護(hù)理部預(yù)防給藥差錯PDCA整改表

1、護(hù)理部PDCA項目(2293)：預(yù)防給藥錯誤檢査、整改匯總表1P考核內(nèi)容D具體體現(xiàn)日 期CA存在問題及原因分析整改措施評價日期內(nèi)容預(yù)防給藥 錯誤的管 理質(zhì)量1、有預(yù)防 給藥錯誤 的制度和 程序2、實地查 看預(yù)防給 藥錯誤各 項制度程 序落實情 況3、科室發(fā) 生給藥錯 誤后及時 組織分析、 討論、持續(xù) 改進(jìn)。2013.1.31存在問題：一刀份發(fā)生給藥錯誤及風(fēng)險共5例o其中外三科4例：1.發(fā)二個 病人的大輸液時未核對.28床液體發(fā)給37床巡視病房時發(fā)現(xiàn)未輸注：2、醫(yī)囑 非那雄胺片5mg QD 口服發(fā)藥時病人已回家護(hù)七未查對在包裝盒上用法寫一次 54、每日一次次日家屈向醫(yī)生提出疑問：3.醫(yī)囑開亂神經(jīng)

2、生長因子肌注 主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄成密鈣息(護(hù)士自認(rèn)為鼠神經(jīng)生長因子又叫密鈣息)，執(zhí)行護(hù)七 未核對致用錯藥。4、醫(yī)囑腎上腺色腺2#tid 口服，主班護(hù)七轉(zhuǎn)抄成腎上腺色 腺片2#tid (6»),次日主班認(rèn)為吃6#即可予停止，三天后發(fā)現(xiàn)予糾正。急診 室1例：呼叫患兒朱淸漪時朱正輝家長應(yīng)答并確認(rèn)藥袋上姓名予輸液.后朱淸 漪家長發(fā)現(xiàn)液體沒了而朱正輝的液體沒人掛發(fā)現(xiàn)輸錯液體c原因分析：K護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、思想上不重視、一味求快。2、對護(hù)理人員給 藥風(fēng)險管理培訓(xùn)不足。3.査對制度落實不到位。4.護(hù)理人員缺乏用藥相關(guān)知 識(特別是新入科護(hù)士5、身份識別制度落實不到位。1、定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全護(hù)理教育及給

3、 藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。2、科室有針對性的加強(qiáng)對藥物相關(guān)知識的 培訓(xùn)考核(科室第一次用的藥物、護(hù)七木 人第一次接觸的藥物必須進(jìn)行學(xué)習(xí)人將 各種藥物說明書裝訂成冊，便干學(xué)習(xí)及使 用時查詢。3、加強(qiáng)護(hù)理查對制度和身份識別制度的落 實及督査工作.制定身份識別核對程序為 首先主動詢問患者姓名.然后核對腕帶。4、科內(nèi)每進(jìn)行一次安全護(hù)理査房和安全 護(hù)理討論會，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2013.2.10K科內(nèi)安全護(hù)埋教育及 給藥風(fēng)險管理培訓(xùn)已落 實。2、科室重點藥物相關(guān)知 識的培訓(xùn)已落實，藥物說 明書已裝訂成冊。2013.2.28存在問題：二丿J份發(fā)生給藥錯誤2起。其中外科1起：值班醫(yī)生處理一商血壓 患者后發(fā)現(xiàn)另

4、一患者低血鉀開口頭醫(yī)囑口服及靜脈補鉀.護(hù)七聽后給島血壓患 者予補鉀，后處理醫(yī)囑時護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤立即給低血鉀患者補鉀。急診室1起： 漏用地塞米松針一天。原因分析：1、非緊急情況下下達(dá)并不按規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、門診輸液未嚴(yán) 格執(zhí)行査對制度，工作疏忽大意匸作環(huán)境嗜雜致査對護(hù)士注總力不集中。1向科室醫(yī)生.護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)規(guī)范執(zhí)行口 頭醫(yī)囑規(guī)定。非緊急情況不執(zhí)行口頭或電 話告知的醫(yī)囑。2、門診輸液髙峰時段合理配宜護(hù)理人員， 盡址減少對核對加藥過程的干擾。2013.3.201、規(guī)范落實口頭醫(yī)囑制 度醫(yī)護(hù)已溝通。2、門診輸液商峰已合理 配迓人員。2013.3.31存在問題：三刀份發(fā)生給藥錯誤及風(fēng)險4起。其中外科

5、1起：給藥途徑錯誤， NS250ml空腸滴入錯誤滴入腹腔引流管。外三科2起：1、護(hù)七擺藥后未經(jīng)笫二 人核對.奧硝醴貼成甲硝吐發(fā)給病人.后責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)未輸。2、廿露醇結(jié)晶 未發(fā)現(xiàn)給病人輸上。婦產(chǎn)科1起：醫(yī)囑羅氏芬20加入液體中靜滴護(hù)士將西力 欣15加入給病人輸上。原因分析：1、三查七對落實不到位，擺藥后未經(jīng)第二人核對。2、管路標(biāo)識欠 淸.低年資護(hù)士對專科管路知識學(xué)握不夠。1、護(hù)理部組織全院護(hù)七進(jìn)行醫(yī)囑處理及護(hù) 理查對制度的考核。2、護(hù)七長加強(qiáng)護(hù)理核心制度的骨査.落實 工作.規(guī)范用藥核對流程。3、加強(qiáng)管路標(biāo)識的管理，標(biāo)識書寫字跡清 晰，規(guī)范。4、外科針對性對低年資護(hù)士進(jìn)行相關(guān)管路 知識培訓(xùn)。5、護(hù)

6、埋部每季召開護(hù)理安全會議對給藥差 錯進(jìn)行分析討論.分孚經(jīng)驗教訓(xùn)。2013.4.101、醫(yī)囑處理及護(hù)理査對 制度的考核已落實。2、護(hù)理安全會議已組織 召開并進(jìn)行分析討 論C3、査各病區(qū)管路標(biāo)識清 楚。護(hù)理部PDCA項目(2293)：預(yù)防給藥錯誤檢査.整改匯總表2P考核內(nèi)容D具體體現(xiàn)日 期CA存在問題及原因分析整改措施評價日期內(nèi)容預(yù)防給藥錯 誤的管理質(zhì) a1、有預(yù)防給 藥錨誤的制 度和流程2、實地查看 預(yù)防給藥錯 誤各項制度 流程落實情 況3、科室發(fā)生 給藥錯誤后 及時組織分 析、討論、持2013.4.30存在問題：四丿H分發(fā)生給藥錯誤及風(fēng)險5起。其中內(nèi)科2起：加藥錯誤1例. 將50曳GS看成5%

7、GS：醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤白蛋白5g抄成10g給病人應(yīng)用。急診室1 起：將蛇訴血凝酹'“1成糜蛋白酹予霧化吸入。內(nèi)二科1起：主班口服藥醫(yī)囑轉(zhuǎn) 抄過程中將64床及姓名抄成62床后發(fā)藥錯誤。外科】起：實習(xí)生發(fā)錯液體輸 錯病人。原因分析：1、不同藥物外形、藥名相似.護(hù)七以主觀意念進(jìn)行操作。2.醫(yī)囑 轉(zhuǎn)抄字跡欠淸.缺少第二人核對。3.發(fā)放口服藥流程不規(guī)范.未落實雙人核 對。4.實習(xí)生帶教落實不到位，輸液發(fā)放流程錯誤。1外包裝、形狀、藥名易混淆藥物分開放宜. 嚴(yán)格區(qū)分。2、嚴(yán)格落實實習(xí)生帶教，完善液體發(fā)放流 程,發(fā)放輸液時做到每次只取發(fā)1個病人。3、規(guī)范口服藥發(fā)放程序：主班領(lǐng)藥后由責(zé) 任護(hù)士與原始醫(yī)囑核

8、對后再發(fā)藥。4、護(hù)理部.護(hù)七長嚴(yán)格督查醫(yī)囑處理流程 執(zhí)行悄況.嚴(yán)格落實二次核對。5、規(guī)范醫(yī)囑抄寫，字跡清晰°6、加強(qiáng)與患者的溝通.鼓勵患者參與到安 全給藥過程中.督促護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)并糾正 問題。2013.5.201、科內(nèi)已設(shè)立藥品質(zhì)控 護(hù)七對外包裝.形狀.藥 名易混淆藥物分開放宜。2、口服藥及液體發(fā)放流 程已規(guī)范執(zhí)行。續(xù)改進(jìn)2013.存在問題：四丿J份婦產(chǎn)科發(fā)生給藥錯誤及風(fēng)險2起：椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵藥物輸入靜 脈：液體輸錯病人33床液體輸在23床。原因分析：1、護(hù)七缺乏鎮(zhèn)痛泵藥物相關(guān)知識。2、護(hù)七僅以不淸晰的床號作為 確認(rèn)患者身份的方法。1、與麻醉科聯(lián)系進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵種類及相關(guān) 知識的培訓(xùn)。2、再次強(qiáng)調(diào)身份識別