老年收縮期高血壓的認(rèn)識和治療

1、老年收縮期高血壓的認(rèn)識和治療老年收縮期高血壓的認(rèn)識和治療心內(nèi)科心內(nèi)科華爾銓華爾銓內(nèi) 容p診斷及流行病學(xué)p老年心臟、血管等增齡性改變p收縮期高血壓的危害p指南對收縮期高血壓的認(rèn)識p老年收縮期高血壓的治療一、老年收縮期高血壓的診斷一、老年收縮期高血壓的診斷( (一一) )診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與年輕高血壓相同老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與年輕高血壓相同 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓: 收縮壓收縮壓 140mmHg， 舒張壓舒張壓60歲（國際：歲（國際：6565歲）歲）( (二二) )血壓測量血壓測量 老年人血壓不易測準(zhǔn)，其原因有多方面老年人血壓不易測準(zhǔn)，其原因有多方面影響老年人血壓間接

2、測量的因素影響老年人血壓間接測量的因素 問題問題 結(jié)果結(jié)果 1. 因動(dòng)脈的順應(yīng)性降低因動(dòng)脈的順應(yīng)性降低 動(dòng)脈內(nèi)血壓與袖帶測量二者間之差動(dòng)脈內(nèi)血壓與袖帶測量二者間之差 假性高血壓假性高血壓*2. 大的聽診間隙大的聽診間隙 血壓測量過低血壓測量過低3. 臨床血壓測量的重復(fù)性差臨床血壓測量的重復(fù)性差 難以評估確切的血壓水平難以評估確切的血壓水平4. 未測立位血壓未測立位血壓 忽略體位性血壓下降忽略體位性血壓下降5. 兩上臂血壓不同兩上臂血壓不同 血壓測量不準(zhǔn)血壓測量不準(zhǔn)6. 在進(jìn)食的在進(jìn)食的2小時(shí)內(nèi)測量血壓小時(shí)內(nèi)測量血壓 造成假性血壓水平低造成假性血壓水平低* 鑒別方法：在用血壓計(jì)帶阻斷肘動(dòng)脈的同時(shí)

3、，鑒別方法：在用血壓計(jì)帶阻斷肘動(dòng)脈的同時(shí)，橈橈動(dòng)脈搏動(dòng)仍然可動(dòng)脈搏動(dòng)仍然可以觸摸到即可加以區(qū)別以觸摸到即可加以區(qū)別 （二）問題及特點(diǎn)（二）問題及特點(diǎn) 6060歲及以上的老年人大約半數(shù)左右有高血壓；歲及以上的老年人大約半數(shù)左右有高血壓；50% 的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓（ ISH ）又稱動(dòng)脈硬化性高血壓；又稱動(dòng)脈硬化性高血壓； 老年人高血壓，特別是收縮壓的升高，與冠狀動(dòng)脈疾患、老年人高血壓，特別是收縮壓的升高，與冠狀動(dòng)脈疾患、 腦卒中及心衰等的發(fā)生緊密相關(guān)；腦卒中及心衰等的發(fā)生緊密相關(guān)；脈壓差增大是老年人心血管病的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)；脈壓差增大是老年人心血管病的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)；病理生理、臨床表

4、現(xiàn)及診斷和治療等均有自身的特點(diǎn)；病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷和治療等均有自身的特點(diǎn)；Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.年齡組 (歲) 血壓(mmHg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599SBPDBP1601401201008060與年齡有關(guān)血壓變化與年齡有關(guān)血壓變化Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869874.100%80%60%40%20%0%160mmHg/DBP90mmHg)男性男性ISH占高血壓的占高血壓的57.

5、3%女性女性ISH占高血壓的占高血壓的65.2% 我國我國60歲及以上的人群中，歲及以上的人群中，單純性收縮高血壓患病率為單純性收縮高血壓患病率為21.5%，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全國高血壓抽樣調(diào)查資料其他其他,47%ISH,53%內(nèi) 容 收縮期高血壓的定義及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對收縮期高血壓的認(rèn)識 老年收縮期高血壓的治療（1 1）隨著老齡化，血管阻力升高，心排量降低）隨著老齡化，血管阻力升高，心排量降低心排出量比血壓水平

6、相同的年輕高血壓患者約低心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低25% （3 3）左室重量及左室做工能力）左室重量及左室做工能力 血壓正常個(gè)體血壓正常個(gè)體 左心室重量隨著年齡的增加而增重；左心室重量隨著年齡的增加而增重； 心室的泵血功能則相反有某種程度的降低；心室的泵血功能則相反有某種程度的降低； 高血壓患者的前述兩種改變呈明顯加速之勢高血壓患者的前述兩種改變呈明顯加速之勢 （2 2）血容量隨增齡進(jìn)行性減縮）血容量隨增齡進(jìn)行性減縮 血容量在年齡血容量在年齡60至至70歲時(shí)最低歲時(shí)最低(4)(4)大血管僵硬度改變，脈壓增大大血管僵硬度改變，脈壓增大 研究證明，血管順應(yīng)性減低研究證明，血管順應(yīng)性

7、減低35-60%35-60%可使收可使收縮壓升高縮壓升高12%-18%12%-18%，舒張壓降低，舒張壓降低12%-24%12%-24%，脈壓增大。脈壓增大。 中心動(dòng)脈壓顯著增加中心動(dòng)脈壓顯著增加收縮壓，而不是舒張壓，收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長持續(xù)升高 隨著年齡的增長，收隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢張壓有降低的趨勢 收縮壓的升高呈線收縮壓的升高呈線性性舒張壓較平緩地升舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，高，經(jīng)過平臺期，在在7070歲左右緩慢下歲左右緩慢下降降大動(dòng)脈僵硬度與脈壓波形改變大動(dòng)脈僵硬度與脈壓波形改變 年輕人通常脈搏

8、波的傳導(dǎo)速度年輕人通常脈搏波的傳導(dǎo)速度比較慢比較慢，反射點(diǎn)主，反射點(diǎn)主要在小的阻力血管，因而反射波的返回點(diǎn)在要在小的阻力血管，因而反射波的返回點(diǎn)在舒張舒張期期，以保持平均血壓水平，及心臟和血管之間的，以保持平均血壓水平，及心臟和血管之間的良好偶聯(lián)；良好偶聯(lián)； 增齡和高血壓則使增齡和高血壓則使脈搏波的傳導(dǎo)速度明顯加速脈搏波的傳導(dǎo)速度明顯加速，反射波的反射點(diǎn)靠近心臟，遂使反射波的反射點(diǎn)靠近心臟，遂使反射波的折回點(diǎn)反射波的折回點(diǎn)落入收縮期落入收縮期，出現(xiàn)，出現(xiàn)收縮晚期高峰，收縮晚期高峰，同時(shí)，同時(shí)，舒張壓舒張壓也降低。也降低。 年輕人和老年人血壓曲線的比較年輕人和老年人血壓曲線的比較 年輕人年輕人老

9、年人老年人Figure 1中心動(dòng)脈壓與脈搏反射波的形成中心動(dòng)脈壓與脈搏反射波的形成Figure 1D D LVLAPStrokeStrokeLVHLVHCoronary Coronary Events (MI.)Events (MI.)左室負(fù)荷增加左室負(fù)荷增加舒張期冠脈灌注壓降低舒張期冠脈灌注壓降低中心動(dòng)脈壓與靶器官損害中心動(dòng)脈壓與靶器官損害（5 5）腎臟的增齡性改變與高血壓）腎臟的增齡性改變與高血壓 腎臟的灌流量降低腎臟的灌流量降低 增齡和高血壓均可使增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低。腎臟的灌流量降低。 腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降 從從2020歲開始，健康成年人正常年齡相關(guān)的歲開始，

10、健康成年人正常年齡相關(guān)的GFR下下降率為降率為1 ml/min/1.73m2/ /年，高血壓可加速這種改年，高血壓可加速這種改變。變。 腎排鈉功能下降腎排鈉功能下降- -鹽敏感性增強(qiáng)。鹽敏感性增強(qiáng)。（6 6）交感神經(jīng)及腎素）交感神經(jīng)及腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) 隨著年歲的增長，腎素隨著年歲的增長，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的活性處于下降趨勢；的活性處于下降趨勢； 相反，血漿兒茶酚胺水平則呈逐漸升高之勢，相反，血漿兒茶酚胺水平則呈逐漸升高之勢，發(fā)生心衰后進(jìn)一步升高。發(fā)生心衰后進(jìn)一步升高。 (7)(7)糖耐量呈增齡性改變糖耐量呈增齡性改變隨著年齡增長糖耐量隨著年齡增

11、長糖耐量減低，胰島素抵抗增減低，胰島素抵抗增加。加。全國全國13個(gè)省市糖尿病患病率與年齡的關(guān)系個(gè)省市糖尿病患病率與年齡的關(guān)系40歲以上糖尿病患者占其總數(shù)的87.06%.。女性高峰在60歲組，為43.34%，男性高峰在70歲組，為46.91%內(nèi) 容 診斷及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對收縮期高血壓的認(rèn)識 老年收縮期高血壓的治療2481632120 125135148168124816120 125135148168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對危險(xiǎn)性卒中死亡率的相對危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對危險(xiǎn)性冠

12、心病死亡率的相對危險(xiǎn)性近似平均收縮壓近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N347,978男性男性收縮血壓與終末性腎病直接相關(guān)收縮血壓與終末性腎病直接相關(guān)end-stagerenaldisease(ESRD)0123456140Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.SystolicBP(mmHg)MRFIT:elevatedsystolicBPconfersincreasedriskofESRDAdjustedrelativeriskofESRDSBP相關(guān)的危險(xiǎn)性: MRFITAdapted f

13、rom Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.SBP和和DBP與冠心病死亡率的關(guān)系與冠心病死亡率的關(guān)系舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)CHD 死亡率100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.39.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.*P0.001男性和女性患者不同血

14、壓水平男性和女性患者不同血壓水平(ISH組和血壓組和血壓140/95mmHg)020406080100調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù)男性男性女性女性ISH 160/95mmHg血壓血壓6565P0.00001事件事件發(fā)生率（發(fā)生率（%）脈壓（脈壓（mmHg）Mitchell.G.G.&Pfeffer.M.A.,CurrOpinCardiol1999;14:361-9脈壓與冠心病危險(xiǎn)脈壓與冠心病危險(xiǎn)Franklin,S.S.etal.,Circulation1999;100:354-60CHD hazard ratio1.02.02.52.5

15、3.03.0pulse pressure (mm Hg)3030808010010011011040409090505060607070SBP 110 mm Hg SBP 110 mm Hg (p=0.2076)(p=0.2076)SBP 130 mm Hg SBP 130 mm Hg (p=0.086)(p=0.086)SBP 150 mm Hg SBP 150 mm Hg (p=0.0194)(p=0.0194)SBP 170 mm Hg SBP 170 mm Hg (p=0.0487)(p=0.0487)Pedrinelli,R.etal.,Hypertension2000;35:48-

16、540 01010202030304040505060607070808090901001004545505968pulsepressure(mmHg)microalbuminuria(%)脈壓與微量蛋白尿脈壓與微量蛋白尿脈壓與心血管危險(xiǎn)內(nèi) 容 診斷及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對收縮期高血壓的認(rèn)識 老年收縮期高血壓的治療內(nèi) 容 診斷及流行病學(xué) 老年心臟、血管等增齡性改變 收縮期高血壓的危害 指南對收縮期高血壓的認(rèn)識 老年收縮期高血壓的治療Reductioninincidencevsplacebo(%)*Systolic Hypertension in the

17、 Elderly Program.Not statistically significant.SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.SHEP*:收縮血壓的控制可降低心血管事件收縮血壓的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-causemortalityAllCVeventsP=0.0003P0.05P0.05-36%-27%-13%-32%-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFA

18、llCVendpoints*Systolic Hypertension in Europe.Not statistically significant.Staessen et al, Lancet, 1997.Syst-Eur*:收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)Syst-China*:收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件*Systolic Hypertension in China. Not statisti

19、cally significant.Liu et al, J Hypertens, 1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年單純收縮期高血壓的治療益處老年單純收縮期高血壓的治療益處Meta-analysis of 10 randomized trials.He and Whelton, J Hypertens, 1999.收縮血壓降低12

20、- 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortality All-causemortalityP0.0001P=0.005P0.001-21%-37%-25%-13%P0.001老年高血壓治療的臨床試驗(yàn)效果老年高血壓治療的臨床試驗(yàn)效果( (事件減少事件減少%)%)事件事件MRC-E EWPHE SHEP SYST-EUR STOP-H SYST-CHINA 腦卒中腦卒中-25-36-33-42-47-38冠心病冠心病-20-27-30-13心

21、力衰竭心力衰竭-19-22-55-29-51心血管病死亡心血管病死亡-17-29-32-31-40-39降壓藥物分類（降壓藥物分類（LaraghLaragh法）法）抗鈉抗鈉Volume “V”藥物藥物: 利尿劑利尿劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑抗抗RAS “R”藥物藥物: ACEI ARB 阻滯劑阻滯劑 鈉潴留鈉潴留(鹽敏感鹽敏感) 低腎素低腎素 因此，老年高血壓首選因此，老年高血壓首選“V”降壓藥物降壓藥物 利尿劑利尿劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 具體用藥 1)利尿劑：小劑量氫氯噻嗪，如氫氯噻嗪125 25mgd。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥(必要時(shí)可與保鉀利尿劑合用)、陽痿、肌肉痙攣、血尿酸升高，大劑

22、量長期使用時(shí)可影響糖、脂代謝。吲達(dá)帕胺(255 mgd)具有利尿和鈣拮抗作用，不良反應(yīng)較少，長期服用也有低血鉀的報(bào)道，對進(jìn)食量較少的老年人，應(yīng)注意監(jiān)測血壓。具體用藥 (2)CCB： 對我國高血壓患者治療效果明確，代謝中性。SystEur和Syst-China研究均證實(shí)二氫吡啶類CCB可明顯減少老年高血壓患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。最好選用長效CCB，如: 硝苯地平控釋(30 mgd)，氨氯地平(2550 mgd)等。主要副作用為頭痛，面部潮紅，踝部浮腫，個(gè)別有心動(dòng)過速（2 2）老年高血壓降壓目標(biāo)）老年高血壓降壓目標(biāo)老年人血壓究竟控制在什么水平最為恰當(dāng)！老年人血壓究竟控制在什么水平最為恰當(dāng)！老年人在降

23、壓治療中是否存在老年人在降壓治療中是否存在J-形曲線？形曲線？ 目前尚無一致的看法！目前尚無一致的看法！ACB舒張壓舒張壓心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)DBP65-80mmHg舒張壓與心血管危險(xiǎn)之間的關(guān)系舒張壓與心血管危險(xiǎn)之間的關(guān)系流行病學(xué)流行病學(xué)HOTINVEST血壓形態(tài)與心血管事件血壓形態(tài)與心血管事件問題與爭鳴！問題與爭鳴！ JATOSJATOS（日本老年高血壓收縮壓評估研究）（日本老年高血壓收縮壓評估研究） 設(shè)計(jì)：嚴(yán)格降壓組設(shè)計(jì)：嚴(yán)格降壓組 SBPSBP140mmHg140mmHg 一般降壓組一般降壓組 SBPSBP140160mmHg140160mmHg 結(jié)果：兩組間主要終點(diǎn)（結(jié)果：兩組

24、間主要終點(diǎn)（腦卒中、心衰、心梗、腦卒中、心衰、心梗、心血管總死亡心血管總死亡）和次要終點(diǎn)無區(qū)別。）和次要終點(diǎn)無區(qū)別。p進(jìn)一步分析顯示，進(jìn)一步分析顯示，65657474歲老年人中，嚴(yán)格降壓組歲老年人中，嚴(yán)格降壓組心血管病事件少；而在心血管病事件少；而在7575歲老年人中，嚴(yán)格降歲老年人中，嚴(yán)格降壓組心血管病事件增加。壓組心血管病事件增加。 p積極降壓積極降壓SBPSBP140mmHg 140mmHg 對較年輕的老人（對較年輕的老人（65657474歲）比較適合，而老老年病人（歲）比較適合，而老老年病人（75 75 歲）過于積歲）過于積極降壓反而增加心血管危險(xiǎn)，降壓應(yīng)平緩、慎重、極降壓反而增加心血

25、管危險(xiǎn)，降壓應(yīng)平緩、慎重、小心！小心！The HYpertension in the Very Elderly TrialN.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigatorsClinicalT: NCT00122811International, multi-centre, randomised International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlleddouble-blind p

26、lacebo controlledInclusion CriteriaInclusion Criteria Aged 80 or more,Aged 80 or more,Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP150 Cr150 mol/l (1.7 mg/dl),mol/l (1.7 mg/dl),p 血血K+5.5 mmol/l, K+5.5 mmol/l, p 痛風(fēng)痛風(fēng)p 生活不能自理的老年癡呆生活不能自理的老年癡呆BloodpressureseparationMed

27、ian follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg All stroke(30% reduction)P=0.055Total Mortality(21% reduction)P=0.019Fatal Stroke(39% reduction)P=0.046Heart Failure(64% reduction)P0.00010HR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.8