老人的安全用藥與護(hù)理

1、 隨著年齡的增長，老年人各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變，影響機(jī)體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄 藥代動力學(xué)的改變，又直接影響著組織特別是靶器官中有效藥物濃度維持的時間，影響了藥物的療效 此外，老年人常同時患有多種疾病，治療中應(yīng)用藥物品種較多，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機(jī)率相應(yīng)增高 因此，老年人的安全用藥與護(hù)理顯得日益重要 一、老年人藥物代謝特點(diǎn) 老年藥物代謝動力學(xué)是研究藥物在老年體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程及藥物濃度隨時間變化規(guī)律的科學(xué) 老年藥物代謝動力學(xué)改變的特點(diǎn)為：藥代動力學(xué)過程降低，絕大多數(shù)藥物的被動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收不變、主動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，藥物消除半

2、衰期延長，血藥濃度增高 （一）藥物的吸收 藥物的吸收是指藥物從給藥部位轉(zhuǎn)運(yùn)至血液的過程 大多數(shù)藥物都通過口服給藥，胃腸道環(huán)境或功能的改變可能對藥物的吸收產(chǎn)生影響。影響老年人胃腸道藥物吸收的因素有以下幾點(diǎn): 1.胃酸分泌減少導(dǎo)致胃液pH升高 2.胃排空速度減慢 3.腸肌張力增加和活動減少 4.胃腸道和肝血流減少 （二）藥物的分布 藥物的分布是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過程 藥物的分布不僅與藥物的貯存、蓄積及清除有關(guān)，而且也影響藥物的效應(yīng) 影響藥物在體內(nèi)分布的因素主要有：機(jī)體的組成成分，藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力及藥物與組織的結(jié)合能力等 1. 機(jī)體組成成分的改變對藥物分布的影響

3、老年人細(xì)胞內(nèi)液減少，使機(jī)體總水量減少，故水溶性藥物如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加 老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長 老年人血漿白蛋白含量減少，使與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物的游離型成分增加，分布容積加大，藥效增強(qiáng)，易引起不良反應(yīng)。如抗凝藥華法令與血漿白蛋白結(jié)合減少，游離藥物濃度增高而抗凝作用增強(qiáng)，老年人應(yīng)減少劑量 2. 藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力對藥物分布的影響 老年人由于臟器功能衰退，往往患多種疾病，需同時服用2種及以上的藥物。由于不同藥物對血漿蛋白結(jié)合具有競爭性置換作用，從而改變其他游離型藥物的作用強(qiáng)度

4、和（作用）持續(xù)時間 如保泰松和水楊酸可取代甲苯磺酰丁脲與蛋白的結(jié)合，使甲苯磺酰丁脲在常用劑量下即可因游離型藥物濃度增高而導(dǎo)致低血糖 （三）藥物的代謝 藥物的代謝是指藥物在體內(nèi)發(fā)生生物轉(zhuǎn)化 肝臟是藥物代謝的主要器官 老年人肝血流量和細(xì)胞量比成年人降低40%65%。肝臟微粒體酶系統(tǒng)的活性也隨之下降，肝臟代謝速度只有年輕人的65% 因此，藥物代謝減慢，半衰期延長，易造成某些主要經(jīng)肝臟代謝的藥物蓄積 老年人使用利多卡因、普萘洛爾、保泰松和異戊巴比妥后，血藥濃度增高，半衰期延長 老年人肝臟代謝藥物的能力改變不能采用一般的肝功能檢查來預(yù)測，這是因?yàn)楦喂δ苷２灰欢ㄕf明肝臟代謝藥物的能力正常 一般認(rèn)為，血藥

5、濃度可反映藥物作用強(qiáng)度，血漿半衰期可作為預(yù)測藥物作用和用藥劑量的指征 但是血漿半衰期并不能完全反映出藥物代謝、消除過程和藥物作用時間。如米諾地爾作為長效降壓藥，其血漿半衰期為4.2小時，但降壓效果可持續(xù)34天，這是藥物與血管平滑肌結(jié)合，使其作用持續(xù)時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過根據(jù)血漿半衰期所預(yù)測的時間 （四）藥物的排泄 藥物的排泄是指藥物在老年人體內(nèi)經(jīng)吸收、分布、代謝后，最后以藥物原形或其代謝物的形式通過排泄器官或分泌器官排出體外的過程 腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官。老年人腎功能減退，包括腎小球?yàn)V過率降低、腎血流量減少、腎小管的主動分泌功能和重吸收功能降低 這些因素均可使主要由腎以原形排出體外的藥物蓄積，表

6、現(xiàn)為藥物排泄時間延長，清除率降低 老年人腎功能減退，藥物血漿半衰期延長，用藥劑量應(yīng)減少，給藥間隔應(yīng)適當(dāng)延長 特別是藥物以原形排泄、治療指數(shù)窄的藥物，如地高辛、氨基苷類抗生素尤需引起注意 老年人如有失水、低血壓、心力衰竭或其他病變時，可進(jìn)一步損害腎功能，故用藥更應(yīng)小心，最好能監(jiān)測血藥濃度 藥物效應(yīng)動力學(xué)簡稱藥效學(xué)，是研究藥物對機(jī)體的作用及作用機(jī)制的科學(xué) 老年藥效學(xué)改變是指機(jī)體效應(yīng)器官對藥物的反應(yīng)隨年齡增長而發(fā)生的改變 老年藥效學(xué)改變的特點(diǎn)： 對大多數(shù)藥物的敏感性增高、作用增強(qiáng) 對少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性下降 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加 用藥依從性降低 老年藥效學(xué)改變的另一特點(diǎn)是對藥物的耐受性

7、降低，尤其是女性。具體表現(xiàn)如下： 1.多藥合用耐受性明顯下降 老年人單一用藥或少數(shù)藥物合用的耐受性較多藥合用為好，如利尿藥、降壓藥、安定藥各一種并分別服用，耐受性較好，能各自發(fā)揮預(yù)期療效。但若同時合用，則病人不能耐受，易出現(xiàn)體位性低血壓。 2.對易引起缺氧的藥物耐受性差 因?yàn)槔夏耆撕粑到y(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能降低，應(yīng)盡量避免使用這類藥物 如哌替啶對呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺源性心臟病等的病人，慎用于老年病人 3.對排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降 老年人由于腎調(diào)節(jié)功能和酸堿代償能力較差，輸液時應(yīng)隨時注意調(diào)整，對于排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)藥物的耐受性下降，故使用

8、劑量宜小，間隔時間宜長，還應(yīng)注意檢查肌酐清除率 4.對肝臟有損害的藥物耐受性下降 老年人肝功能下降，對利血平及異煙肼等損害肝臟的藥物耐受力下降 5. 對胰島素和葡萄糖耐受力降低 由于老年人大腦耐受低血糖的能力較差，易發(fā)生低血糖昏迷。因此，要教會老年糖尿病病人和家屬識別低血糖的癥狀，隨身攜帶糖果、餅干和糖尿病卡，便于發(fā)生意外時的救治 一、老年人常見藥物不良反應(yīng) （一）老年人常見藥物不良反應(yīng) 藥物不良反應(yīng)是指在常用量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外、與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)，包括藥物副作用、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)等 1.精神癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、尤其大腦最易受藥物

9、作用的影響 老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些藥物的敏感性增高，可引起精神錯亂、抑郁和癡呆等 如吩噻嗪類、洋地黃、降壓藥和消炎痛等可引起老年抑郁癥 中樞抗膽堿藥安坦，可致精神錯亂 老年癡呆患者使用中樞抗膽堿藥、左旋多巴或金剛烷胺，有時可加重癡呆癥狀 2.體位性低血壓 體位性低血壓又稱直立性低血壓， 老年人血管運(yùn)動中樞的調(diào)節(jié)功能減退，壓力感受器發(fā)生功能障礙，即使沒有藥物的影響，也會因?yàn)轶w位的突然改變而產(chǎn)生頭暈 使用降壓藥、三環(huán)抗抑郁藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥時，尤其易發(fā)生體位性低血壓，因此，在使用這些藥時應(yīng)特別注意 3.耳毒性 老年人由于內(nèi)耳微循環(huán)改變和毛細(xì)胞數(shù)目減少，聽力有所下降，易受藥物的影響，而產(chǎn)生前庭

10、癥狀和聽力下降 老年人應(yīng)用氨基糖苷類抗生素和多粘菌素可致第八對腦神經(jīng)損害 前庭損害的主要癥狀有眩暈、頭痛、惡心和共濟(jì)失調(diào);耳蝸損害的癥狀有耳鳴、耳聾 由于毛細(xì)胞損害后難以再生，故可產(chǎn)生永久性耳聾，所以老年人使用氨基糖苷類抗生素時應(yīng)減量，最好避免使用此類抗生素和其它影響內(nèi)耳功能的藥物 4.尿潴留 三環(huán)抗抑郁藥和抗帕金森病藥有副交感神經(jīng)阻滯作用，老年人使用這類物藥可引起尿潴留，而伴有前列腺增生及膀胱頸纖維病變的老人尤易發(fā)生 所以在使用三環(huán)抗抑郁藥時，開始應(yīng)以小劑量分次服用，然后逐漸加量 患有前列腺增生的老年人，使用速尿、利尿酸等強(qiáng)效利尿劑也可引起尿潴留，在使用時應(yīng)加以注意 5.藥物中毒 老年人各個

11、重要器官的生理功能減退，60歲以上老年人的腎臟排泄毒物的功能比25歲時下降20%，7080歲時下降40%50% 肝臟血流60歲以上老年人比年輕時下降40%，解毒功能也相應(yīng)降低 因此，老年人用藥容易中毒 二、老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高的原因 老年人由于藥物代謝動力學(xué)的改變，各系統(tǒng)、器官功能及代償能力逐漸衰退，機(jī)體耐受性降低，患病率上升，對藥物的敏感性發(fā)生變化，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)表明: 5060 歲為14.1% 6170 歲為15.2% 7181 歲為18.1% 80 歲以上為24.1% 1. 同時接受多種藥物治療 老年人?；级喾N疾病，接受多種藥物治療，易產(chǎn)生藥物的相

12、互作用 老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與用藥品種呈正相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，同時用藥5種以下者，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6%8%，同時用610種時升至40%，同時用1520種以上時，發(fā)生率升至70%80% 2.藥動學(xué)和藥效改變 老年藥物代謝和排泄能力減弱、腎功能減退，使具有藥理活性的代謝產(chǎn)物蓄積，易引起藥物不良反應(yīng) 老年人所用藥物在血液和組織內(nèi)的濃度發(fā)生改變，導(dǎo)致藥物作用增強(qiáng)或減弱，在藥效欠佳時，臨床醫(yī)師常加大劑量，使老年藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高 此外，老年人機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對某些藥物特別敏感，鎮(zhèn)靜藥易引起中樞過度抑制 老年人免疫功能下降，使藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率增加 3.濫用非處方藥 有些老人常因

13、缺乏醫(yī)藥知識，擅自服用、濫用滋補(bǔ)藥、保健藥、抗衰老藥和維生素，用藥的次數(shù)和劑量不當(dāng)，易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng) 1985年WHO在肯尼亞首都內(nèi)羅畢召開了合理用藥專家會議，并將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個體化要求，療程適當(dāng)，藥物對患者及其社區(qū)最為低廉?！?一般認(rèn)為，合理用藥包含三個基本要素：安全、有效和經(jīng)濟(jì) 一、受益原則 受益原則首先要求老年人用藥要有明確的適應(yīng)證。其次，要求用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比值 1, 只有治療好處風(fēng)險(xiǎn)的情況下才可用藥，有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比值1者，不用藥，同時選擇療效確切而毒副作用小的藥物 二、5種藥物原則 聯(lián)合用藥品種愈多

14、，藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性愈高。用藥品種要少，最好5種以下，治療時分輕重緩急 三、小劑量原則 老年人用藥量在中國藥典規(guī)定為成人量的3/4；一般開始用成人量的1/41/3，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無ADR為止 四、擇時原則 擇時原則即選擇最佳時間服藥。根據(jù)時間生物學(xué)和時間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時間進(jìn)行治療，以提高療效和減少毒副作用 五、暫停用藥原則 老年人在用藥期間，應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)考慮為藥物的不良反應(yīng)或是病情進(jìn)展。前者應(yīng)停藥，后者則應(yīng)加藥 對于服藥的老年人出現(xiàn)新的癥狀，停藥受益可能多于加藥受益。因此，暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、有效的干預(yù)措施之一

15、 隨著年齡的增長，老年人記憶力減退，學(xué)習(xí)新事物的能力下降，對藥物的治療目的、服藥時間、服藥方法常不能正確理解，影響用藥安全和藥物治療的效果 因此，指導(dǎo)老年人正確用藥是護(hù)理人員的一項(xiàng)重要服務(wù) 1.用藥史 詳細(xì)評估老年人的用藥史，建立完整的用藥記錄，包括既往和現(xiàn)在的用藥記錄、藥物的過敏史、引起副作用的藥物，以及老年人對藥物的了解情況 2.各系統(tǒng)老化程度 仔細(xì)評估老年各臟器的功能情況，如肝、腎功能的生化指標(biāo) 3.服藥能力和作息時間 包括視力、聽力、閱讀能力、理解能力、記憶力、吞咽能力、獲取藥物的能力、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的能力和作息時間 4.心理-社會狀況 了解老年人的文化程度、飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對當(dāng)

16、前治療方案和護(hù)理計(jì)劃的了解、認(rèn)識程度和滿意度，家庭的支持情況，對藥物有無依賴、期望、恐懼等心理 二、密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng) 1.密切觀察藥物副作用 要注意觀察老年人用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時處理。如對使用降壓藥的老年病人，要注意提醒其直立、起床時動作要緩慢，避免直立性低血壓 2.注意觀察藥物矛盾反應(yīng) 老年人在用藥后容易出現(xiàn)藥物矛盾反應(yīng)，即用藥后出現(xiàn)與用藥治療效果相反的特殊不良反應(yīng)。如用硝苯地平治療心絞痛反而加重心絞痛，甚至誘發(fā)心律失常。所以用藥后要細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)時宜及時停藥、就診，根據(jù)醫(yī)囑改服其他藥物，保留剩藥 3.用藥從小劑量開始 用藥一般從成年人劑量的1/4開始，逐漸增

17、大至1/31/22/33/4。同時要注意個體差異，治療過程中要求連續(xù)性的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時協(xié)助醫(yī)生處理 4.選用便于老人服用的藥物劑型 對吞咽困難的老人不宜選用片劑、膠囊制劑，宜選用液體劑型，如沖劑、口服液等，必要時也可選用注射給藥。胃腸功能不穩(wěn)定的老年人不宜服用緩釋劑，因?yàn)槲改c功能的改變影響緩釋藥物的吸收 5規(guī)定適當(dāng)?shù)姆帟r間和服藥間隔 根據(jù)老年人的服藥能力、生活習(xí)慣，給藥方式盡可能簡單，當(dāng)口服藥物與注射藥物療效相似時，則采用口服給藥。由于許多食物和藥物同時服用會導(dǎo)致彼此的相互作用而干擾藥物的吸收 如果給藥間隔過長達(dá)不到治療效果，而頻繁的給藥又容易引起藥物中毒。因此，在安排服藥時間

18、和服藥間隔時，既要考慮老人的作息時間又應(yīng)保證有效的血濃度 6.其他預(yù)防藥物不良反應(yīng)的措施 由于老年人用藥依從性較差，當(dāng)藥物未能取得預(yù)期療效時，更要仔細(xì)詢問患者是否按醫(yī)囑服藥 對長期服用某一種藥物的老年人，要特別注意監(jiān)測血藥濃度 對老年人所用的藥物要進(jìn)行認(rèn)真的記錄并注意保存 三、提高老年人服藥依從性 老年慢性病治療效果不滿意，除與病因、發(fā)病機(jī)制不明或缺乏有效的治療藥物外，還有一個不容忽視的問題，就是病人服藥的依從性差 老年人由于記憶力減退，容易忘記服藥或錯服藥 經(jīng)濟(jì)收入減少，生活相對拮據(jù) 擔(dān)心藥物副作用 家庭、社會的支持不夠等原因，導(dǎo)致服藥依從性差 1.加強(qiáng)藥物護(hù)理 對住院的老年人，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，按時將藥物分別送到病人床前，并照顧其服下 對出院帶藥的老年人，護(hù)理人員要通過口頭和書面的形式，向老年人解釋藥物名稱、用量、作用、副作用和用藥時間。 用字體較大的標(biāo)簽注明用藥的劑量和時間，以便老年人記憶。 此外，社區(qū)護(hù)士定期到老年人家中清點(diǎn)其剩余藥片的數(shù)目，也有助于提高老年人的服藥依從性 對空巢、獨(dú)居的老年人則需加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理 干預(yù)?？蓪⒗先嗣刻煨枰玫乃幬锓胖迷趯?用的塑料盒內(nèi)，盒子有四個小格，每個小格標(biāo) 明服藥的時間，并將藥品放置在醒目的位置， 促使老年病人養(yǎng)成按時服藥的