中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

1、第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病Demyelinating Diseases of the Central Nervous System南華大學(xué)湘潭臨床學(xué)院南華大學(xué)湘潭臨床學(xué)院 內(nèi)科教研室內(nèi)科教研室 喻小玲喻小玲 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師本本 章章 重重 點點2. 2. 多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)？多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)？1. 1. 什么是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾??？什么是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾??？ 保護軸索 傳導(dǎo)沖動 絕緣作用髓鞘的生理功能髓鞘組成髓鞘組成& &生理功能生理功能 髓鞘髓鞘: : 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜

2、 周圍神經(jīng)髓鞘周圍神經(jīng)髓鞘: : 來源于雪旺細(xì)胞來源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘中樞神經(jīng)髓鞘: : 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞病理特點中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病概念一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕匾唤M腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕卣鞯募膊≌鞯募膊? 脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)。脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)。神經(jīng)纖維髓鞘破壞神經(jīng)纖維髓鞘破壞, 病灶呈多發(fā)性播散性；病灶呈多發(fā)性播散性；分布分布CNS白質(zhì)白質(zhì), 沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞袖套狀浸潤；沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞袖套狀浸潤；神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞軸突軸突&支持組織保持相對完整支持組織保持相對完整破壞的神經(jīng)髓

3、鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖神經(jīng)脫髓鞘示意圖獲得性原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 彌漫性硬化彌漫性硬化 同心圓硬化同心圓硬化 播散性腦脊髓炎播散性腦脊髓炎 缺血缺氧性疾病缺血缺氧性疾病 營養(yǎng)缺乏病營養(yǎng)缺乏病 病毒感染引起的疾病病毒感染引起的疾病遺傳性 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 ( Multiple Sclerosis, MS ) 發(fā)病率較高發(fā)病率較高 呈慢性病程呈慢性病程 傾向于年

4、輕人罹患傾向于年輕人罹患 估計全球年輕估計全球年輕 MSMS患者約患者約100100萬萬概概 念念MSMS主要臨床特點主要臨床特點CNSCNS白質(zhì)散在分布的多病灶白質(zhì)散在分布的多病灶與病程中呈現(xiàn)緩解與病程中呈現(xiàn)緩解- -復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)，癥狀癥狀 體征空間多發(fā)性體征空間多發(fā)性 & &病病程的時間多發(fā)性。程的時間多發(fā)性。 MSMS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)(CNS)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)樘匕踪|(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)樘攸c點, , 遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病病因病因& &發(fā)病機制發(fā)病機制迄今不明迄今不明, M

5、S, MS可能是可能是T T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病病流行病學(xué)流行病學(xué): MS: MS與兒童期病毒感染有關(guān)與兒童期病毒感染有關(guān), , 如嗜神經(jīng)病毒如嗜神經(jīng)病毒( (麻疹病毒麻疹病毒), ), 但但MSMS腦組織未分離出病毒腦組織未分離出病毒1. 病毒感染病毒感染&自身免疫自身免疫用髓鞘堿性蛋白用髓鞘堿性蛋白(MBP)(MBP)免疫免疫Lewis Lewis 大鼠大鼠, , 造成造成MSMS實驗動物模型實驗動物模型- - 實驗性自身免疫性腦脊髓炎實驗性自身免疫性腦脊髓炎 (EAE)(EAE)將將MBPMBP多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠多肽致敏的細(xì)胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠, ,

6、也引起也引起EAEEAE病因病因& &發(fā)病機制發(fā)病機制2、分子模擬學(xué)說、分子模擬學(xué)說 (molecular mimicry感染病毒可能與感染病毒可能與CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白& &少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與病毒氨基酸序列與MBPMBP等髓鞘組分某段多肽氨基酸序列相同等髓鞘組分某段多肽氨基酸序列相同或極相近或極相近 T T細(xì)胞激活并生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反細(xì)胞激活并生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)應(yīng)脫髓鞘病變脫髓鞘病變病因病因& &發(fā)病機制發(fā)病機制3. 3. 遺傳因素遺傳因素 MSMS

7、有明顯家族傾向有明顯家族傾向 兩同胞可同時罹患兩同胞可同時罹患 約約15%15%的的MSMS患者有一患病親屬患者有一患病親屬 患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12121515倍倍MSMS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因相互作用遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因相互作用, ,決定決定MSMS發(fā)病風(fēng)險發(fā)病風(fēng)險中國預(yù)測為中國預(yù)測為2:102:10萬萬, , 面對較大的人口基數(shù)面對較大的人口基數(shù), MS, MS仍是嚴(yán)峻問題仍是嚴(yán)峻問題 病因病因& &發(fā)病機制發(fā)病機制4.4.環(huán)境因素環(huán)境因素MSMS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢 MS MS

8、在高社會經(jīng)濟地位群體較常見在高社會經(jīng)濟地位群體較常見 提示與貧窮無關(guān)提示與貧窮無關(guān)發(fā)病率發(fā)病率: :北歐北歐 北美北美 澳洲約澳洲約40:1040:10萬萬, ,赤道國家少于赤道國家少于1:101:10萬萬 亞洲亞洲& &非洲約非洲約5:105:10萬萬流行病學(xué)流行病學(xué)MSMS流行病學(xué)受人種遺傳影響流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人愛斯基摩人 西伯利亞雅庫特人西伯利亞雅庫特人 非洲班圖人非洲班圖人 吉普賽人，吉普賽人，不罹患不罹患MSMS MS MS與與6 6號染色體組織相容性抗原號染色體組織相容性抗原HLA-DR HLA-DR 位點相關(guān)位點相關(guān)表達最強的是表達最強的是HLA-D

9、R2HLA-DR2病病 理理腦腦& &脊髓冠狀切面脊髓冠狀切面: : 粉灰色分散的形粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶態(tài)各異脫髓鞘病灶, , 直徑直徑1 120mm, 20mm, 半卵半卵圓中心圓中心& &腦室周圍腦室周圍, , 側(cè)腦室前角最多見側(cè)腦室前角最多見早期早期: : 缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng)缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng), ,病灶色淡病灶色淡 邊界不清邊界不清, , 稱影斑稱影斑(shadowplaque(shadowplaque) ) 晚期：軸突崩解，膠質(zhì)細(xì)胞形成硬化斑晚期：軸突崩解，膠質(zhì)細(xì)胞形成硬化斑我國急性病例多見軟化壞死灶我國急性病例多見軟化壞死灶, ,呈海綿呈海綿狀空

10、洞狀空洞, , 與歐美典型硬化斑不同與歐美典型硬化斑不同 大腦白質(zhì)大腦白質(zhì) 脊髓脊髓 腦干腦干 小腦小腦 視神經(jīng)視神經(jīng)& &視交叉視交叉髓鞘脫失膠質(zhì)細(xì)胞增生淋巴細(xì)胞套病病 理理局灶性局灶性 散在髓鞘脫失散在髓鞘脫失, , 伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤伴淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤, ,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生反應(yīng)性少突膠質(zhì)細(xì)胞增生, , 軸突相對完好軸突相對完好臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點臨床特點MSMS亞急性起病多見亞急性起病多見急性急性 隱匿起病少見隱匿起病少見 MSMS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀11個肢體無力個肢體無力 麻木麻木 刺痛感刺痛感單眼突發(fā)

11、視力喪失單眼突發(fā)視力喪失 視物模糊視物模糊& &復(fù)視復(fù)視, , 平衡障礙平衡障礙膀胱功能障礙膀胱功能障礙( (尿急或不暢尿急或不暢) )急性急性& &逐漸進展痙攣性輕截癱逐漸進展痙攣性輕截癱& &感覺缺失感覺缺失持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天 數(shù)周消失數(shù)周消失, , 緩解期數(shù)月緩解期數(shù)月 數(shù)年數(shù)年要點提示MSMS臨床特點臨床特點MSMS患者的體征多于癥狀患者的體征多于癥狀, , 患者主訴一側(cè)下肢無力患者主訴一側(cè)下肢無力 走路不穩(wěn)走路不穩(wěn)& &麻木感麻木感, , 檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或或BabinskiBabins

12、ki征征 眼球震顫眼球震顫& &核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶, , 是高度提示是高度提示MSMS的兩個體征的兩個體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 2. 緩解復(fù)發(fā)緩解復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后女性分娩后3 3個月易復(fù)發(fā)個月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達復(fù)發(fā)次數(shù)可多達1010余次或更多余次或更多, , 多次復(fù)發(fā)后無力多次復(fù)發(fā)后無力 僵僵硬硬 感覺障礙感覺障礙 肢體不穩(wěn)肢體不穩(wěn) 視覺損害視覺損害& &尿失禁可愈來愈重尿失禁可愈來愈重 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 3. 常見的癥狀體征

13、常見的癥狀體征(1) (1) 常見不對稱痙攣性輕截癱常見不對稱痙攣性輕截癱, , 下肢無力下肢無力& &沉重感沉重感(2) (2) 視力障礙自一側(cè)視力障礙自一側(cè), , 再侵犯另側(cè)再侵犯另側(cè); ; 或兩眼先后受累發(fā)病較或兩眼先后受累發(fā)病較急急, , 常緩解常緩解- -復(fù)發(fā)復(fù)發(fā), , 數(shù)周后可恢復(fù)數(shù)周后可恢復(fù)(3) (3) 眼震多水平或水平眼震多水平或水平+ +旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn), , 復(fù)視約占復(fù)視約占1/31/3 病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束核間性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹 腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF) (PPRF) 一個半綜合征一個半綜合征 少見少見: :中樞性中樞性

14、& &周圍性面癱周圍性面癱 耳聾耳聾 耳鳴耳鳴 眩暈眩暈 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙 吞咽困難吞咽困難臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4) (4) 半數(shù)患者感覺障礙半數(shù)患者感覺障礙, , 包括深感覺障礙包括深感覺障礙&Romberg&Romberg征征(5) (5) 半數(shù)病例共濟失調(diào)半數(shù)病例共濟失調(diào), Charcot, Charcot三主征三主征( (眼震眼震 意向震顫意向震顫 吟吟詩樣語言詩樣語言), ), 僅見于部分晚期患者僅見于部分晚期患者 (6) (6) 神經(jīng)電生理證實神經(jīng)電生理證實, MS, MS可合并周圍可合并周圍N N損害。損害。(7) (7) 精神癥狀：可出現(xiàn)欣快精神癥

15、狀：可出現(xiàn)欣快 興奮興奮 抑郁抑郁 易怒易怒 淡漠淡漠 嗜睡嗜睡 強哭強哭強笑強笑 反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍 重復(fù)語言重復(fù)語言 猜疑猜疑迫害妄想等迫害妄想等（8 8）膀胱功能障礙：尿頻，尿急，尿失禁，尿潴留）膀胱功能障礙：尿頻，尿急，尿失禁，尿潴留MS極罕見的癥狀, 可作為除外標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)失語癥失語癥偏盲偏盲錐體外系運動障礙錐體外系運動障礙嚴(yán)重肌萎縮嚴(yán)重肌萎縮& &肌束顫動肌束顫動臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4. MS4. MS發(fā)作性癥狀發(fā)作性癥狀LhermitteLhermitte征征：頸部過度前屈頸部過度前屈, , 異常針刺樣疼痛自頸部異常針刺樣疼痛自頸部 沿脊柱放散沿脊柱放散大腿大腿

16、& &足足( (頸髓受累征象頸髓受累征象).). 球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎& &橫貫性脊髓炎通?？梢暈闄M貫性脊髓炎通常可視為MSMS發(fā)作表現(xiàn)，常見發(fā)作表現(xiàn)，常見單肢痛性痙攣發(fā)作單肢痛性痙攣發(fā)作 眼前閃光眼前閃光 強直性發(fā)作強直性發(fā)作 陣發(fā)性瘙癢陣發(fā)性瘙癢 廣泛面廣泛面肌痙攣肌痙攣 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙& &共濟失調(diào)等共濟失調(diào)等, , 但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn) 年輕患者典型三叉神經(jīng)痛年輕患者典型三叉神經(jīng)痛, , 雙側(cè)應(yīng)高度懷疑雙側(cè)應(yīng)高度懷疑MS.MS.表表1： MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型病程分型

17、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解緩解(R-R)型型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可急性發(fā)病或病情惡化, 之后可以恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展繼發(fā)進展(SP)型型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%, 起病年齡偏大(4060歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進展, 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,

18、 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型臨床分型臨床分型臨床分型: : 根據(jù)病程分為五型根據(jù)病程分為五型, , 與治療決策有關(guān)與治療決策有關(guān)輔助檢查輔助檢查1. 1. 腦脊液腦脊液(CSF)(CSF)檢查檢查（1 1）CSFCSF單個核細(xì)胞單個核細(xì)胞(MNC)(MNC)輕度增多輕度增多& &正常正常( (一般一般150.70.7提示鞘內(nèi)合成提示鞘內(nèi)合成, , 約約70%MS70%MS患者患者(+)(+)CNS 24CNS 24小時小時IgGIgG合成率意義與合成率意義與IgGIgG指數(shù)相似指數(shù)相似輔助檢查輔助檢查CSF-IgGCSF-IgG寡克隆帶寡克隆帶(OB) (IgG(OB) (IgG

19、鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)鞘內(nèi)合成定性指標(biāo)) ) 瓊脂糖等電聚焦瓊脂糖等電聚焦& &免疫印跡免疫印跡(immunoblot(immunoblot) )技術(shù)技術(shù)OBOB陽性率達陽性率達95%95% CSF-OB CSF-OB并非并非MSMS特有特有 LymeLyme 病病 神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒SSPEHIVSSPEHIV感染感染& &多種結(jié)締組織病多種結(jié)締組織病CSFCSF也可檢出也可檢出同時檢測同時檢測CSF&S.CSFOB(+), S-OB(CSF&S.CSFOB(+), S-OB() )才支才支MSMS診斷診斷輔助檢查輔助檢查2. 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 MSM

20、S脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢度減慢, ,潛伏期延長潛伏期延長, , 波幅降低波幅降低 視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位(VEP)(VEP) 腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)(BAEP) 體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位(SEP)(SEP) 50%50%90%90%的的MSMS患者可有一患者可有一& &多項異常多項異常輔助檢查輔助檢查3. MRI3. MRI檢查檢查大小不一類圓形大小不一類圓形 T1WIT1WI低信號低信號T2WIT2WI高信號高信號多位于側(cè)腦室體部多位于側(cè)腦室體部 前角前角& & 后角周圍后角周圍 半卵圓中心半卵圓中心 胼胝體

21、胼胝體, ,或為融合斑或為融合斑可有強化可有強化MSMS患者患者MRIMRI顯示腦室周圍顯示腦室周圍 白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化輔助檢查輔助檢查3. MRI3. MRI檢查檢查MSMS患者脊髓患者脊髓MRIMRI的的T2WT2W像多發(fā)斑塊像多發(fā)斑塊 增強后強化增強后強化T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR輔助檢查輔助檢查3. MRI3. MRI檢查檢查MS患者患者MRI腦干腦干腦室旁腦室旁丘腦丘腦顳葉顳葉半卵圓中心半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶皮質(zhì)下多發(fā)病灶 診診 斷斷確診確診MS準(zhǔn)則準(zhǔn)則 緩解緩解-復(fù)發(fā)病史復(fù)發(fā)病史 癥狀體征提示癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶一個以上分離

22、病灶目前國內(nèi)尚無目前國內(nèi)尚無MSMS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) Poser(1983)MSPoser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡化如下表：診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡化如下表：1. 1. 診斷診斷診斷分類診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中符合其中1條條)1臨床確診MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù) 病程中兩次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中兩次發(fā)作, 一個臨床或亞臨床病變證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 兩個分離

23、病灶臨床證據(jù), CSF OB/ IgG 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù), CSF OB/ IgG3臨床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中兩次發(fā)作, 一處病變的臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 兩個不同部位病變臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中兩次發(fā)作, CSF OB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位, 需間隔至少一個月, 每次發(fā)作需持續(xù)24小時 診診 斷斷1. 1. 診斷診斷Poser(198

24、3)Poser(1983)的的MSMS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)要點提示MSMS臨床特點臨床特點 緩解緩解- -復(fù)發(fā)的病史復(fù)發(fā)的病史& &癥狀體征提示癥狀體征提示CNSCNS一個以上的分離病灶一個以上的分離病灶 是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MSMS的準(zhǔn)則的準(zhǔn)則 腦動脈炎腦動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SjgrenSjgren綜合征綜合征 神經(jīng)白塞病等神經(jīng)白塞病等 可通過病史可通過病史MRI&DSAMRI&DSA鑒別鑒別 鑒別診斷鑒別診斷(1) (1) 復(fù)發(fā)性疾病復(fù)發(fā)性疾病CTT1強T1T2 鑒別診斷鑒別診斷進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤進展緩慢的腦干

25、膠質(zhì)瘤(2) (2) 腦干膠質(zhì)瘤腦干膠質(zhì)瘤頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變 MRIMRI可鑒別可鑒別 鑒別診斷鑒別診斷(3) (3) 頸椎病頸椎病 脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥 進行性痙攣性截癱進行性痙攣性截癱, , 伴后索損害伴后索損害 與脊髓型與脊髓型MSMS鑒別鑒別 脊髓脊髓MRIMRI可確診可確診T1T1 鑒別診斷鑒別診斷(4) Arnold-Chiari(4) Arnold-Chiari畸形畸形部分小腦部分小腦& &下位腦干嵌入下位腦干嵌入 頸椎管頸椎管錐體束錐體束& &小腦功能缺損小腦功能缺損 鑒別診斷鑒別診斷(5) (5) 熱帶

26、痙攣性截癱熱帶痙攣性截癱(TSP)(TSP) 35354545歲多發(fā)歲多發(fā), , 女性稍多女性稍多 痙攣性截癱頗似痙攣性截癱頗似MSMS脊髓型脊髓型 CSF-MNCCSF-MNC可可 , , 可出現(xiàn)可出現(xiàn)OBOB VEPBAEPSEP VEPBAEPSEP異常異常 S & CSFS & CSF中中HTLV-HTLV-抗體抗體( (放免法放免法& ELISA)& ELISA)T1T2T2T1強 鑒別診斷鑒別診斷(6) (6) 大腦淋巴瘤大腦淋巴瘤 CNSCNS多灶復(fù)發(fā)病損多灶復(fù)發(fā)病損 類固醇治療反應(yīng)好類固醇治療反應(yīng)好 MRIMRI腦室旁病損腦室旁病損 類似類似MS

27、MS斑塊斑塊 但但CSFCSF無無OBOB 病情不緩解病情不緩解2 2例淋巴瘤的例淋巴瘤的MRIMRI影像影像 治治 療療1. 1. 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)- -緩解緩解R-RR-R）型多發(fā)性硬化治療）型多發(fā)性硬化治療目的目的 抑制炎性脫髓鞘病變進展抑制炎性脫髓鞘病變進展 防止急性期病變惡化防止急性期病變惡化& &緩解期復(fù)發(fā)緩解期復(fù)發(fā) 晚期對癥晚期對癥& &支持療法支持療法, , 減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦 抗炎抗炎& &免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用 MSMS急性發(fā)作急性發(fā)作& &復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 促進急性復(fù)發(fā)恢復(fù)促進急性復(fù)發(fā)恢復(fù) 縮

28、短復(fù)發(fā)期病程縮短復(fù)發(fā)期病程 不能預(yù)防復(fù)發(fā)不能預(yù)防復(fù)發(fā) 可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用(1) (1) 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍(methylprednisolone(methylprednisolone) )大劑量短程療法：成大劑量短程療法：成 人中重癥復(fù)發(fā)病例人中重癥復(fù)發(fā)病例, 1g/d + 5%, 1g/d + 5%葡萄糖葡萄糖500ml, i.v500ml, i.v 滴滴 注注,3-5d,3-5d一療程一療程, , 潑尼松潑尼松1mg/(kg.d)p.o, 4-61mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐漸減量周逐漸減量潑尼松潑尼松 80mg/dp.o, 1w; 60m

29、g/d, 40mg/d, 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各各5d, 5d, 每每5d5d減減10mg, 110mg, 1療程療程4-6w(4-6w(發(fā)作較輕病人發(fā)作較輕病人) )免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫抑制細(xì)胞免疫(2) B-(2) B-干擾素療法干擾素療法IFN- b1a & IFN- b1bIFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為重組制劑已作為RR-MSRR-MS推薦用藥批準(zhǔn)推薦用藥批準(zhǔn)在美國在美國& &歐洲上市歐洲上市 IFN- b1a IFN- b1a與人類生理性與人類生理性IFN-bIFN-b結(jié)構(gòu)

30、基本無差異結(jié)構(gòu)基本無差異 IFN-b1bIFN-b1b缺少一個糖基缺少一個糖基, 17, 17位由絲氨酸取代半胱氨酸位由絲氨酸取代半胱氨酸 IFN-b1b & IFN-b1a IFN-b1b & IFN-b1a對急性惡化效果明顯對急性惡化效果明顯 IFN-b1aIFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效對維持病情穩(wěn)定有效耐受性較好耐受性較好發(fā)生殘疾較輕發(fā)生殘疾較輕(2) B-(2) B-干擾素療法干擾素療法IFN-b1a (RebifIFN-b1a (Rebif) ) 治療首次發(fā)作治療首次發(fā)作MS: MS: 22mg-44mg, 22mg-44mg, 皮下注射皮下注射, 1-2, 1-2

31、次次/w/w IFN-b1a (Rebif IFN-b1a (Rebif) ) 確診的確診的RRRR型型MS:MS: 22mg/ 22mg/次次, 2-3, 2-3次次/w/w IFN-b1a & IFN-b1b IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持續(xù)用藥通常需持續(xù)用藥2 2年以上年以上 用藥用藥3 3年后療效下降年后療效下降(2) B-(2) B-干擾素療法干擾素療法常見副作用常見副作用: : 流感樣癥狀持續(xù)流感樣癥狀持續(xù)24-48h, 2-324-48h, 2-3月后通常不再發(fā)生月后通常不再發(fā)生 IFN-b1a IFN-b1a可引起注射部位紅腫可引起注射部位紅腫 疼

32、痛疼痛 肝功能損害肝功能損害, , 嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難嚴(yán)重過敏反應(yīng)如呼吸困難 IFN-b1b IFN-b1b可引起注射部位紅腫可引起注射部位紅腫 觸痛觸痛, , 偶引起局部壞死偶引起局部壞死 血清血清轉(zhuǎn)氨酶輕度轉(zhuǎn)氨酶輕度白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少& &貧血貧血, , 妊娠應(yīng)立即停藥妊娠應(yīng)立即停藥國際國際MSMS協(xié)會推薦協(xié)會推薦GlatiramerGlatiramer acetate & IFN-b acetate & IFN-b作為作為MSMS復(fù)發(fā)期首選治療復(fù)發(fā)期首選治療(3) (3) 醋酸格拉太咪爾醋酸格拉太咪爾(Glatiramer(Glatiramer ac

33、etate) acetate)20mg/20mg/次次/d, /d, 皮下注射皮下注射 是人工合成的親和力是人工合成的親和力 天然天然MBPMBP的無毒類似物的無毒類似物 可作為可作為IFN-bIFN-b治療治療RR-MSRR-MS的替代療法的替代療法 注射部位可產(chǎn)生紅斑注射部位可產(chǎn)生紅斑, , 約約15%15%病人注射后出現(xiàn)病人注射后出現(xiàn) 暫時性面紅暫時性面紅 呼吸困難呼吸困難 胸悶胸悶 心悸心悸& &焦慮等焦慮等(4) (4) 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine(azathioprine) ) 2-3mg/(kgd)p.o2-3mg/(kgd)p.o 可降低可降低M

34、SMS復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率 不能阻止殘疾的進展不能阻止殘疾的進展(5) (5) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg(IVIg) ) 0.4g/(kgd)3-5d0.4g/(kgd)3-5d 降低降低RRRR型型MSMS復(fù)發(fā)率療效肯定復(fù)發(fā)率療效肯定 宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用 根據(jù)病情加強治療根據(jù)病情加強治療1 1次次/ /月月, 0.4g/(kgd), , 0.4g/(kgd), 連續(xù)連續(xù)3-63-6月月治療方法尚不成熟治療方法尚不成熟, , 僅用于皮質(zhì)類固醇無效僅用于皮質(zhì)類固醇無效(1) (1) 氨甲蝶呤氨甲蝶呤(methotrexate(methotrexate, MTX

35、), MTX)可抑制細(xì)胞可抑制細(xì)胞& &體液免疫體液免疫, , 具有抗炎作用具有抗炎作用慢性進展型中慢性進展型中- -重度殘疾重度殘疾MSMS患者患者 MTX 7.5mg/w, po MTX 7.5mg/w, po, , 治療治療2 2年年可顯著減輕病情惡化可顯著減輕病情惡化, , 繼發(fā)進展型療效尤佳繼發(fā)進展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小臨床中等療效時毒性很小免疫抑制劑免疫抑制劑2 2、繼發(fā)進展（、繼發(fā)進展（spsp）型）型MSMS治療：治療：n 有助于終止SP型MS進展(2) (2) 抗腫瘤藥抗腫瘤藥 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (azathioprine(azathioprine)

36、 ) 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 (cyclophosphamide(cyclophosphamide) ) 可拉屈濱可拉屈濱 (cladribine(cladribine) ) 米托蒽醌米托蒽醌 (mitoxantrone(mitoxantrone) )環(huán)磷酰胺：宜用于環(huán)磷酰胺：宜用于MTXMTX治療無效的快速進展型治療無效的快速進展型MSMS 環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素A (cyclosporine A)A (cyclosporine A)強力免疫抑制藥強力免疫抑制藥, , 用藥用藥2 2年可延遲完全致殘時間年可延遲完全致殘時間劑量劑量2.5mg/(kgd)2.5mg/(kgd)之內(nèi)之內(nèi), 5mg/(kgd), 5mg/(kgd)易發(fā)生腎中毒易發(fā)生腎中毒 需監(jiān)測血清肌酐水平需監(jiān)測血清肌酐水平(1.3mg/dl)(1.3mg/dl) 84% 84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性的患者出現(xiàn)腎臟毒性, , 高血壓常見高血壓常見. . (3) IFN-b1b( (3) IFN-b