結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT臨床實踐共識

1、 世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計：2012年全球結(jié)直腸癌新發(fā)136萬 居男性惡性腫瘤第3位 居女性惡性腫瘤第2位 同年死亡病例69.4萬，占所有惡性腫瘤死亡的8.5% 同時性肝轉(zhuǎn)移 初次確診時發(fā)現(xiàn)有肝轉(zhuǎn)移，占20%-25%。 異時性肝轉(zhuǎn)移 原發(fā)灶根治性切除后出現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，占30%。 所有結(jié)直腸癌患者在疾病過程中最終發(fā)生肝轉(zhuǎn)移50% 多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊（MDT）醫(yī)療模式 即由來自普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等科室專家組成工作組，針對疾病，通過定期會議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。 召集人：從事結(jié)直腸癌診治的醫(yī)生 各科相對固定的專

2、家：包括普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等科室專家 記錄員：記錄打印最終討論意見 秘書（協(xié)調(diào)員）：結(jié)直腸癌?？漆t(yī)師擔(dān)任 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：提供所需要的相關(guān)設(shè)施 預(yù)約 準(zhǔn)備 病情匯報 影像分析 專家討論 決定方案 患者及家屬會談 討論記錄 方案實施 隨訪跟蹤 直腸原發(fā)灶首選：盆腔MRI平掃+增強(qiáng)備選：盆腔CT平掃+增強(qiáng)/直腸腔內(nèi)超聲 結(jié)腸原發(fā)灶首選：腹部、盆腔CT平掃+增強(qiáng)備選：腹部、盆腔MRI平掃+增強(qiáng) 肝轉(zhuǎn)移瘤首選：上腹部MRI（也可CT）平掃+增強(qiáng)備選：肝膽胰脾彩超+肝臟超聲造影1. 技術(shù)上可切除標(biāo)準(zhǔn)：所有病灶R0切除，正常殘余肝體積30%-40% . 需保留的殘肝門靜脈和肝動脈

3、血液供應(yīng)和膽管引流正常，肝左、肝右、肝中3支靜脈中至少1支以上靜脈未被累及，手術(shù)中可保留 .所有腫瘤病灶在技術(shù)上可以手術(shù)完全切除 .同時性轉(zhuǎn)移癌，腸道原發(fā)灶能R0切除 2.腫瘤學(xué)因素.肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目：沒有絕對限制，但至少有2-3個以上的肝段（S1除外）無腫瘤分布.無肝外轉(zhuǎn)移灶，或肝外轉(zhuǎn)移灶局限且可以手術(shù)R0切除。3.患者狀況.心臟、肺、肝、腎和骨骼等器官和系統(tǒng)功能能夠滿足所行手術(shù)要求.經(jīng)濟(jì)狀況能滿足醫(yī)療所需的費用1.初期不可切除標(biāo)準(zhǔn)（包括潛在可切除和不可切除）.轉(zhuǎn)移灶不能達(dá)到R0切除.不能處理所有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤.存在不能R0切除的肝外轉(zhuǎn)移.肝轉(zhuǎn)移病灶切除后3根肝靜脈均不能保留.不能保留相鄰2個肝段.

4、不能保證殘留肝進(jìn)出肝的血管及膽管.肝切除后殘肝容積 30%-40%2.潛在可切除的標(biāo)準(zhǔn)：這類患者特別需要在MDT中由肝膽外科和影像科醫(yī)生共同閱讀影像學(xué)資料并最終達(dá)成共識。.由于腫瘤與肝臟重要結(jié)構(gòu)關(guān)系導(dǎo)致切除后不能保證滿意效果，或切除后不能保證足夠殘余肝。.轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目過多，可能需要化療后觀察腫瘤的生物學(xué)行為再決定是否可從手術(shù)中獲益。3.不可切除標(biāo)準(zhǔn)：排除潛在可切除的患者后，其余即使化療后腫瘤退縮也無法手術(shù)切除者。1.圍手術(shù)期治療2.手術(shù)切除3.手術(shù)基本原則4.提高肝轉(zhuǎn)移瘤切除率的外科方法5.R0損毀：射頻或微波消融6.隨訪7.術(shù)后復(fù)發(fā)的處理1.直接手術(shù)，術(shù)后行輔助化療：單個肝轉(zhuǎn)移且2cm；3-5

5、cm由MDT討論決定；對于同時性肝轉(zhuǎn)移者，肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均行根治性切除。術(shù)后輔助化療6個月（mFOLFOX6 12療程或CapeOx8療程）；不推薦使用靶向藥物。2.新輔助化療：轉(zhuǎn)移灶3個；最大直徑5cm；轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)于原發(fā)灶切除時間12個月；原發(fā)灶伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；CEA升高（200ng/ml）。 mFOLFOX6 或CapeOx方案，一般不超過2-3個月，避免發(fā)生影像學(xué)CR；術(shù)后輔助化療，使用新輔助化療有效方案。3. 新輔助放化療：距肛門10cm的局部進(jìn)展期直腸癌，臨床分期：cT3或/和cN（+）以上，MRI測量腫瘤浸潤系膜深度5mm或CRM（+）。新輔助放療：選用3D-CRT或IMRT技術(shù)；

6、新輔助放療同期化療。1.原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移瘤同期切除2.優(yōu)先處理原發(fā)灶，分期切除轉(zhuǎn)移瘤3.優(yōu)先切除肝轉(zhuǎn)移瘤： .化療后轉(zhuǎn)移瘤明顯退縮，有導(dǎo)致術(shù)中無法對腫瘤定位增加轉(zhuǎn)移瘤切除困難的。 .直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期放化療后達(dá)到直腸病灶完全緩解，可以先切除肝轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除推遲甚至避免。1.評估化療后肝損傷及肝臟儲備功能2.多個肝轉(zhuǎn)移瘤，使用非解剖性切除提高腫瘤切除率，盡可能保留有功能的肝組織3.肝切緣陰性（切緣2mm）4.轉(zhuǎn)移瘤緊貼重要脈管時予以剔除5.術(shù)后復(fù)發(fā)者，保證殘存足夠肝組織下仍可手術(shù)6.可聯(lián)合消融處理多發(fā)或位置較深小腫瘤1.門靜脈栓塞：2.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)3.聯(lián)合術(shù)中消融1.肝實

7、質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤直徑3cm，消融可達(dá)根治效果；直徑3-5cm需根據(jù)腫瘤位置而；5cm轉(zhuǎn)移瘤不推薦消融2.預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小而無法手術(shù)切除者，聯(lián)合消融處理多發(fā)或位置較深的小轉(zhuǎn)移瘤，提高根治切除率，降低術(shù)后并發(fā)癥。1.注意治療結(jié)束后每3-6個月隨訪1次，直至2年；以后每6個月隨訪1次，直至5年；5年后1年隨訪1次2.隨訪內(nèi)容：肝臟、原發(fā)灶及肺臟、骨等常見轉(zhuǎn)移部位3.若隨訪中患者出現(xiàn)肝臟新發(fā)病灶或其他轉(zhuǎn)移灶，與患者溝通后，再次安排MDT討論。1.原發(fā)灶控制2.潛在可切除轉(zhuǎn)移瘤治療3.不可切除肝轉(zhuǎn)移瘤的化療方案選擇1. 有癥狀原發(fā)灶者：.癥狀較輕者，如粘液血便、便頻等影響生活質(zhì)量，可考慮局部放療，放療間期同步化療。.癥狀嚴(yán)重者，如梗阻、穿孔、出血等，及時明確診斷，行相應(yīng)的原發(fā)灶外科處理（近側(cè)結(jié)腸造口術(shù)） 2.無癥狀原發(fā)灶者： .全身化療，如無法接受或無條件接受全身化療，爭取切除原發(fā)灶（分流、造瘺等）；如化療后腫瘤仍不可切除，可考慮切除原發(fā)灶，可能獲得更長生存時間。1.轉(zhuǎn)化性化療：選擇有效率高的化療方案2.轉(zhuǎn)化后手術(shù)時機(jī)判斷：轉(zhuǎn)化后化療2個月內(nèi)從新評估可切除性，如仍不能切除，每2個月再次評估，一旦可切除，立即手術(shù)。3.術(shù)后輔助化療：使用轉(zhuǎn)化化療方案，化療總療程數(shù)：6個月（雙周方案12療程，3周方案8療程）。1.能耐受高強(qiáng)度化療且腫瘤負(fù)荷大者使用高有效的方案，盡可