第七章第四節(jié)甲亢病人的護(hù)理

1、第七章第四節(jié)甲亢第七章第四節(jié)甲亢病人的護(hù)理病人的護(hù)理 lnlnl甲狀腺毒癥：指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素的條甲狀腺毒癥：指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。l甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢：是指甲狀腺本身甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素產(chǎn)生甲狀腺激素THTH分泌過(guò)多而引起的甲狀腺分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。毒癥。1 1、產(chǎn)熱效應(yīng)：、產(chǎn)熱效應(yīng)：THTH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱2 2、對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響、對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響 1 1蛋白質(zhì)：激素過(guò)多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌缺乏蛋

2、白質(zhì)：激素過(guò)多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解激素分泌缺乏時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無(wú)力時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無(wú)力 2 2糖：促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，抑制糖糖：促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢(shì)。原合成，因此有升高血糖的趨勢(shì)。 3 3脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對(duì)脂肪的分解作用對(duì)脂肪的分解作用3 3、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響： 促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)( (交感交感) )的興奮性。的興奮性。 1. 1.彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺

3、腫GravesGraves病，病，80-85%80-85% 2. 2.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3. 3.甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺自主高功能腺瘤lGravesGraves病簡(jiǎn)稱病簡(jiǎn)稱GDGD又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或BasedowBasedow病，是一種伴病，是一種伴THTH分泌增多的器官特異性自分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。身免疫性疾病。l好發(fā)于好發(fā)于20-5020-50歲女性，男：女歲女性，男：女=1=1：4-64-6l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1遺傳因素：2免疫因素體液免疫體液免疫TRAbTSAb+TSH受體受體 類似類似TSH生物效應(yīng)生物效應(yīng) 是是G

4、D直接的直接致病原因直接的直接致病原因TSBAb TSH受體受體 阻斷阻斷TSH與受體結(jié)合與受體結(jié)合抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生 TSAbTSBAbTGITGI+TSH受體受體 僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生 不引起甲狀腺功能亢進(jìn)不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性輔助性T細(xì)胞細(xì)胞Th介導(dǎo)的細(xì)胞免疫介導(dǎo)的細(xì)胞免疫3. 應(yīng)激因素應(yīng)激因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等精神刺激、感染、創(chuàng)傷等 免疫功能紊亂免疫功能紊亂Ts細(xì)胞損害細(xì)胞損害Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞輔助下產(chǎn)生抗體細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫誘發(fā)因素誘發(fā)因素有無(wú)精神刺激、感染、創(chuàng)傷有無(wú)精神刺激、感染、創(chuàng)傷 等因素。等因素。情緒變化情緒變

5、化日常生活狀況影響，有無(wú)急躁易怒，是否易日常生活狀況影響，有無(wú)急躁易怒，是否易 與家人或同事?tīng)?zhēng)執(zhí)。與家人或同事?tīng)?zhēng)執(zhí)。其他其他家族史，月經(jīng)、生育史。家族史，月經(jīng)、生育史。( (一一) ) 健康史健康史甲狀腺毒癥與病情程度成正比甲狀腺毒癥與病情程度成正比甲狀腺腫大與病情程度不成比例甲狀腺腫大與病情程度不成比例眼征與病情程度不成比例眼征與病情程度不成比例特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn) 甲狀腺危象、冷淡型甲狀腺功甲狀腺危象、冷淡型甲狀腺功能亢進(jìn)癥、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥能亢進(jìn)癥、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥1.高代謝綜合癥： 根底代謝率根底代謝率 BMR增高增高 怕熱多汗、疲乏無(wú)力、皮膚濕暖、低熱、多怕熱多汗、疲乏無(wú)力、

6、皮膚濕暖、低熱、多食消瘦等；糖耐量降低糖尿病加重；血膽固醇降食消瘦等；糖耐量降低糖尿病加重；血膽固醇降低；負(fù)氮平衡。低；負(fù)氮平衡。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 神經(jīng)過(guò)敏，多語(yǔ)失眠，神經(jīng)過(guò)敏，多語(yǔ)失眠，焦慮易怒，注意力不集中，焦慮易怒，注意力不集中，手、眼瞼、舌震顫，腱反射手、眼瞼、舌震顫，腱反射亢進(jìn)?？哼M(jìn)。3.心血管系統(tǒng)： 心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重者可甲亢心 體征：心動(dòng)過(guò)速(靜息狀態(tài)仍快、心尖區(qū) 第一心音亢進(jìn)伴收縮期雜音、心律 失常、心臟增大和心力衰竭、收縮 壓增高、脈壓差增大及周圍血管征。 4.消化系統(tǒng)： 易饑多食而體重減輕，消化不良，稀便,大便次數(shù)增多，消瘦甚至惡液質(zhì)。重者肝大及肝功能異常。老年人食

7、欲減退。 5.肌肉骨骼： 甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹：多見(jiàn)于男性，主要累及下肢，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高 甲亢性肌病 骨質(zhì)疏松、指端粗厚、杵狀指6.其他： 月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿、乳腺發(fā)育，月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿、乳腺發(fā)育，可影響生育?？捎绊懮?周圍血白細(xì)胞及時(shí)偏低，淋巴細(xì)胞比例增周圍血白細(xì)胞及時(shí)偏低，淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增多。加，單核細(xì)胞增多。 呈彌漫性、對(duì)稱性呈彌漫性、對(duì)稱性腫大腫大、質(zhì)軟、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)。、質(zhì)軟、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)。 是本病的重要體征！是本病的重要體征！1 1單純性突眼單純性突眼2 2浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼特點(diǎn)：特點(diǎn)：多為雙側(cè)對(duì)稱性多為雙側(cè)對(duì)

8、稱性 眼球前突眼球前突18mm18mm 眼裂增寬，少瞬和凝視眼裂增寬，少瞬和凝視(Darymple(Darymple征征) ) 眼球內(nèi)聚欠佳眼球內(nèi)聚欠佳MobiusMobius征征 下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落Von CrsefeVon Crsefe征征 上看時(shí)前額皮不能皺起上看時(shí)前額皮不能皺起JoffroyJoffroy征征1 1單純性突眼單純性突眼下視時(shí)上瞼不下垂下視時(shí)上瞼不下垂 上視時(shí)無(wú)額紋上視時(shí)無(wú)額紋 眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳 眼球高度突出大于眼球高度突出大于18mm18mm，活動(dòng)受限，不對(duì)稱，活動(dòng)受限，不對(duì)稱 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼

9、腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定， 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛 視力下降，視野縮小視力下降，視野縮小 角膜外露、潰瘍或全眼球炎角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明失明2 2浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼特點(diǎn)：特點(diǎn)：占占5。與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān)。與眶后組織自身免疫炎癥有關(guān)【特殊臨床表現(xiàn)及類型】【特殊臨床表現(xiàn)及類型】(1)(1)、甲亢危象、甲亢危象 屬甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。屬甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。 與交感神經(jīng)興奮、垂體腎上腺與交感神經(jīng)興奮、垂體腎上腺皮質(zhì)軸反響皮質(zhì)軸反響 減弱，大量減弱，大量T3T3、T4T4釋放有關(guān)。釋放有關(guān)。應(yīng)激狀態(tài)：感染、手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)：感染、手術(shù)嚴(yán)重精神

10、創(chuàng)傷嚴(yán)重精神創(chuàng)傷嚴(yán)重軀體疾病嚴(yán)重軀體疾病口服過(guò)量口服過(guò)量THTH制劑制劑手術(shù)或術(shù)前準(zhǔn)備不充分手術(shù)或術(shù)前準(zhǔn)備不充分1 1誘因：誘因：2 2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原有甲亢病癥加重，高熱原有甲亢病癥加重，高熱3939，脈快，脈快140-140-240240次次/ /分；伴房顫或房撲，惡心嘔吐，腹瀉，大汗，分；伴房顫或房撲，惡心嘔吐，腹瀉，大汗，煩躁，重者虛脫，休克，甚至昏迷。煩躁，重者虛脫，休克，甚至昏迷。 T T3 3、T T4 4、白細(xì)胞升高，白細(xì)胞升高，TSHTSH降低降低3 3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，病癥不典型，長(zhǎng)期不多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，病癥不典型，長(zhǎng)期不能及時(shí)診治，易

11、發(fā)生甲狀腺危象。能及時(shí)診治，易發(fā)生甲狀腺危象。 表現(xiàn)為：明顯消瘦、心悸、乏力、表情冷淡、腹表現(xiàn)為：明顯消瘦、心悸、乏力、表情冷淡、腹瀉及厭食等。瀉及厭食等。A.A.妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢B.B.絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢3 3、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)2 2、冷淡型甲狀腺功能亢進(jìn)癥、冷淡型甲狀腺功能亢進(jìn)癥l多見(jiàn)于脛骨前下多見(jiàn)于脛骨前下1 13 3部位部位 l早期皮膚增厚、變粗早期皮膚增厚、變粗l后期皮膚增厚如橘皮或樹(shù)皮樣后期皮膚增厚如橘皮或樹(shù)皮樣l皮損有感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感。皮損有感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感。 4.4.脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫

12、1 1、血清甲狀腺激素測(cè)定：、血清甲狀腺激素測(cè)定： 1 1 TT3 TT3 、 TT4 TT4均升高均升高 是診斷甲亢的首選指標(biāo)是診斷甲亢的首選指標(biāo) 2 2促甲狀腺激素促甲狀腺激素TSHTSH測(cè)定：測(cè)定： 減少減少 是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)2 2、甲狀腺自身抗體測(cè)定：、甲狀腺自身抗體測(cè)定： 促甲狀腺激素受體抗體促甲狀腺激素受體抗體+ +3 3、影象學(xué)、影象學(xué) ：超聲、：超聲、CTCT、MRIMRI等。等。 1 1抗甲狀腺藥物治療：根底治療抗甲狀腺藥物治療：根底治療 2 2、放射、放射131I131I治療治療3 3、手術(shù)治療、手術(shù)治療1. 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低

13、于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與代謝率增高、消化與代謝率增高、消化 吸收障礙有關(guān)。吸收障礙有關(guān)。2. 2.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、 肌無(wú)力等因素有關(guān)。肌無(wú)力等因素有關(guān)。3. 3.有組織完整性受損的危險(xiǎn)有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)。4. 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象。甲狀腺危象。病人進(jìn)食量減少，體重增加。病人進(jìn)食量減少，體重增加?；顒?dòng)量逐步增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適。活動(dòng)量逐步增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適。能采用正確的保護(hù)眼睛的方法，不發(fā)生角膜損傷能采用正確的保護(hù)眼睛的方法，不發(fā)生角膜損傷 。1 .1 .環(huán)境

14、和休息環(huán)境和休息 環(huán)境舒適，防止嘈雜。依病情指環(huán)境舒適，防止嘈雜。依病情指導(dǎo)休息。導(dǎo)休息。2 .2 .飲食護(hù)理飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素及礦物高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和質(zhì)豐富的飲食，主食足量，多攝取新鮮蔬菜和水果，防止刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。水果，防止刺激性及含碘豐富的食物，多飲水。一一般護(hù)理一一般護(hù)理1 .1 .觀察觀察HRHR、BPBP和和BMRBMR變化以甲亢嚴(yán)重程度。變化以甲亢嚴(yán)重程度。2 .2 .觀察體重、情緒及病癥的開(kāi)展變化，了解治療反觀察體重、情緒及病癥的開(kāi)展變化，了解治療反應(yīng)，脈搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志。應(yīng)，脈

15、搏減慢、體重增加是治療有效的標(biāo)志。3 .3 .監(jiān)測(cè)激素水平。監(jiān)測(cè)激素水平。4 .4 .觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)。觀察甲狀腺危象早期表現(xiàn)。戴深色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。戴深色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。保持眼部濕潤(rùn)，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。保持眼部濕潤(rùn)，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。睡眠或休息時(shí)抬高頭部，減輕球后水腫。睡眠或休息時(shí)抬高頭部，減輕球后水腫。使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤(rùn)性突眼。使用免疫抑制劑及左甲狀腺素片控制浸潤(rùn)性突眼。定期眼科角膜檢查。定期眼科角膜檢查。 1 . 1 . 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物ATDATD治療的護(hù)理治療的護(hù)理機(jī)制：抑制甲狀腺激素合成。機(jī)制：抑制甲狀腺激素合成。

16、ATDATD分類：硫脲類丙硫氧嘧啶和咪唑類甲巰咪唑。分類：硫脲類丙硫氧嘧啶和咪唑類甲巰咪唑。 療程：初治期、減量期和維持期；療程：初治期、減量期和維持期；1.51.52 2年。年。不良反響不良反響 ：粒細(xì)胞減少和皮疹。：粒細(xì)胞減少和皮疹。 注意：開(kāi)始治療注意：開(kāi)始治療2-32-3個(gè)月內(nèi)每周監(jiān)測(cè)血象，以后每個(gè)月內(nèi)每周監(jiān)測(cè)血象，以后每2-42-4周測(cè)周測(cè)一次；一次； 白細(xì)胞低于白細(xì)胞低于3 3109/L109/L或中性粒細(xì)胞低于或中性粒細(xì)胞低于1.51.5109/L109/L，應(yīng)立即停藥應(yīng)立即停藥 ； 病癥緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應(yīng)遵醫(yī)囑加服病癥緩解但甲狀腺反增大或突眼加重，應(yīng)遵醫(yī)囑加服甲狀

17、腺片。甲狀腺片。* * 病癥輕、甲狀腺輕至中度腫大病癥輕、甲狀腺輕至中度腫大* * 20 20歲以下、老年人、妊娠、或并心肝腎疾病不宜手術(shù)者歲以下、老年人、妊娠、或并心肝腎疾病不宜手術(shù)者* * 甲狀腺次全切后復(fù)發(fā)，而不宜放射性甲狀腺次全切后復(fù)發(fā)，而不宜放射性131I131I治療治療* * 術(shù)前準(zhǔn)備，輔助放射術(shù)前準(zhǔn)備，輔助放射131I131I治療治療 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：機(jī)制：131I131I釋放射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。 用法：空腹服用131I131I。注意：治療前后1 1個(gè)月防止服用含碘的藥物和食物；服藥后2h2h內(nèi)不吃固體食物；服藥后24h24h內(nèi)防止咳嗽，以減少131I131I的喪失；服藥后

18、2 23 3日，飲水200020003000ml/d3000ml/d以增加排尿；服藥后第1 1周防止用手按壓甲狀腺。服用131I131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需單獨(dú)存放，待放射作用消失后再做清潔處理。 2.2.131131I I治療的護(hù)理治療的護(hù)理 * * 中度甲亢，年齡中度甲亢，年齡2525歲以上歲以上* * 對(duì)抗甲狀腺藥過(guò)敏而不能繼續(xù)使用、長(zhǎng)期治療無(wú)效，復(fù)發(fā)對(duì)抗甲狀腺藥過(guò)敏而不能繼續(xù)使用、長(zhǎng)期治療無(wú)效，復(fù)發(fā)* * 合并心肝腎等疾病不宜手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿意手術(shù)合并心肝腎等疾病不宜手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿意手術(shù)* * 某些高功能結(jié)節(jié)某些高功能結(jié)節(jié) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：* * 妊娠、哺乳期婦女妊娠、哺乳期婦女* * 25 25歲以下病人歲以下病人* * 嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核* * 外周血白細(xì)胞低于外周血白細(xì)胞低于3 310109 9 /L /L或中粒低于或中粒低于1.51.510109 9 /L /L* * 重癥浸潤(rùn)型突眼癥重癥浸潤(rùn)型突眼癥* * 甲亢危象甲亢危象* * 甲狀腺不能攝碘甲狀腺不能攝碘 禁忌癥：禁忌癥：1. 休息與體位: 絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給適量鎮(zhèn)靜劑。半臥位，給氧，迅速建立靜脈通路。2.用藥護(hù)理: 遵醫(yī)囑使用丙硫氧嘧啶、碘