護(hù)理文件書寫要求

1、.、.病歷重要性：病歷重要性： 病歷作為第一手信息資料，對病歷作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用；其著重要作用； 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)。任、醫(yī)療保險等事項的重要依據(jù)。. 書寫基本規(guī)范：書寫基本規(guī)范： 1. 1. 書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。時、完整。 2. 2. 除另有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、除另有規(guī)定，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。碳素墨水書寫。 3. 3. 應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正

2、式中文譯名的癥狀、的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。體征、疾病名稱等可以使用外文。. 4. 4. 應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角更改字，并在括號內(nèi)前上的右上角更改字，并在括號內(nèi)前上修改者的姓名和時間。修改者的姓名和時間。 記（黃記（黃 2002-01-11 2002-01-11）如：紀(jì)如：紀(jì) 錄錄. 嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的

3、字跡。原來的字跡?！把谏w掩蓋”和和“除去除去”在在法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容。法律上意味著隱瞞了真實的內(nèi)容。 4. 4. 應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名學(xué)生，署名方式：老師姓名/ /學(xué)生姓學(xué)生姓名。名。 5. 5. 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)。. 為表格式記錄，用于記錄患為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項目

4、，通過體溫單手術(shù)、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁。因此放在病歷的第一頁。.1. 1. 體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2. 2.記錄方式記錄方式 人工記錄人工記錄 電腦記錄電腦記錄 . 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行。醫(yī)囑，須

5、待問、查清后方可執(zhí)行。. 1. 1. 內(nèi)容：包括日期、時間、內(nèi)容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護(hù)理病人住院號、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名。生在所開醫(yī)囑之后簽全名。.2. 2. 醫(yī)醫(yī) 囑囑 的的 種種 類類 長長 期期 醫(yī)醫(yī) 囑囑 臨臨 時時 醫(yī)醫(yī) 囑囑 . 長期醫(yī)囑：有效時間在長期醫(yī)囑：有效時間在2424小小時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間時以上者。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。后失效。 醫(yī)醫(yī) 囑囑 手手寫寫 電

6、腦電腦錄入錄入 .執(zhí)執(zhí) 行行 方方 法法 .護(hù)士護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)抄 服服藥藥單單 中中心心藥藥房房 治治療療單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 記記事事牌 人人 工工 執(zhí)執(zhí) 行行. 停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、停止醫(yī)囑時，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆治療等項目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時間。#20/12如如: 維生素維生素C片片 0.12T.i.d.護(hù)士站護(hù)士站中心藥房中心藥房服服 藥藥 單單治治 療療 單單記事單記事單電腦電腦執(zhí)行執(zhí)行. 臨時醫(yī)囑：為臨時醫(yī)囑：為2424小時以內(nèi)的醫(yī)囑小時以內(nèi)的醫(yī)囑。 醫(yī)醫(yī) 囑囑手手寫寫電腦電腦錄入錄入.執(zhí)執(zhí)

7、 行行 方方 法法 .護(hù)士護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)抄 調(diào)調(diào)撥撥單單 中中心心藥藥房房 注注射射單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 記記事事牌 人人 工工 執(zhí)執(zhí) 行行執(zhí)行執(zhí)行后打后打紅紅. 電腦執(zhí)行：服藥由中心藥房打?。浑娔X執(zhí)行：服藥由中心藥房打?。恢委?、記事內(nèi)容由病房護(hù)士打印后治療、記事內(nèi)容由病房護(hù)士打印后執(zhí)行。執(zhí)行。包括包括 一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單 .一般患者護(hù)理記錄：一般患者護(hù)理記錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床

8、號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符簽名等。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辨證治療原則。合辨證治療原則。.要求：要求： （1 1）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不留空格，占一行書寫。年月日示，不留空格，占一行書寫。年月日之間以短鍵相連，日與時間之間用實之間以短鍵相連，日與時間之間用實心小圓點相連。如：心小圓點相連。如：2002-09-11.3Pm2002-09-11.3Pm （2 2）適用于一級護(hù)理以下的患者）適用于一級護(hù)理以下的患者（包括一級護(hù)理

9、的非危重患者）。（包括一級護(hù)理的非危重患者）。. （3 3）首次記錄應(yīng)在患者入院）首次記錄應(yīng)在患者入院8 8小小時內(nèi)完成，時內(nèi)完成，6Pm6Pm至次日至次日8Am8Am入院的患入院的患者應(yīng)應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。者應(yīng)應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成。 （4 4）一級護(hù)理的患者每周記錄）一級護(hù)理的患者每周記錄2 2次，次，二級以下護(hù)理的患者每周記錄二級以下護(hù)理的患者每周記錄1 1次。手次。手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄，術(shù)后每天記術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理記錄，術(shù)后每天記錄錄1 1次，根據(jù)病情連續(xù)記錄次，根據(jù)病情連續(xù)記錄1 13 3天，病天，病情變化時隨時記錄。情變化時隨時記錄。. （5 5）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀）記錄

10、內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時間順序記錄下來。依日期時間順序記錄下來。 （6 6）記錄后護(hù)士及時簽全名。）記錄后護(hù)士及時簽全名。 （7 7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病危）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；虿≈蒯t(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑），應(yīng)及或病重醫(yī)囑（包括口頭醫(yī)囑），應(yīng)及時用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止時用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄。 . 危重患者護(hù)理記錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄

11、日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。采用中醫(yī)護(hù)理措施的必須符合辨證治療原則。.要求：要求： （1 1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時用護(hù)士應(yīng)及時用“危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄。進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄。 （2 2）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字）日期、時間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示表示 （3 3）詳細(xì)準(zhǔn)確）詳細(xì)準(zhǔn)確，記錄，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時每天至少要有少要有4 4次記

12、錄，特殊情況增加記錄次次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)。數(shù)。. （4 4）準(zhǔn)確）準(zhǔn)確，入量入量記記實入量，包括：食物的含水量、每實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時間的輸入量；的輸入量；出量出量包括：尿量、嘔吐包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。于病情欄內(nèi)。1212小時小結(jié)、小時小結(jié)、2424小時小時總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識?？偨Y(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識。. （5 5）應(yīng)客觀記錄患者應(yīng)客觀記錄患者2424小時內(nèi)病情觀察情況、小時內(nèi)病情觀察情況、

13、護(hù)理措施和效果。重點突出、簡明扼要、護(hù)理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、有連貫性。手術(shù)患者還重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、手術(shù)名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等。引流情況等。 （6 6）對）對患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化每班隨時記錄，每天至少記每班隨時記錄，每天至少記4 4次；次；應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病情記錄，每天應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病情記錄，每天至少至少1 1次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對至少至少2 2天記錄一次。天記錄一次。. 指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理指巡回護(hù)士對手術(shù)

14、患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等。器械護(hù)士簽名等。. 生命征記錄單、出入量記錄單，生命征記錄單、出入量記錄單，為為“危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單”派生出來派生出來的單項目記錄單，使用于非危重患者的單項目記錄單，使用于非危重患者醫(yī)囑要求的單項指標(biāo)觀察記錄。記錄醫(yī)囑要求的單項指標(biāo)觀

15、察記錄。記錄方法不變。方法不變。. 1 1、患者入院后，所有建立的醫(yī)、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管。置病歷夾內(nèi)保管。 2 2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存。門回收，妥善管理和保存。 . 3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病病歷書寫規(guī)范和保存制度歷書寫規(guī)范和保存制度”及及“保護(hù)性保護(hù)性醫(yī)療制度醫(yī)療制度”。 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷。人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷。 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。作外，不允許到他科查閱病歷。. 未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意