中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革若干問(wèn)題

1、1中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革若干問(wèn)題中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革若干問(wèn)題葛延風(fēng)葛延風(fēng)2報(bào)告結(jié)構(gòu)一、當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾二、下一步改革中需要認(rèn)真討論的幾個(gè)問(wèn)題三、對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議四、對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議五、對(duì)藥品體制改革的建議六、對(duì)其他相關(guān)問(wèn)題的建議3一、一、當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾（一）大多數(shù)城鄉(xiāng)居民缺乏最基本保障n醫(yī)療保障制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心。我國(guó)目前的基本現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)療保障制度覆蓋人口比例低，大多數(shù)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病無(wú)制度保障 注：表中數(shù)據(jù)截至2006年底保障形式保障形式覆蓋人口覆蓋人口所占比例所占比例保障水平保障水平城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1.57億約1/3（占城鎮(zhèn)戶

2、籍人口）相對(duì)較高，但對(duì)部分人群只保大病（住院）新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.1億47.2（占農(nóng)業(yè)人口） 基本只保大?。ㄗ≡海?，實(shí)際報(bào)銷比例30左右其他總體總體6億左右50（占全國(guó)人口）4當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾n大多數(shù)人缺乏基本保障帶來(lái)的問(wèn)題和后果很突出 影響多數(shù)公眾基本社會(huì)權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平 性低下，影響和諧社會(huì)建設(shè) 不利于疾病預(yù)防和早期干預(yù)，導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)上升 很多小病得不到及時(shí)治療而拖成大病，導(dǎo)致因病 致貧等社會(huì)問(wèn)題5當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾（二）衛(wèi)生投入績(jī)效低下 改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度大大超過(guò)GDP增長(zhǎng)速度和居民收入增長(zhǎng)速度，也超過(guò)了大多數(shù)國(guó)家的衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)

3、速度。但國(guó)民健康結(jié)果改善程度卻明顯低于可比的大多數(shù)國(guó)家，一些衛(wèi)生問(wèn)題還有加劇之勢(shì)，投入績(jī)效過(guò)于低下。國(guó)際機(jī)構(gòu)80年代初對(duì)中國(guó)的評(píng)價(jià)和世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)有關(guān)成員國(guó)衛(wèi)生投入績(jī)效的評(píng)價(jià)非常能夠說(shuō)明問(wèn)題 衛(wèi)生投入績(jī)效低下不僅影響國(guó)民健康結(jié)果，也影響公平性，還有其他諸多負(fù)面后果 我國(guó)總體經(jīng)濟(jì)能力不高，需要特別重視衛(wèi)生投入績(jī)效問(wèn)題 衛(wèi)生投入績(jī)效低下的根源主要在于資源配置方式和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的組織管理方式選擇有偏差6當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾出現(xiàn)問(wèn)題的根源：政府責(zé)任的全面弱化（缺失）出現(xiàn)問(wèn)題的根源：政府責(zé)任的全面弱化（缺失）在保障體制建設(shè)方面，公共籌資和分配職能弱化在農(nóng)村合作醫(yī)療因經(jīng)濟(jì)體制改

4、革影響瓦解后，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)基本沒(méi)有努力尋求替代方式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度選擇中也出現(xiàn)了偏差最后的結(jié)果：能夠享受醫(yī)療保障的人口數(shù)量低，對(duì)大部分人來(lái)講，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求演變?yōu)榧兇獾乃饺讼M(fèi)品7當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾在服務(wù)體系建設(shè)方面布局和結(jié)構(gòu)調(diào)整責(zé)任弱化；投入責(zé)任弱化；激勵(lì)機(jī)制選擇扭曲；監(jiān)管責(zé)任弱化；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系事實(shí)上走向全面追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，公益性質(zhì)全面淡化，進(jìn)而導(dǎo)致可及性降低、干預(yù)目標(biāo)和干預(yù)手段選擇出現(xiàn)嚴(yán)重偏差，致使費(fèi)用大幅度攀升，衛(wèi)生投入績(jī)效卻全面降低其他領(lǐng)域的責(zé)任弱化問(wèn)題也很突出：藥品問(wèn)題8二、未來(lái)改革中需要認(rèn)真討論的幾個(gè)問(wèn)題 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢(shì)

5、在必行。核心是要全面強(qiáng)化政府責(zé)任，包括規(guī)劃、投入、監(jiān)管等。對(duì)此，可以說(shuō)已經(jīng)形成了全面共識(shí)。 但在很多方面特別是具體政策選擇方面，仍有不少分歧。一些問(wèn)題值得深入研究和討論9未來(lái)改革中需要認(rèn)真討論的幾個(gè)問(wèn)題第一，一般醫(yī)療問(wèn)題能否完全視為私人消費(fèi)品？第一，一般醫(yī)療問(wèn)題能否完全視為私人消費(fèi)品？我們的觀點(diǎn)：不能！政府應(yīng)承擔(dān)保障責(zé)任 普通疾病和傳染性疾病的邊界很難劃分即使個(gè)體性疾病，如果完全由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，很可能帶來(lái)負(fù)面的社會(huì)后果第二，醫(yī)療保障的重點(diǎn)是大病還是常見(jiàn)病與多發(fā)??？第二，醫(yī)療保障的重點(diǎn)是大病還是常見(jiàn)病與多發(fā)??？ 我們的觀點(diǎn)：基于中國(guó)國(guó)情，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障重點(diǎn)只能是常見(jiàn)病和多發(fā)病 中國(guó)的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)

6、決定了保大病的思路行不通！10未來(lái)改革中需要認(rèn)真討論的幾個(gè)問(wèn)題第三，基本醫(yī)療保障是針對(duì)特定人群還是采取普惠方式？第三，基本醫(yī)療保障是針對(duì)特定人群還是采取普惠方式？ 我們的觀點(diǎn)：普惠方式更好 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不確定性比較大，需對(duì)所有人提供保障 針對(duì)特定人群不容易組織第四，醫(yī)療保障的籌資模式應(yīng)當(dāng)選擇保險(xiǎn)方式，還是財(cái)政預(yù)算投入第四，醫(yī)療保障的籌資模式應(yīng)當(dāng)選擇保險(xiǎn)方式，還是財(cái)政預(yù)算投入方式？方式？ 兩種方式各有利弊：在公平性、費(fèi)用控制和反應(yīng)性方面各有利弊保險(xiǎn)籌資對(duì)就業(yè)結(jié)構(gòu)的要求高，管理難度大我們的觀點(diǎn)：在基本保障方面，應(yīng)選擇財(cái)政預(yù)算投入；非基本保障可通過(guò)保險(xiǎn)實(shí)施11未來(lái)改革中需要認(rèn)真討論的幾個(gè)問(wèn)題第五，在基

7、本保障層面是認(rèn)可差別還是追求統(tǒng)一第五，在基本保障層面是認(rèn)可差別還是追求統(tǒng)一？我們的觀點(diǎn)：必須追求城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間保障水平的基本一致基本保障是基本公共服務(wù)，必須體現(xiàn)公民權(quán)利的平等社會(huì)政策必須立足于縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)差距第六，能否主要靠市場(chǎng)配置醫(yī)療服務(wù)資源？第六，能否主要靠市場(chǎng)配置醫(yī)療服務(wù)資源？ 我們的觀點(diǎn)：不行 市場(chǎng)自發(fā)配置資源無(wú)法解決地域可及性問(wèn)題 市場(chǎng)自發(fā)配置資源無(wú)法保證層級(jí)結(jié)構(gòu)的合理 具有奢侈品性質(zhì)的服務(wù)例外12未來(lái)改革中需要認(rèn)真討論的幾個(gè)問(wèn)題第七，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能否以營(yíng)利性部門為主？第七，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)能否以營(yíng)利性部門為主？ 我們的觀點(diǎn)：不行 利益目標(biāo)沖突無(wú)法避免 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)值得注意第八，第八，

8、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織運(yùn)行方式選擇能否全面借鑒企醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織運(yùn)行方式選擇能否全面借鑒企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)？業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)？ 我們的觀點(diǎn)：不行 醫(yī)療服務(wù)部門和企業(yè)在功能、目標(biāo)上有巨大差異 （物質(zhì)財(cái)富創(chuàng)造VS消耗；利潤(rùn)VS公益） 過(guò)去醫(yī)院改革的實(shí)踐已經(jīng)證明了問(wèn)題13未來(lái)改革中需要認(rèn)真討論的幾個(gè)問(wèn)題第九，基本保障領(lǐng)域是補(bǔ)貼供方還是補(bǔ)貼需方：第九，基本保障領(lǐng)域是補(bǔ)貼供方還是補(bǔ)貼需方： 我們的觀點(diǎn)：應(yīng)主要考慮補(bǔ)貼供方從國(guó)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，各有利弊補(bǔ)貼需方（購(gòu)買服務(wù)）需要很強(qiáng)的管理能力和管理技術(shù)，中國(guó)總體上不具備可以進(jìn)行探索和試點(diǎn)，但如果沒(méi)有周密制度設(shè)計(jì)和充分的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不可冒然推進(jìn)對(duì)補(bǔ)貼供方的懷疑主要是效率低下。事實(shí)上，

9、通過(guò)管理體制創(chuàng)新，很多問(wèn)題是可以解決的。在這方面，國(guó)際國(guó)內(nèi)的成功經(jīng)驗(yàn)非常多14三、對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議n解決問(wèn)題的基本方向：優(yōu)先對(duì)所有人的基本健康需求實(shí)施保障，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)其他制度建設(shè)，盡可能滿足更多人的更高需求n立足“人人享有基本衛(wèi)生保健目標(biāo)”，按照中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定的要求：“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”15對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議n在突出面向全民的基本衛(wèi)生保健制度建設(shè)的同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，盡可能滿足更多人的更

10、高醫(yī)療衛(wèi)生需求n目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：通過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村農(nóng)村合作醫(yī)療以及計(jì)劃開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)展，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，就是建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。本課題組認(rèn)為，這是對(duì)中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定有關(guān)精神的錯(cuò)誤解讀。有關(guān)保險(xiǎn)制度難以實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生保健制度應(yīng)有的目標(biāo)和要求。n兩者之間的關(guān)系應(yīng)當(dāng)是相互補(bǔ)充16對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議n1 1、建立國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度，保障所有公眾的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療、建立國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度，保障所有公眾的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療n 需求需求n服務(wù)提供主體服務(wù)提供主體：專門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)

11、村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室n主要服務(wù)（保障）內(nèi)容主要服務(wù)（保障）內(nèi)容： 子項(xiàng)目子項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目服務(wù)性質(zhì)服務(wù)性質(zhì)提供主體提供主體傳染病疫情監(jiān)測(cè)及管理 監(jiān)測(cè)與報(bào)告 面向群體的公共衛(wèi)生服務(wù)，具有典型公共品特征，需免費(fèi)提供；適于集中和規(guī)?；?wù) 公 共 衛(wèi) 生 專門機(jī)構(gòu)主要慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)與報(bào)告 婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與報(bào)告/生命統(tǒng)計(jì) 17對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議 續(xù)表續(xù)表1 1 子項(xiàng)目子項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目服務(wù)性質(zhì)服務(wù)性質(zhì)提供主體提供主體食品衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法 衛(wèi)生監(jiān)督面向群體的公共衛(wèi)生服務(wù)，具有典型公共品特征，需免費(fèi)提供；適于集中和規(guī)?；?wù) 公 共 衛(wèi) 生 專門機(jī)構(gòu)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測(cè) 工作場(chǎng)所勞動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測(cè) 生活飲用水衛(wèi)

12、生監(jiān)督監(jiān)測(cè) 公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督與管理學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督與管理放射衛(wèi)生監(jiān)督與管理對(duì)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)人員的監(jiān)督與管理對(duì)采供血機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)人員的監(jiān)督與管理對(duì)疾病防控機(jī)構(gòu)及其執(zhí)業(yè)人員的監(jiān)督與管理 18對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議 續(xù)表續(xù)表2 2 子項(xiàng)目子項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目服務(wù)性質(zhì)服務(wù)性質(zhì)提供主體提供主體預(yù)防保健知識(shí)宣傳教育 愛(ài)國(guó)衛(wèi)生 面向群體的公共衛(wèi)生服務(wù)，具有典型公共品特征，需免費(fèi)提供；適于集中和規(guī)?；?wù)公 共 衛(wèi) 生 專門機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生政策法規(guī)宣傳教育 重點(diǎn)傳染病危險(xiǎn)因子的預(yù)防與控制疾病防控 病媒生物控制：消毒和殺蟲(chóng)及滅鼠慢性非傳染性疾病危險(xiǎn)因子的預(yù)防和控制：控制吸煙、酗酒，促進(jìn)健康生活方式和習(xí)慣的項(xiàng)目計(jì)劃免疫：

13、四苗六病和乙肝疫苗計(jì)劃免疫接種疾病控制 面向個(gè)體的公共衛(wèi)生服務(wù)，多數(shù)具有典型公共品特征，需免費(fèi)提供；適于在微觀層次用分散化方式服務(wù) 社 區(qū) 、 基 層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)傳染病的管理和治療：結(jié)核病、艾滋病等的早期干預(yù)重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病的控制與治療慢性病的管理和治療：精神障礙性疾病防治19對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議 續(xù)表續(xù)表3 3 子項(xiàng)目子項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目服務(wù)性質(zhì)服務(wù)性質(zhì)提供主體提供主體計(jì)劃生育服務(wù)和婦女孕產(chǎn)期保健婦幼保健面向個(gè)體的公共衛(wèi)生服務(wù)，多數(shù)具有典型公共品特征，需免費(fèi)提供；適于在微觀層次用分散化方式服務(wù) 社 區(qū) 、 基 層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童系統(tǒng)保健學(xué)校衛(wèi)生五大衛(wèi)生 職業(yè)健康檢查食品從業(yè)人員培訓(xùn)正常分娩的接產(chǎn)及計(jì)劃

14、生育手術(shù)手術(shù)及住院服務(wù) 面向個(gè)體的基本醫(yī)療服務(wù)，需應(yīng)按照公共產(chǎn)品提供；適于通過(guò)分散方式服務(wù)闌尾切除、疝氣手術(shù)危急重診病人的院前搶救急診部分骨折等急診治療20對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議 續(xù)表續(xù)表4 4 n服務(wù)提供方式服務(wù)提供方式：公共財(cái)政對(duì)有關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、人員費(fèi)用以及藥品直接投入，有關(guān)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供，基本醫(yī)療服務(wù)個(gè)人少量付費(fèi)，對(duì)貧困群體減、免?？傮w上是建議采取補(bǔ)貼供方方式。（總體上是建議采取補(bǔ)貼供方方式。（可以探索購(gòu)買服務(wù)可以探索購(gòu)買服務(wù)）子項(xiàng)目子項(xiàng)目項(xiàng)目項(xiàng)目服務(wù)性質(zhì)服務(wù)性質(zhì)提供主體提供主體常見(jiàn)?。ê粑詡魅静?、腹瀉等）的治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治 面向個(gè)體的基本醫(yī)療

15、服務(wù)，需應(yīng)按照公共產(chǎn)品提供；適于通過(guò)分散方式服務(wù)社 區(qū) 、 基 層衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 感染和小傷的處置慢性非傳染性疾病的控制性治療疑難重癥的咨詢和轉(zhuǎn)診服務(wù)大病的處置 重病咨詢及保護(hù)性治療21對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議 n服務(wù)獲得方式服務(wù)獲得方式：打破戶籍界限，以居住地為基礎(chǔ)獲得服務(wù)n資金來(lái)源資金來(lái)源：資金投入以公共財(cái)政為主，個(gè)人和其他渠道適當(dāng)分擔(dān)n分擔(dān)原則分擔(dān)原則：不同層級(jí)政府合理分擔(dān)責(zé)任n選擇之一是采取分項(xiàng)分擔(dān)方式，中央政府承擔(dān)比較容易度量的人員費(fèi)用和藥品（補(bǔ)貼）費(fèi)用，地方政府承擔(dān)基本建設(shè)和日常運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用n選擇之二是強(qiáng)化一般性轉(zhuǎn)移支付，確保地方政府發(fā)展基本衛(wèi)生保健的能力，同時(shí)實(shí)施嚴(yán)格考核n管理體制管理體制

16、：基本服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府確定，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間服務(wù)能力盡可能均衡。地方政府具體組織實(shí)施，可參照義務(wù)教育以縣為主的管理體制22對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議附：國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度所需年度資金測(cè)算附：國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度所需年度資金測(cè)算n基本費(fèi)用測(cè)算方法：基本費(fèi)用測(cè)算方法： 按照服務(wù)機(jī)構(gòu)日常運(yùn)轉(zhuǎn)需要進(jìn)行測(cè)算（主要考慮因素為相關(guān)服務(wù)體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需要的人員費(fèi)用、機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和業(yè)務(wù)費(fèi)用以及藥品費(fèi)用） ； 按照服務(wù)人口需要進(jìn)行測(cè)算（主要考慮基本服務(wù)項(xiàng)目和實(shí)際測(cè)量到的有關(guān)城鄉(xiāng)人均相關(guān)服務(wù)成本，結(jié)合城鄉(xiāng)人口數(shù)量以及相關(guān)項(xiàng)目的服務(wù)需求量）。 按照有關(guān)國(guó)際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或建議方案進(jìn)行推算23對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議n

17、計(jì)算過(guò)程計(jì)算過(guò)程（略略）n計(jì)算結(jié)果：計(jì)算結(jié)果：國(guó)民基本衛(wèi)生保健制度所需年度經(jīng)費(fèi)所需經(jīng)費(fèi)國(guó)民基本衛(wèi)生保健制度所需年度經(jīng)費(fèi)所需經(jīng)費(fèi) 在在1500150020002000億元億元之間。影響費(fèi)用總額的主要因素是人員配備和之間。影響費(fèi)用總額的主要因素是人員配備和 藥品配備標(biāo)準(zhǔn)。藥品配備標(biāo)準(zhǔn)。n簡(jiǎn)要經(jīng)濟(jì)和財(cái)政能力分析簡(jiǎn)要經(jīng)濟(jì)和財(cái)政能力分析 2005年，我國(guó)總量為185000億元，按照2000億元的基本衛(wèi)生保健費(fèi)用占的比重僅為1.1左右 2005年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用近8000億元，2000億元的基本衛(wèi)生保健費(fèi)用只占衛(wèi)生總費(fèi)用的1/4左右 2005年，我國(guó)財(cái)政總收入31649億元，新增財(cái)政收入5221億元，即使

18、全部由財(cái)政支出，財(cái)政能力也沒(méi)有問(wèn)題 考慮到事實(shí)上已有的投入，在加上分擔(dān)機(jī)制，最后實(shí)際需要財(cái)政增最后實(shí)際需要財(cái)政增 加的投入甚至可能控制在加的投入甚至可能控制在600600億元左右億元左右。24對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議n2、充分利用現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，發(fā)展非基本醫(yī)療保障，滿足更 多人的更高醫(yī)療服務(wù)需求n調(diào)整和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度調(diào)整和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度n擴(kuò)面：擴(kuò)面：盡可能把所有合乎參保條件的二、三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；把職工家屬納入保險(xiǎn)范圍n取消個(gè)人賬戶：取消個(gè)人賬戶：提高統(tǒng)籌保障能力。n調(diào)整保障重點(diǎn)：調(diào)整保障重點(diǎn)：主要對(duì)那些由二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)、需要住院

19、治療的疾病實(shí)施保障，注重適宜技術(shù)n調(diào)整、完善支付方式調(diào)整、完善支付方式：全面引入總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等手段25對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議n調(diào)整和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度調(diào)整和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度n擴(kuò)面：擴(kuò)面：除農(nóng)村居民外，擴(kuò)展至那些難以被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的城鎮(zhèn)居民，同時(shí)更改名稱為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。不贊成再單獨(dú)搞一個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度n調(diào)整保障重點(diǎn)：調(diào)整保障重點(diǎn)：重點(diǎn)針對(duì)部分發(fā)病率高、對(duì)家庭生活及全民健康結(jié)果影響大的重點(diǎn)問(wèn)題實(shí)施保障n調(diào)整支付方式：調(diào)整支付方式：實(shí)施總額預(yù)付n完善有關(guān)管理完善有關(guān)管理26對(duì)醫(yī)療保障制度改革的建議n鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)n發(fā)展非

20、基本醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)救助發(fā)展非基本醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)救助n資助繳費(fèi)參加特定保險(xiǎn)項(xiàng)目n建立專項(xiàng)基金用于補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)沒(méi)有支付能力患者的緊急救治費(fèi)用n鼓勵(lì)社會(huì)力量以其他不同方式對(duì)困難家庭的特殊醫(yī)療需求予以援助n3、形成不同層次保障制度的調(diào)整機(jī)制n逐步提高基本衛(wèi)生保健制度的保障水平逐步提高基本衛(wèi)生保健制度的保障水平n長(zhǎng)期目標(biāo)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)兩層保障體制的融合長(zhǎng)期目標(biāo)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)兩層保障體制的融合無(wú)健康保障無(wú)健康保障國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度國(guó)家基本衛(wèi)生保健制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)健康保障無(wú)健康保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療二三級(jí)醫(yī)療服務(wù)二三級(jí)醫(yī)療服務(wù)城鎮(zhèn)人口城鎮(zhèn)人口農(nóng)村人口農(nóng)村人口圖：建議的

21、體制圖：建議的體制 28四、對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議 基本方向：以突出公益性為目標(biāo)，以強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生服基本方向：以突出公益性為目標(biāo)，以強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生服 務(wù)為重點(diǎn)，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革務(wù)為重點(diǎn)，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革 合理配置衛(wèi)生資源：強(qiáng)化基層體系建設(shè)，強(qiáng)化區(qū)域均衡 合理選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織和運(yùn)行方式：突出公益性 通過(guò)有效制度安排實(shí)現(xiàn)干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)手段的合理選擇n如能實(shí)現(xiàn)干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)手段的合理選擇，低投入水平下照樣可以獲得良好的國(guó)民健康結(jié)果29對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議1、全面調(diào)整專門公共衛(wèi)生體系的組織和運(yùn)行方式n調(diào)整行政管理體制，整合資源，構(gòu)建垂直的重大公共衛(wèi)生防控體系n由目前的屬地化

22、管理改為雙重管理體制，形成全國(guó)性重大公共衛(wèi)生垂直防控體系 n整合隸屬不同部門的公共衛(wèi)生資源n明確界定專門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能和業(yè)務(wù)活動(dòng)范圍n基本職能是提供面向群體的公共衛(wèi)生服務(wù)n原則上不宜承擔(dān)行政執(zhí)法職能n不得從事一般醫(yī)療服務(wù)30對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議n完善專門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式和運(yùn)行機(jī)制n政府確定機(jī)構(gòu)的布局和服務(wù)內(nèi)容n政府確保投入，原則上所有服務(wù)都免費(fèi)，特定項(xiàng)目收費(fèi)由政府定價(jià)，并實(shí)施收支兩條線管理n人員參照公務(wù)員管理，全面引入競(jìng)爭(zhēng)性人事制度n實(shí)施以崗位職級(jí)為基礎(chǔ)的薪酬制度n強(qiáng)化政府對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、績(jī)效評(píng)估與問(wèn)責(zé)n中央政府（或中央與省級(jí)）負(fù)責(zé)投入、管理31對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議2、結(jié)合國(guó)

23、家基本衛(wèi)生保健制度建設(shè)，構(gòu)建同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系n整合資源，構(gòu)建布局合理的基層公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)n整合目前隸屬于不同部門的公立資源n調(diào)整布局結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)合理布局n加強(qiáng)落后地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)公立服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)n整合非公有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，共同參與公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)n選擇一選擇一：“半公營(yíng)化”改造 n選擇二選擇二：政府購(gòu)買服務(wù)n明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)，限定服務(wù)能力n調(diào)整、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織和運(yùn)行方式 強(qiáng)化政府規(guī)劃、投入和監(jiān)管責(zé)任，合理實(shí)施激勵(lì)n逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量32對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議n完善基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

24、的組織和運(yùn)行方式n政府確定布局、服務(wù)內(nèi)容，機(jī)構(gòu)為公立機(jī)構(gòu)n對(duì)設(shè)備、藥品等實(shí)施政府統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送n政府確保投入，公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)及藥品少量收費(fèi)，政府定價(jià)，實(shí)施收支兩條線管理n人員為公職人員，全面引入競(jìng)爭(zhēng)性人事制度n實(shí)施以崗位職級(jí)為基礎(chǔ)的薪酬制度，適當(dāng)結(jié)合績(jī)效（立足健康結(jié)果和公眾滿意度）n強(qiáng)化政府對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、績(jī)效評(píng)估與問(wèn)責(zé)n實(shí)施以（市）縣為主的管理體制33對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議3、構(gòu)建多元化的非基本醫(yī)療服務(wù)體系n多元化體系建設(shè)應(yīng)主要考慮通過(guò)對(duì)現(xiàn)有體系改造形成n在現(xiàn)有公立醫(yī)院中選擇形成一個(gè)公立骨干醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)n對(duì)現(xiàn)有其他公立醫(yī)院分別改為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)或營(yíng)利機(jī)構(gòu)n現(xiàn)有非公立醫(yī)院重新進(jìn)行甄

25、別，使其分別成為非營(yíng)利醫(yī)院或營(yíng)利性醫(yī)院n鼓勵(lì)民間資本積極以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)組織方式或非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)組織方式參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 34對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議 4 4、完善對(duì)不同類型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織管理、完善對(duì)不同類型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織管理 A A、公立機(jī)構(gòu)：強(qiáng)化監(jiān)管，突出公益目標(biāo)、公立機(jī)構(gòu)：強(qiáng)化監(jiān)管，突出公益目標(biāo) 完全回到計(jì)劃管理方式不可行，但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的 很多做法仍是有價(jià)值的：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)值得注意！ 可以適當(dāng)“放權(quán)”，以提高機(jī)構(gòu)的自主性，但“放權(quán)” 必須有界限，不可過(guò)度，比如布局、基本建設(shè)和設(shè) 備配備、主要服務(wù)內(nèi)容選擇、資產(chǎn)處置等權(quán)力就不 能放 要重視激勵(lì)，但應(yīng)主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性人事制度和基于 健康結(jié)果及公

26、眾滿意度基礎(chǔ)上的適當(dāng)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，單純通過(guò)收入 激勵(lì)特別是將個(gè)人收入和診療服務(wù)收入掛鉤的做法再也不能繼 續(xù)下去了 35對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議政府管理方式也要?jiǎng)?chuàng)新，應(yīng)更加重視過(guò)程和結(jié)果管 理在重視政府管理的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的 完善，積極完善自我管理（推進(jìn)理事會(huì)制度建 設(shè)），同時(shí)，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督（信息公開(kāi)和問(wèn)責(zé)）近期需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題： 改革補(bǔ)償機(jī)制：在強(qiáng)化政府投入等措施的同時(shí)，取消以藥養(yǎng)醫(yī) 調(diào)整財(cái)務(wù)和分配制度：切斷業(yè)務(wù)收入、服務(wù)收入和工資總額以及個(gè)人收入之間的聯(lián)系36對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議 B B、強(qiáng)化對(duì)私人營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的管理、強(qiáng)化對(duì)私人營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的管理 接受政府監(jiān)管：布局、質(zhì)量 按企業(yè)方

27、式運(yùn)作，照章納稅 C C、規(guī)范對(duì)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的管理、規(guī)范對(duì)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的管理 接受政府監(jiān)管：布局、質(zhì)量 享受政府稅收等政策優(yōu)惠甚至補(bǔ)貼 政府和社會(huì)對(duì)其資產(chǎn)處置和盈余處置 等實(shí)施規(guī)制37對(duì)醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議5、調(diào)整、完善對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政管理體制n專門公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由中央政府主管部門和特定機(jī)構(gòu)所屬層級(jí)政府共管n基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取以縣為主的管理體制，由衛(wèi)生行政主管部門集中統(tǒng)一管理，其他相關(guān)部門分工、配合n對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取集中管理與分散管理相結(jié)合的體制，規(guī)劃、質(zhì)量監(jiān)管由衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)一實(shí)施；資產(chǎn)、人事、分配等管理，依據(jù)不同類型機(jī)構(gòu)特點(diǎn)分別實(shí)施n完善管理手段和管理方式38五、對(duì)藥品體制改革的建議 基本目標(biāo)：調(diào)整醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略，確保