈右干和右肝管；妥善結(jié)扎，切斷膽囊動(dòng)脈。至此，需要保存的肝十二指腸韌帶上的重要結(jié)構(gòu)便與需要切除的組織完全分開手術(shù)步驟 6.楔形切除肝中部的肝組織連同在位的膽囊。在預(yù)計(jì)切除線上以電刀烙上印記，以肝門止血帶或分別控制肝動(dòng)脈及肝靜脈，沿切開線切開肝包膜，鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，所遇肝內(nèi)管道均經(jīng)鉗夾后切斷，將肝組織，膽囊連同肝十二指腸韌帶上的淋巴組織一同真快切除手術(shù)步驟 縫扎肝斷面上的出血處，將肝臟還于原位，經(jīng)仔細(xì)檢查，不在有出血或漏膽，肝斷面可用就近大網(wǎng)膜覆蓋縫合固定。肝斷面處及右肝下間隙放置硅膠引流管。術(shù)中注意要點(diǎn) 肝切除可能是本手術(shù)中失血較多的步驟，肝中部前下端

17、楔形切除時(shí)，所遇到的主要大血管是肝中靜脈起始的左支及右支，應(yīng)注意將其切斷結(jié)扎，若未及注意，有時(shí)在鈍性分離時(shí)可能使肝中靜脈的分叉撕裂，發(fā)生難以制止的大量出血。術(shù)中注意要點(diǎn) 從肝動(dòng)脈，肝管，門靜脈周圍分離清除淋巴，脂肪，神經(jīng)纖維組織是此手術(shù)的重點(diǎn)。應(yīng)該是將血管，膽管分別分離出來(lái)之后再整塊切除余下組織術(shù)后處理1.術(shù)后病人送外科加強(qiáng)護(hù)理病房，密切注意血壓，脈搏，呼吸2.注意腹腔引流液的性質(zhì)，第35天當(dāng)引流減少時(shí)，分次拔出引流管3.胃腸減壓至胃腸功能 恢復(fù)4.其余同膽囊切除術(shù)后洗手護(hù)士物品準(zhǔn)備 器械包：闌尾包，腸梗阻包，腹部撐開器，契斯特，血管器械，衣服包，敷料包 一次性無(wú)菌物品：刀片，刀片，1#4#7

18、#慕斯線各一，紅色導(dǎo)尿管若干，吸引器一套，電刀，引流管一套、導(dǎo)尿管一套、0號(hào)可吸收線1個(gè)，超聲刀洗手護(hù)士準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備洗手護(hù)士于術(shù)前30min洗手上臺(tái)，檢查器械的完整性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)目。常規(guī)腹部會(huì)陰部消毒鋪巾，將各種導(dǎo)管、超聲刀均分別固定于手術(shù)臺(tái)上，遞與巡回護(hù)士連接于儀器上，并檢查是否有效。 配合專業(yè)化流程化，手術(shù)配合主動(dòng)有序術(shù)中，將各種儀器及線路提前安置妥當(dāng)，便于醫(yī)生使用和觀察準(zhǔn)備血管縫扎物品，及血管器械洗手護(hù)士管理要點(diǎn)無(wú)瘤技術(shù)術(shù)中，將各種儀器及線路提前安置妥當(dāng)，便于醫(yī)生使用和觀察清點(diǎn)規(guī)范化，消毒小紗條、器械小附件檢查洗手護(hù)士管理要點(diǎn)手術(shù)用物準(zhǔn)備完善無(wú)菌原則嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，并及時(shí)監(jiān)督提醒洗手護(hù)士管理要點(diǎn)巡回護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前一天訪視病人 術(shù)前一天到病房與患者及家屬進(jìn)行溝通，讓其