iPacin起搏適應(yīng)癥解讀ppt課件

1、范鑫2019-12-13iPacingiPacing起搏順應(yīng)癥解讀起搏順應(yīng)癥解讀他了解嗎？ 阜外醫(yī)院2019心臟介入治療白皮書(shū) 植入總量 1162臺(tái) SSS 49%，AVB 35%，其他 15% DC% 72%他不得不知道的心臟現(xiàn)實(shí) 左室泵血，右室補(bǔ)氧 傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠脈系統(tǒng)，電路和管道 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 房室結(jié) 束支緩慢性心律失常起搏順應(yīng)證緩慢性心律失常起搏順應(yīng)證 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 成人永久性房室阻滯成人永久性房室阻滯 雙束支阻滯及三分支阻滯雙束支阻滯及三分支阻滯能否應(yīng)該植入？有病癥？有證據(jù)？病例簡(jiǎn)介：70歲女性主訴：因反復(fù)胸悶，心悸2年，加重1天于2019年5月入院首發(fā)病癥

2、時(shí)間：2019年開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，心悸，伴頭暈、黑朦，無(wú)暈厥診斷實(shí)驗(yàn)： 黑朦發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)表現(xiàn)3.2秒竇性停搏 病癥 + 直接相關(guān)證據(jù) I類(lèi)順應(yīng)證能否應(yīng)該植入？有病癥？有證據(jù)？病例簡(jiǎn)介：59歲男性主訴：因反復(fù)暈厥2月于2000年7月入院首發(fā)病癥時(shí)間：2000年無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)暈厥, 呈一過(guò)性，有時(shí)有黑朦診療史：無(wú)殊診斷實(shí)驗(yàn)：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩 食道調(diào)搏心電圖：行食道調(diào)搏檢查，結(jié)果提示竇房結(jié)功能異常病癥 無(wú)直接證據(jù) IIa類(lèi) 需求植入為了便于記憶，我們建議將I 類(lèi)+ IIa類(lèi)順應(yīng)證 歸為一類(lèi)- 均應(yīng)植入起搏器分類(lèi)病情狀況證據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)臨床處理 + 一致認(rèn)為 必須做 A 有分歧應(yīng)當(dāng)做 B 有分歧

3、可以做 - 一致認(rèn)為不能做應(yīng)該植入應(yīng)該植入A類(lèi)證據(jù) 大型臨床B類(lèi)證據(jù) 小規(guī)模臨床C類(lèi)證據(jù) 專(zhuān)家共識(shí)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的起搏治療49%病竇的5大臨床表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)緩 就是竇房結(jié)細(xì)胞發(fā)放激動(dòng)太慢了竇性停搏 就是竇房結(jié)細(xì)胞不發(fā)放激動(dòng)了竇房阻滯 就是竇房結(jié)P細(xì)胞發(fā)放激動(dòng)了，但沒(méi)有傳導(dǎo)出來(lái)慢-快綜合癥因過(guò)慢的竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)，導(dǎo)致異位心房節(jié)律出現(xiàn) 變時(shí)性功能不全 該快的時(shí)候不快，該慢的時(shí)候太慢以上五種表現(xiàn)，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可結(jié)合出如今同一個(gè)病人身上。雖然類(lèi)型不同，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是一致的-呵斥急性或慢性組織器官供血缺乏判別病竇患者能否需求起搏治療的關(guān)鍵心動(dòng)過(guò)緩病癥和證據(jù)之間能否有關(guān)聯(lián)心動(dòng)過(guò)緩病癥和證據(jù)

4、之間能否有關(guān)聯(lián) 腦供血缺乏腦供血缺乏 最常見(jiàn)由于腦對(duì)缺血缺最常見(jiàn)由于腦對(duì)缺血缺氧的反響最敏感氧的反響最敏感 輕度：表現(xiàn)為頭痛、頭輕度：表現(xiàn)為頭痛、頭昏、耳鳴、乏力、睡眠差、昏、耳鳴、乏力、睡眠差、記憶力減退，此期易誤診神記憶力減退，此期易誤診神經(jīng)衰弱經(jīng)衰弱 中度：一表現(xiàn)為眩暈、中度：一表現(xiàn)為眩暈、黑蒙、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)妨礙，常黑蒙、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)妨礙，常在幾分鐘幾小時(shí)消逝。在幾分鐘幾小時(shí)消逝。 重度：表現(xiàn)暈厥和阿重度：表現(xiàn)暈厥和阿斯發(fā)作，甚至猝死斯發(fā)作，甚至猝死2 2 心肺供血缺乏心肺供血缺乏 導(dǎo)致活動(dòng)耐力下降，胸導(dǎo)致活動(dòng)耐力下降，胸悶氣喘悶氣喘3 3 周?chē)M織供血缺乏：周?chē)M織供血缺乏： 乏力，怕冷，

5、乏力，怕冷，證據(jù)：證據(jù)：體表心電圖體表心電圖2424小時(shí)動(dòng)態(tài)小時(shí)動(dòng)態(tài)HOTERHOTER心臟超聲檢查心臟超聲檢查食道心電圖食道心電圖EPEP檢查檢查患者既往病史及口述記錄患者既往病史及口述記錄病癥可以有很多種證據(jù)來(lái)源多樣化病竇綜合征起搏指南的梳理I 類(lèi) 1，記錄到有病癥的竇房結(jié)功能妨礙，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致病癥的竇性停搏證據(jù)程度：C2，有病癥的變時(shí)性不佳者證據(jù)程度：C3，由于某些疾病必需運(yùn)用某類(lèi)藥物，而這些藥物又可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生病癥者證據(jù)程度：C心動(dòng)過(guò)緩病癥與證據(jù)完全相關(guān)， 就是病竇起搏治療的I類(lèi)順應(yīng)證IIa1，竇房結(jié)功能妨礙導(dǎo)致心率40bpm，但典型的心動(dòng)過(guò)緩病癥與實(shí)踐發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的相關(guān)

6、證據(jù)，沒(méi)有記錄到證據(jù)程度：C2，有不明緣由暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)明顯竇房結(jié)功能妨礙者證據(jù)程度：C 有病癥，無(wú)直接證據(jù)為病竇的IIa類(lèi) 有竇性心動(dòng)過(guò)緩病癥，沒(méi)有直接的證據(jù)ECG,Holter，但有EP證據(jù) 無(wú)證狀，或病癥細(xì)微，且無(wú)病癥相關(guān)性，那么為III類(lèi)或IIb類(lèi)心動(dòng)過(guò)緩規(guī)范：心動(dòng)過(guò)緩規(guī)范： 1 1心率規(guī)范：心率規(guī)范： 自發(fā)性或藥物誘發(fā)性心率自發(fā)性或藥物誘發(fā)性心率 40bpm 40bpm20192019年的規(guī)范：年的規(guī)范： 35bpm 35bpm20192019年的規(guī)范：年的規(guī)范： 40bpm 40bpm規(guī)范放寬規(guī)范放寬20192019年的規(guī)范：年的規(guī)范： 40bpm = 3s=

7、3s20192019年或房顫時(shí)長(zhǎng)年或房顫時(shí)長(zhǎng)RRRR間期間期 =5 s (2019 =5 s (2019年年) ) 對(duì)過(guò)緩性心律失常病癥的認(rèn)識(shí) 對(duì)病癥的了解最初有病癥，而后耐受者，應(yīng)視為有病癥慢性病癥：易疲勞、腦功能減退，不要誤為衰老或神經(jīng)衰弱急性病癥：有時(shí)難以有心電圖佐證相關(guān)情況：房顫、腦/肺栓塞等對(duì)緩慢性心律失常病癥的了解 目前起搏治療病竇的現(xiàn)狀,需求我們關(guān)注的問(wèn)題中國(guó)醫(yī)生普遍對(duì)于變時(shí)性功能不全的認(rèn)識(shí)缺乏，這表如今對(duì)于單純的病癥性變時(shí)功能不全 的植入很少對(duì)于病竇患者，大多數(shù)沒(méi)有植入DDDR起搏器對(duì)于永久性房顫患者，沒(méi)有植入頻率應(yīng)對(duì)起搏器1-主要適應(yīng)證主要適應(yīng)證(內(nèi)容內(nèi)容)AAIAAIRDD

8、DDDDRVVIVVIR總計(jì)總計(jì)病竇綜合征病竇綜合征 百分比百分比0.37%0.00%27.96%29.12%32.49%10.06%100%AAIDDDDDDRVVIVVIR總計(jì)總計(jì)房顫房顫/房撲房撲0.08%5.0%5.4%56.6%32.7%100%一方面，提高病癥性變時(shí)功能不全的診斷，擴(kuò)展植入量， 另一方面，對(duì)于曾經(jīng)有確定病竇診斷的患者，應(yīng)植入DDDR49%診斷為病竇的患者，植入前就具有變時(shí)性功能不全即使如今沒(méi)有變時(shí)性功能不全，病竇患者也是高危所以實(shí)際上，病竇患者都應(yīng)該植入DDDR起搏器爭(zhēng)取因永久性房顫植入起搏器的患者，都植入VVIR 起搏器69%的房顫患者，具有變時(shí)性功能不全失去心房

9、的輔助泵作用，頻率支持就更為重要對(duì)臨床醫(yī)生只需兩個(gè)問(wèn)題就可以確定起搏器型號(hào)病人能否有永久性房顫 VVIR病人能否有竇房結(jié)功能妨礙 DDDR1、變時(shí)性不全的診斷規(guī)范 1) 運(yùn)動(dòng)后心率與預(yù)測(cè)最大心率比值 預(yù)測(cè)最大心率=220-年齡(bpm) 運(yùn)動(dòng)后最高心率: 90為變時(shí)性功能不全 75 為明顯的變時(shí)性功能不全 2) 運(yùn)動(dòng)后的最大心率值 120bpm時(shí)為變時(shí)性功能不全 110bpm時(shí)為明顯的變時(shí)性功能不全 100bpm時(shí)為嚴(yán)重的變時(shí)性功能不全1. 在尋覓變時(shí)功能不全的病人中，如何診斷CI最為關(guān)鍵和重要70歲不到120次，80歲不到112次簡(jiǎn)易判別法：簡(jiǎn)易判別法： 運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率 80%

10、 最大心率估計(jì)值最大心率估計(jì)值最大心率估計(jì)值最大心率估計(jì)值 = 220年齡年齡 24小時(shí)總心率小時(shí)總心率70000次次2. 因必需用藥引起的竇性心動(dòng)過(guò)緩因疾病的需求，必需服用一些負(fù)性變時(shí)、變頻率的藥物；因疾病的需求，必需服用一些負(fù)性變時(shí)、變頻率的藥物；例如：抗高血壓、例如：抗高血壓、 抗心衰、抗心衰、 抗快速性心律失?？箍焖傩孕穆墒С阻滯劑等藥物，阻滯劑等藥物，而其有能夠引起或加重心動(dòng)過(guò)緩及病癥。而其有能夠引起或加重心動(dòng)過(guò)緩及病癥。成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的起搏治療38%判別AVB能否需求起搏治療的關(guān)鍵5點(diǎn)能否為永久性損傷或者不可逆損傷 永久外傷或者射頻損傷或者必需用的藥物能否引起了病癥性 ？

11、病癥頭暈，黑朦，運(yùn)動(dòng)妨礙等短暫腦缺血病癥心衰和室性心律失常病癥 活動(dòng)耐力減弱，下肢浮腫，重要臟器灌注缺乏傳導(dǎo)異常發(fā)生的部位：部位起搏位點(diǎn)能否在房室結(jié)以下阻滯點(diǎn)越低，越不穩(wěn)定，易引起惡性室性心律失常逸搏心率3秒的長(zhǎng)間歇添加交感，減少迷走神經(jīng)作用，對(duì)遠(yuǎn)端阻滯沒(méi)有作用傳導(dǎo)阻滯程度 程度III度和II度2型以上，多位遠(yuǎn)端阻滯II度I型和I度AVB，多位房室結(jié)以上阻滯能否曾經(jīng)伴有心臟擴(kuò)展或者心功能損害或血流動(dòng)力學(xué)紊亂 并發(fā)曾經(jīng)伴有心功能損害的房室傳送阻滯，引發(fā)惡性心律失常1 1 永久永久 ： 可恢復(fù)可恢復(fù) 永久永久2 2 病癥病癥 ： 無(wú)無(wú) 有有3 3 部位部位 ： 房室結(jié)以上房室結(jié)以上 房室結(jié)以下房室

12、結(jié)以下4 4 程度程度 ： II II度度1 1型以上型以上 II II度度2 2型以下型以下5 5 并發(fā)并發(fā) ： 無(wú)心功能受損無(wú)心功能受損 有心功能受損有心功能受損 IIb IIb類(lèi)，類(lèi)，IIIIII類(lèi)類(lèi) IIa IIa類(lèi)類(lèi) I I類(lèi)類(lèi) 必定植入必定植入為了方便記憶，可以記憶為： 不可恢復(fù)的III度或者高度AVB均要植入 不可恢復(fù)的II度2型AVB無(wú)論病癥，都要植入 不可恢復(fù)的II度1型，有病癥需求植入，無(wú)病癥不需植入 I度AVB ，有病癥需求植入，無(wú)病癥不需植入AVB順應(yīng)證梳理 I 類(lèi)1，任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB，并發(fā)有病癥的心動(dòng)過(guò)緩包括心力衰竭或有繼發(fā)于AVB的室性心律失

13、常證據(jù)程度：C 2，長(zhǎng)期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬铮撍幬镉挚蓪?dǎo)致III度AVB和高度AVB (無(wú)論阻滯部位) ，并發(fā)有病癥的心動(dòng)過(guò)緩者證據(jù)程度：C 3 清醒形狀下任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB且無(wú)病癥的竇性節(jié)律患者, 被記錄到有3秒或更長(zhǎng)的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點(diǎn)在以下者證據(jù)程度：C 程度病癥永久病癥程度AVB順應(yīng)證梳理 IIa 類(lèi) ，多為無(wú)病癥，結(jié)下的II度AVB1，成人無(wú)病癥的繼續(xù)性III度AVB，逸搏心率高于40bpm不伴有心臟增大證據(jù)程度：C )2，電生理檢查發(fā)如今His束內(nèi)或以下程度的無(wú)病癥性II度AVB 證據(jù)程度：B 3，I度或I

14、I度AVB伴有類(lèi)似起搏器綜合征的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)證據(jù)程度：B 4，無(wú)病癥的II度II型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)II度II型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，那么順應(yīng)證晉級(jí)為I類(lèi)證據(jù)程度：BAVB順應(yīng)證梳理 IIb 類(lèi) 1，神經(jīng)肌肉病，如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)妨礙腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度AVB包括I度AVB有或沒(méi)有相關(guān)病癥，不能確定AVB會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展者證據(jù)程度：B 。2，某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者證據(jù)程度：BAVB順應(yīng)證梳理 III類(lèi) 1，無(wú)病癥的I度AVB2，發(fā)生于His束以上或未確定阻滯部位是在His束內(nèi)或以下的II度I型AVB證據(jù)程度C )

15、3，可以自行恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的AVB如藥物中毒性、Lyme氏病、一過(guò)性迷走神經(jīng)亢進(jìn)或無(wú)論有/無(wú)病癥的睡眠呼吸暫停綜合征導(dǎo)致的低氧證據(jù)程度：B 可以看到：III類(lèi)沒(méi)有紅圈可以畫(huà)了 ，由于沒(méi)有植入的陽(yáng)性條件了IIb類(lèi)可畫(huà)，可不畫(huà)無(wú)病癥的II度2型只需心電圖或者24小時(shí)心電圖檢查有病癥或者起搏器綜合征樣血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng)的II度1型，和I 度AVB多有慢性右心衰，體循環(huán)淤血，下肢浮腫病癥心臟超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)E/A峰交融必需運(yùn)用的藥物引起的III度或高度AVB多見(jiàn)房顫伴心衰，B他樂(lè)克等控制心室率，但也引起RR間期過(guò)長(zhǎng)雙束支阻滯或三分支阻滯什么是雙束支阻滯 又稱(chēng)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指希斯束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。

16、室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)由三個(gè)部分組成：右束支、左前分支和左后分支，室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變可涉及單支、雙支或三支。右束支傳導(dǎo)阻滯較為常見(jiàn) 單支、雙支阻滯通常無(wú)臨床病癥，完全性三分支阻滯的臨床表現(xiàn)與完全性房室阻滯一樣 .束支阻滯雙束支和三分支 不該當(dāng)與房室阻滯完全截然分開(kāi)，房室阻滯是房與室之間的阻滯房室結(jié)程度阻滯占55：逸搏點(diǎn)高，頻率快，變時(shí)性好，QRS波窄，AH間期阻滯雙側(cè)束支阻滯占45：逸搏點(diǎn)低，頻率慢，變時(shí)性差， QRS波寬，HV間期阻滯 房室結(jié)程度的阻滯多為充血性心衰表現(xiàn)， 而雙側(cè)束支阻滯多表現(xiàn)為暈厥表現(xiàn)：?jiǎn)问ё铚橛胁煌耆燥@性、隱匿性對(duì)側(cè)束支阻滯 HV 100ms間歇性對(duì)側(cè)束支阻滯一側(cè)永久， 一側(cè)

17、呈間歇性交替性完全性束支阻滯完全性束支阻滯表現(xiàn)為：三度房室阻滯原那么上不需病癥那么植入起搏器。因危害性大、突發(fā)性大、進(jìn)展趨勢(shì)明顯，不要等暈厥再植入起搏器，更不需等致命性暈厥再植入良性暈厥束支阻滯雙束支和三分支束支傳導(dǎo)阻滯 順應(yīng)證 I類(lèi) 梳理1，伴有高度AVB或一過(guò)性III度AVB2，伴有II度II型AVB3，伴有交替性束支阻滯阻滯程度重或者，三分支均受影響，為I類(lèi)束支傳導(dǎo)阻滯 順應(yīng)證 IIa類(lèi) 梳理1，雖未證明暈厥是由AVB引起，但可排除其它緣由尤其是室性心動(dòng)過(guò)速所引起2，雖無(wú)臨床病癥，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms3，電生理檢查時(shí)由心房起搏誘發(fā)的非生理性His束以下的阻滯阻滯程度輕，II度2型以上，但電生理檢查證明在HIS束以下阻滯束支傳導(dǎo)阻滯 順應(yīng)證 IIb類(lèi) 梳理1，神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)妨礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒(méi)有相關(guān)病癥神經(jīng)肌肉疾病的不確定性束支傳導(dǎo)阻滯 順應(yīng)證 III類(lèi) 梳理1，不伴AVB和病癥的分支阻滯證據(jù)程度：B