痛風的影像學表現(xiàn)（課堂PPT）

1、1紹興市中醫(yī)院放射科紹興市中醫(yī)院放射科 蔡剡軍蔡剡軍2痛風3概述 痛風是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血尿酸升高和反復發(fā)作的急性或慢性關節(jié)炎，單鈉尿酸(MSU)晶體(超過血尿酸飽和度而析出)沉積在關節(jié)內和關節(jié)周圍組織，可引起痛風性關節(jié)炎和形成痛風石，晚期會造成關節(jié)結構破壞。4一般情況一般情況o嘌呤代謝異常病嘌呤代謝異常病, , 結果為尿酸增高結果為尿酸增高o原發(fā)性痛風，占原發(fā)性痛風，占95%95%o繼發(fā)性痛風繼發(fā)性痛風, , 占占5%5%o男女之比為男女之比為 10201020：1 1o40504050歲是發(fā)病高峰歲是發(fā)病高峰o3030歲以前男性及絕經期前婦女罕有發(fā)歲以前男性及絕

2、經期前婦女罕有發(fā)生生5發(fā)病機制發(fā)病機制痛風發(fā)病的先決條件是：高尿酸血癥痛風發(fā)病的先決條件是：高尿酸血癥高尿酸血癥的成因：高尿酸血癥的成因：遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，遺傳因素：包括酶的異常和分子缺陷，導致內源性合成增加或腎小管分泌減少導致內源性合成增加或腎小管分泌減少（占（占8090%8090%）后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習后天因素：飲食（嗜食酒肉）和生活習性（體力活動過少）性（體力活動過少）二者協(xié)作互助，缺一不可二者協(xié)作互助，缺一不可6受累關節(jié)的分布受累關節(jié)的分布第一跖趾關節(jié)第一跖趾關節(jié)58.7% ,90%58.7% ,90%最終累及最終累及跖趾關節(jié)跖趾關節(jié)11.7%11.7%掌

3、指、指間關節(jié)掌指、指間關節(jié)8.9%8.9%踝關節(jié)踝關節(jié)8.7%8.7%膝關節(jié)膝關節(jié)3.9%3.9%腕關節(jié)腕關節(jié)2.8%2.8%其他：不禁止其他：不禁止7痛風的影像學表現(xiàn)與病理過程痛風的影像學表現(xiàn)與病理過程 一、軟組織異常 二、骨侵蝕 三、周邊骨質結構異常 四、骨膜下骨性對合和增生性改變 五、關節(jié)間隙異常8一、軟組織異常一、軟組織異常 軟組織偏心性結節(jié)樣突出伴有軟組織的尿酸鹽沉積。病灶在達到5-10mm直徑之后才能在放射學上見到，其常位于足、手、踝、肘和膝關節(jié)。雙側鷹嘴區(qū)域腫脹（Wrightl將其稱之為“旭日”征）、足背和跟部周圍的軟組織突起最具有特征性。 痛風石痛風石鈣化并不常見，通常反映了同

4、時合并有鈣的代謝異常。鈣化沉積好發(fā)于軟組織腫塊周圍，表現(xiàn)為不規(guī)則或云霧狀高密度區(qū)。910前掌斜位攝片：第一跖趾關節(jié)偏心軟組織影內可見大量痛風石（箭頭）。11長軸T1加權、短軸T2加權、和對比增強脂肪飽和的T1加權MR圖像顯示第二跖趾關節(jié)周圍痛風結節(jié)平掃低信號和增強強化改變。第一跖趾關節(jié)周圍也出現(xiàn)異常強化的痛風結節(jié)。12二、骨侵蝕二、骨侵蝕 痛風的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨痛風的骨侵蝕很常見，通常為圓形或卵圓形，其方向與骨的長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣的長軸一致。骨侵蝕區(qū)周圍可有硬化帶包繞，形成沖孔樣外觀。痛風的骨侵蝕大小不一，多大于外觀。痛風的骨侵蝕大小不

5、一，多大于5mm。如同類風。如同類風濕性關節(jié)炎。濕性關節(jié)炎。1314右足平片：可見第一跖趾關節(jié)處膨脹性骨質破壞區(qū)，成多巢狀，骨皮質明顯變薄，軟組織明顯腫脹，軟組織內可見鈣化的結節(jié)影。151、膝關節(jié)前后位X線片腫脹關節(jié)周圍有多個鈣化密度顯示。16 2、CT：膝關節(jié)軟組織腫塊內及周圍斑點狀鈣化。17MR:顯示軟組織腫塊（T1WI呈低信號，T2WI呈高信號及相關的骨侵蝕（箭頭），釓造影劑顯示給藥后獲得的矢狀T1加權磁共振成像顯著增強，病灶周圍更加明顯。1819大約40的骨侵蝕痛風病例可見到隆起的骨性邊緣，或骨唇向外延伸到軟組織，覆蓋于痛風石結節(jié)上。這種懸垂樣管性邊緣，所形懸垂樣管性邊緣，所形成的外觀

6、與類風濕性關節(jié)炎的凹陷性骨成的外觀與類風濕性關節(jié)炎的凹陷性骨侵蝕完全不同。侵蝕完全不同。懸垂樣邊緣可能與逐漸增大的痛風石下方骨吸收以及受累皮質外側面的骨膜骨性對合有關。雖然這種表現(xiàn)并不具有特異性診斷意義，但常提示痛風性關節(jié)炎。2021第一趾骨矢狀T1加權MR圖像顯示關節(jié)周圍的中等信號強度痛風石（*）與骨侵蝕的外伸邊緣保留關節(jié)空間（箭頭）。 矢狀STIR MR T2WI圖像顯示痛風石（*）的低信號強度。22232473歲女性患者,15年的痛風史伴有痛風石和慢性腎病,可見手和足廣泛的骨內鈣化。A:在近節(jié)趾骨和跖骨以及楔骨上可見斑點狀和環(huán)形鈣化區(qū)。在被破壞的第一跖趾關節(jié)周圍可見軟組織明顯腫脹和鈣化。

7、B：鈣化見于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指的中節(jié)指骨以及拇指的近節(jié)指骨。鄰近關節(jié)表現(xiàn)出痛風性關節(jié)炎的典型異常。25痛風有時可見骨質增生。受累骨的骨端和骨干增大可形成。杵狀掌骨、跖骨和指骨頭（稱之為蘑菇樣變），以及尺骨莖突增大，和骨干肥厚。個別情況下，骨膜骨性對合可發(fā)生于影像學正常的關節(jié)周圍。在肌肉和肌腱附若點處可見不規(guī)則骨針，如跟骨、鷹嘴和髕骨，不過其發(fā)生率并不高于正常人群。也可見肌肥附著點附近的肌腱鈣化。繼發(fā)性骨關節(jié)炎病變在痛風關節(jié)中常見，其表現(xiàn)包括軟骨下骨硬化和骨贅病。這些表現(xiàn)特別常見于第一跖趾關節(jié)、跖骨間區(qū)和膝關節(jié)，往往與痛風的其他表現(xiàn)相混淆。有時可見關節(jié)對位不齊和半脫位。痛風患者也可

8、見椎間盤退行性病變，但這種相關性并不重要。2627在關節(jié)病變發(fā)展到晚期前，痛風患者的關節(jié)間隙可保持正常。實際上，伴有明顯侵蝕的關節(jié)，若骨性間隙相對正常，明顯侵蝕的關節(jié)，若骨性間隙相對正常，則是痛風性關節(jié)炎的重要放射學特征。則是痛風性關節(jié)炎的重要放射學特征。這種獨有的特征與嚴重軟骨性和骨性破壞區(qū)周圍存在相對完整的軟骨結構有關。到了病變晚期，關節(jié)間隙狹窄很常見，且為均勻性狹窄，與類風濕性關節(jié)炎相似，這種關節(jié)間隙狹窄可見于手、腕、足和膝關節(jié)。痛風中也可發(fā)生骨性強直伴關節(jié)間隙消失，但除了趾指）間關節(jié)，這種現(xiàn)象很少見。28關節(jié)受累的特點關節(jié)受累的特點（1）不對稱性多關節(jié)病變。偶爾可見對稱性受累，而且在一

9、側肢體偏癱時可出現(xiàn)對側肢體的廣泛受累。曾有文獻報道過一例痛風和凍結肩并存的患者，活動受限的一側肢體出現(xiàn)了廣泛的關節(jié)異常改變。（2）主要為下肢異常。在其他部位無明顯異常的情況下下肢可出現(xiàn)嚴重病變。（3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂關節(jié)、胸鎖關節(jié)、盂肱關節(jié)和肩鎖關節(jié)較少受累。2930鑒別診斷I 假性痛風較少累及指間關節(jié)，可見雙側對稱性關節(jié)軟骨線狀鈣化，但無關節(jié)骨質破壞，常見關節(jié)邊緣的骨質破壞。31鑒別診斷II 退行性骨關節(jié)炎無關節(jié)邊緣的破壞缺損，而痛風性關節(jié)炎?？梢婈P節(jié)邊緣的骨質破壞。32鑒別診斷III 膿性關節(jié)炎常有寒戰(zhàn)、高熱、關節(jié)積液和關節(jié)間隙狹窄，而痛風性關節(jié)炎晚期才會出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄。33鑒別診斷IV 銀屑病性關節(jié)炎多有皮膚銀屑病病史，好發(fā)于手足的遠側指(趾)間關節(jié)，以指(趾)骨的肌腱、韌帶附著部骨質增生為特征，痛風性關節(jié)炎一般無銀屑病病史。