PCI術(shù)后高脂血癥患者降脂治療策略ZINC-04--CARD-1048056-0049

1、PCI術(shù)后高脂血癥患者降脂治療策略ZINC-04-CARD-1048056-0049PCI術(shù)后高術(shù)后高脂血癥患者脂血癥患者降脂治療策略降脂治療策略04-20XX-CARD-1048056-0049主要內(nèi)容主要內(nèi)容21為何要為何要關(guān)注高脂血癥患者關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理術(shù)后的血脂管理高脂血癥高脂血癥PCI術(shù)術(shù)后患者長期血脂后患者長期血脂管理的問題管理的問題3依折麥布聯(lián)合他汀依折麥布聯(lián)合他汀雙重雙重機(jī)機(jī)制制，有效降低膽固醇，有效降低膽固醇PCI術(shù)術(shù)后患者后患者屬于確診的屬于確診的ASCVD患者患者1.StoneNJ,etal.Circulation20XX;129(25Suppl2):

2、S1-45.20XXACC/AHA減少成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南指出1：ASCVD患者包括：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病確診的確診的ASCVD患者為心血管事件極高危人患者為心血管事件極高危人群群2.20XX年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組,等.中華心血管病雜志20XX;42(8):633-636.3.Reiner,etal.EuropeanHeartJournal20XX;32:17691818.4.JacobsonTA,etal.Jo

3、urnalofClinicalLipidology20XX;9:129169.確診的動(dòng)脈粥樣硬化性確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（心血管疾?。ˋSCVD）確診的心血管疾病確診的心血管疾病2型糖尿病、型糖尿病、1型糖尿病合型糖尿病合并靶器官損害并靶器官損害 中重度慢性腎病中重度慢性腎病SCORE評分評分10%ASCVD1型或型或2型糖尿病型糖尿病 具備具備2個(gè)以上的個(gè)以上的ASCVD 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 靶器官損傷靶器官損傷中國中國CCEP血脂異常血脂異常防治專家建議防治專家建議20XX版版2歐洲血脂異常管理歐洲血脂異常管理指南指南20XX版版3美國國家脂質(zhì)學(xué)會(huì)美國國家脂質(zhì)學(xué)會(huì)(NLA)血脂血脂異

4、常管理建議異常管理建議20XX版版4權(quán)威指南/專家共識將確診的ASCVD定義為心血管事件極高危人群國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦對極高危國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦對極高危人群人群進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療歐洲血脂指南3國際IAS指南5中國CCEP血脂異常防治專家建議270mg/dl三2.20XX年中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專家組,等.中華心血管病雜志20XX;42(8):633-636.3.Reiner,etal.EuropeanHeartJournal20XX;32:17691818.4.JacobsonTA,etal.JournalofClinicalLipidology20XX;9:129

5、169.5.ExpertDyslipidemiaPaneloftheInternationalAtherosclerosisSocietyPanelmembers.JClinLipidol.20XX;8(1):29-60.美國NLA指南470mg/dl三極高危人群的極高危人群的LDL-C目標(biāo)目標(biāo)降脂達(dá)標(biāo)降脂達(dá)標(biāo)更多心更多心血管血管獲益獲益主要內(nèi)容主要內(nèi)容為何要為何要關(guān)注高脂血癥患者關(guān)注高脂血癥患者PCI術(shù)后的血脂管理術(shù)后的血脂管理PCI術(shù)術(shù)后患者長期血脂后患者長期血脂管理的問題管理的問題3依折麥布聯(lián)合他汀依折麥布聯(lián)合他汀雙重雙重機(jī)機(jī)制制，有效降低膽固醇，有效降低膽固醇2 12PCI無法處理患者

6、所有的斑塊無法處理患者所有的斑塊PCI解決了IVUS檢測發(fā)現(xiàn)6：每個(gè)ACS患者平均有個(gè)破裂斑塊CTA檢測顯示7：AMI患者的非罪犯血管中平均有5個(gè)斑塊PCI解決不了6.RioufolG,etal.Circulation.202X;106(7):804-8.7.SatoA,etal.AmJCardiol.20XX;105(7):930-5.注：IVUS=血管內(nèi)超聲檢查術(shù)；CTA=計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)AMI=急性心肌梗死202X年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南指出：無論是否行PCI，藥物治療都是冠心病治療和二級預(yù)防的基石。PCI可改善心肌缺血并減少由此引發(fā)的急性和慢性不良事件風(fēng)險(xiǎn)，但PCI術(shù)中對病變斑塊

7、的擠壓、促凝組織的暴露以及支架等器械置人等可促進(jìn)血小板激活、血栓形成而導(dǎo)致PCI圍術(shù)期不良心血管事件。8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管雜志202X;37(1):390-419.9.LevineGN,etal.CatheterCardiovascInterv.20XX;79(3):453-49510.PepineCJ.AmJCardiol202X;82(10A):23S-27S指南推薦指南推薦PCI患者術(shù)后使用規(guī)范患者術(shù)后使用規(guī)范的的藥物降脂治藥物降脂治療療指南指南推薦推薦2009年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南8冠心病PCI術(shù)后二級預(yù)防用藥建議中推薦患者術(shù)后采取調(diào)脂治療2011ACCF/AH

8、A/SCAIPCI指南9PCI患者術(shù)后的二級預(yù)防中推薦使用藥物降脂治療2015AHA冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后二級預(yù)防指南10除非禁忌癥，所有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者均應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后盡早接受他汀藥物的降脂治療一項(xiàng)納入26項(xiàng)他汀臨床研究，包含超過169,000名患者的薈萃分析顯示11：主要血管事件主要血管事件P0.000122%16%P0.0001LDL-C每降低每降低1 mmol/L任意首次卒中任意首次卒中缺血性卒中缺血性卒中21%P0.00019.CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet20XX;376:16701681.

9、更低的更低的LDL-C水平，更少的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)水平，更少的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)12.TsujitaK,etal.JAmCollCardiol.20XXAug4;66(5):495-507.LDL-C降至降至80mg/dL以下，以下，可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊斑塊12主要終點(diǎn)結(jié)果顯示，兩組患者接受治療后，斑塊體積絕對值變化的平均差為-1.538%（95%CI：-3.079%0.003%）；相較于單藥治療組，聯(lián)合治療組患者斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)的患者比率顯著高于單藥組（78%vs58%；）13.NissenSE,etal.JAMA202X;291:1071-1080.14.NissenSEetal.JAMA2

10、02X;295:1556-65;15.StephenJ.etal.NENGJ20XX;2078-2087.研究研究治療藥物治療藥物最終平均最終平均LDL-C斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)REVERSAL13阿托伐他汀80mg/天78.9mg/dL+普伐他汀40mg/天110mg/dL-ASTEROID14瑞舒伐他汀40mg/天60.8mg/dL+SATURN15瑞舒伐他汀40mg/天62.6mg/dL+阿托伐他汀80mg/天70.2mg/dL+LDL-C降至降至80mg/dL以下，以下，可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊可以穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)斑塊低強(qiáng)度降脂治療：低強(qiáng)度降脂治療：降低降低LDL-C60%辛伐他汀10mg阿托伐他汀10

11、-20mg阿托伐他汀40-80mg阿托伐他汀阿托伐他汀40-80mg+依依折麥布折麥布10mg普伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg瑞舒伐他汀20-40mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-40mg+依依折麥布折麥布10mg洛伐他汀10-20mg辛伐他汀20-40mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg+依折麥布依折麥布10mg氟伐他汀40mg普伐他汀40mg普伐他汀普伐他汀40mg+依折麥布依折麥布10mg匹伐他汀1mg洛伐他汀40mg洛伐他汀洛伐他汀40mg+依折麥布依折麥布10mg依折麥布10mg氟伐他汀緩釋片80mg氟伐他汀氟伐他汀80mg+依折麥布依折麥布10mg匹伐他汀2-4mg匹伐他汀匹

12、伐他汀2-4mg+依折麥布依折麥布10mg辛伐他汀辛伐他汀10mg+依折麥布依折麥布10mg阿托伐他汀阿托伐他汀10-20mg+依折麥布依折麥布10mg普伐他汀普伐他汀20mg+依折麥布依折麥布10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-10mg+依折麥布依折麥布10mg洛伐他汀洛伐他汀20mg+依折麥布依折麥布10mg氟伐他汀氟伐他汀40mg+依折麥布依折麥布10mg匹伐他汀匹伐他汀1mg+依折麥布依折麥布10mg16.MasanaL,etal.Atherosclerosis.20XX;240(1):161-2.僅僅少數(shù)高強(qiáng)度他汀能達(dá)到少數(shù)高強(qiáng)度他汀能達(dá)到LDL-C50%降幅降幅1617.SilvaM,

13、etal.ClinTher202X;29:253-260.總體任何不良事件任何需停用他汀的不良事件肝功能試驗(yàn)異常(AST/ALT3ULN)肌酸激酶10ULN橫紋肌溶解癥OR比0.51.02.05.010.0大劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高大劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高中等劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高中等劑量他汀單藥治療風(fēng)險(xiǎn)更高大大劑量他汀單劑量他汀單藥顯著藥顯著增加不良增加不良事件事件一項(xiàng)包括4項(xiàng)強(qiáng)化劑量他汀與中等劑量他汀對照研究，共27548例急性冠脈綜合征和穩(wěn)定性冠心病患者的薈萃分析結(jié)果顯示17： 大劑量他汀單藥治療不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于中等劑量治療大劑量他汀單藥治療不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于中等劑量治療主要內(nèi)

14、容主要內(nèi)容為何要關(guān)注高脂血癥為何要關(guān)注高脂血癥患者患者PCI術(shù)術(shù)后的血脂管理后的血脂管理PCI術(shù)后患者長期血脂術(shù)后患者長期血脂管理的問題管理的問題2依折麥布聯(lián)合他汀依折麥布聯(lián)合他汀雙重機(jī)制雙重機(jī)制，有效降低膽固醇，有效降低膽固醇2 13益適益適純純具有具有獨(dú)特的作用獨(dú)特的作用機(jī)制，機(jī)制，與他汀聯(lián)合機(jī)制互與他汀聯(lián)合機(jī)制互補(bǔ)協(xié)同增補(bǔ)協(xié)同增效效1818.中國膽固醇教育計(jì)劃專家委員會(huì)等.中華心血管病雜志20XX;43(5)：394-398.一項(xiàng)為期12周的多中心、隨機(jī)、雙盲、平行分組研究顯示19：-53*-54*-56*-61*-37-42-45-54-80-70-60-50-40-30-20-100

15、1234第第6周平均周平均LDL-C自基線的降幅自基線的降幅 (%)依折麥布+阿托伐他汀阿托伐他汀*P0.01，聯(lián)合治療組與相應(yīng)單劑量阿托伐他汀組相比益適純益適純 /阿托伐他汀阿托伐他汀10/10mg合力降脂：合力降脂：LDL-C降幅相當(dāng)于最大劑量的阿托伐他汀降幅相當(dāng)于最大劑量的阿托伐他汀80mg單藥單藥19阿托伐他汀10mg19.BallantyneCM,etal.Circulation202X;107:24092415.阿托伐他汀20mg阿托伐他汀40mg阿托伐他汀80mg研究主要終點(diǎn)結(jié)果：依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀匯總組自基線的LDL-C降幅（54.5%）顯著高于阿托伐他汀單藥匯總組（42.

16、4%）講義一項(xiàng)在高膽固醇血癥患者中開展的為期6周的多中心、雙盲、平行分組研究顯示20： 依依折麥布折麥布10mg/辛伐他汀辛伐他汀20mg強(qiáng)強(qiáng)效降低效降低LDL-C水平約達(dá)水平約達(dá)52%，顯著優(yōu)于瑞舒伐他汀，顯著優(yōu)于瑞舒伐他汀10mg20.CatapanoAL,etal.CurrMedResOpin202X;22(10):2041-2053.*數(shù)據(jù)來源于起始治療主要終點(diǎn)結(jié)果LDL較基線的平均變化百分比：依折麥布+所有劑量辛伐他?。╪=1427）vs.所有劑量瑞舒伐他汀（n=1428）,55.8%vs.51.6%講義。-51.5%-45.8-60-50-40-30-20-100第6周平均LDL-

17、C自基線的降幅 (%)瑞舒伐他汀10mg(n=475)依折麥布10mg/辛伐他汀20mg(n=476)P益適純益適純 +他汀聯(lián)合降脂他汀聯(lián)合降脂顯著降低顯著降低LDLC50%益適純益適純經(jīng)腸道吸收和代謝，經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)一項(xiàng)納入14471名高膽固醇血癥患者的系統(tǒng)性回顧分析結(jié)果顯示21：聯(lián)合治療與他聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，不會(huì)增加汀單藥治療相比，不會(huì)增加肌病、肝功能異常等肌病、肝功能異常等不良反應(yīng)不良反應(yīng)40.20.60.800.23.10.090.8*012345678肌痛橫紋肌溶解轉(zhuǎn)氨酶升高患者(%)他汀依折麥布依折麥布+他汀21

18、.KashaniA,etal.AmJCardiol202X;101:16061613.*聯(lián)合治療與他汀單藥治療相比，轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義n=1459n=133n=1593n=6057n=503n=7921n=6057n=503n=7921一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究結(jié)果顯示22：與阿托伐他汀單藥治療相比，依折麥布與阿托伐他汀單藥治療相比，依折麥布聯(lián)聯(lián)用辛伐他汀出現(xiàn)肝用辛伐他汀出現(xiàn)肝酶異常的患者比例更少酶異常的患者比例更少00.10.1001.10.71.20.1000.20.40.60.811.21.4患者比例(%)依折麥布+辛伐他汀(n=933)阿托伐他汀(n=939)阿

19、托伐他汀：10/20/40/80mg；依折麥布+辛伐他?。?0/10,10/20,10/40,10/80mgALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ULN：正常上限；CK：肌酸激酶22.BallantyneCM,etal.AmHeartJ202X;149(3):464-473.ALT3 x ULNAST3 x ULNALT和和/或或AST3 x ULNCK10 x ULNCK10 x ULN伴肌肉癥狀伴肌肉癥狀益適純益適純經(jīng)腸道吸收和代謝經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)安全性與他汀單藥相當(dāng)2015201520152016201620XX NLA患者為中心的血患者為中心的血

20、脂異常管理建議脂異常管理建議24強(qiáng)烈推薦極高?；颊呤褂盟麖?qiáng)烈推薦極高?；颊呤褂盟÷?lián)合治療汀聯(lián)合治療臨床研究證實(shí)依折麥布臨床研究證實(shí)依折麥布和他汀聯(lián)合治療有心血和他汀聯(lián)合治療有心血管獲益管獲益20XX年中國年中國STEMI診診斷和治療指南斷和治療指南25對較大劑量他汀類藥物治療對較大劑量他汀類藥物治療后后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑20XX ADA 糖尿病醫(yī)糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)26對于對于LDL-C50mg/dL的的ACS患者，依折麥布與中等強(qiáng)患者，依折麥布與中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合治療較中等強(qiáng)度度他汀聯(lián)合治療較中等強(qiáng)度他汀單藥治療有更

21、大的心血他汀單藥治療有更大的心血管獲益管獲益20XX NICE指南建議指南建議27他汀治療經(jīng)適當(dāng)?shù)膭┝康味ê笏≈委熃?jīng)適當(dāng)?shù)膭┝康味ê罂偰懝檀蓟蚩偰懝檀蓟騆DL-C未被很好控未被很好控制，或用于對他汀不耐受不能制，或用于對他汀不耐受不能進(jìn)行劑量滴定的患者推薦在他進(jìn)行劑量滴定的患者推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布治療汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布治療需換用其它他汀時(shí)可考慮在原需換用其它他汀時(shí)可考慮在原有他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布有他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布23.RoffiM,etal.EurHeartJ.20XX14;37(3):267-315.24.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.20XX

22、Nov-Dec;9(6Suppl):S1-S122.25.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志20XX;43(5):380-393.26.DiabetesCare.20XXJan;39Suppl1:S1-11127.越來越多的權(quán)威指南越來越多的權(quán)威指南更新更新對對依折麥布做出了積極推薦依折麥布做出了積極推薦依折麥布依折麥布/他汀聯(lián)合治療優(yōu)勢他汀聯(lián)合治療優(yōu)勢 益適益適純純具有具有獨(dú)特的抑制膽固醇吸收作用機(jī)制，與他汀聯(lián)獨(dú)特的抑制膽固醇吸收作用機(jī)制，與他汀聯(lián)合應(yīng)用機(jī)制互補(bǔ)合應(yīng)用機(jī)制互補(bǔ),協(xié)同增協(xié)同增效效18 益適益適純純與與中低強(qiáng)度他汀聯(lián)合即顯著降低中低強(qiáng)度他汀聯(lián)合即顯著降低LDL-C達(dá)達(dá)50%以以上，優(yōu)于常規(guī)劑量他汀的劑量上，優(yōu)于常規(guī)劑量他汀的劑量加倍加倍19-20 益適益適純純經(jīng)經(jīng)腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥腸道吸收和代謝，聯(lián)合用藥安全性與他汀單藥相當(dāng)相當(dāng)21-2212.中國膽固醇教育計(jì)劃專家委員會(huì)等.中華心血管病雜志20XX;43(5)：394-398.18.CatapanoAL,etal.CurrMedResOpin2