滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷與治療-精品課件

1、北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 向陽向陽l滋養(yǎng)細胞腫瘤是發(fā)生于生育年齡婦女的滋養(yǎng)細胞腫瘤是發(fā)生于生育年齡婦女的常見腫瘤，在我國比較多見，絕大多數(shù)常見腫瘤，在我國比較多見，絕大多數(shù)發(fā)生在葡萄胎、流產(chǎn)和正常產(chǎn)后，因來發(fā)生在葡萄胎、流產(chǎn)和正常產(chǎn)后，因來源于胚胎的滋養(yǎng)細胞而得以命名。該腫源于胚胎的滋養(yǎng)細胞而得以命名。該腫瘤破壞性極強，原發(fā)于子宮，很早就可瘤破壞性極強，原發(fā)于子宮，很早就可以通過血運轉(zhuǎn)移到全身，成為一種全身以通過血運轉(zhuǎn)移到全身，成為一種全身性疾病。自發(fā)現(xiàn)一系列有效化療藥物之性疾病。自發(fā)現(xiàn)一系列有效化療藥物之后，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治愈率可達后，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治愈率可達80%90%

2、。 Hertig AT, 1968l滋養(yǎng)細胞腫瘤（滋養(yǎng)細胞腫瘤（Trophoblastic tumour），），又稱滋養(yǎng)細胞疾病又稱滋養(yǎng)細胞疾病(Trophoblastic disease), 是指胚胎的滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡性是指胚胎的滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡性變而形成的腫瘤。變而形成的腫瘤。l 滋養(yǎng)細胞腫瘤包括：葡萄胎，侵蝕性葡滋養(yǎng)細胞腫瘤包括：葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌，中間型滋養(yǎng)細胞疾病萄胎，絨毛膜癌，中間型滋養(yǎng)細胞疾?。ㄌケP部位滋養(yǎng)細胞腫瘤）。（胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤）。l組織來源：屬胚外層細胞。組織來源：屬胚外層細胞。l細胞成分：具有男性成分。細胞成分：具有男性成分。l免疫原性：具有較強的抗原性。

3、免疫原性：具有較強的抗原性。l臨床表現(xiàn)：親血管性強，病情進展快。臨床表現(xiàn)：親血管性強，病情進展快。 l病程較清楚：幾乎均繼發(fā)于妊娠之后。病程較清楚：幾乎均繼發(fā)于妊娠之后。l病理特點：細胞分裂相多，增殖周期短。病理特點：細胞分裂相多，增殖周期短。l產(chǎn)生激素：特異而敏感的腫瘤標(biāo)記物產(chǎn)生激素：特異而敏感的腫瘤標(biāo)記物hCG。l對化療極敏感：化療是治療的主要手段。對化療極敏感：化療是治療的主要手段。 l葡萄胎是指胚胎外胚層的滋養(yǎng)細胞發(fā)生葡萄胎是指胚胎外胚層的滋養(yǎng)細胞發(fā)生增生，絨毛水腫變性而形成的串串水泡增生，絨毛水腫變性而形成的串串水泡狀物。病變局限于宮腔內(nèi)，非惡性。狀物。病變局限于宮腔內(nèi)，非惡性。l葡

4、萄胎的類型：葡萄胎的類型： - 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 - 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 鏡下所見：鏡下所見：. .絨毛因間質(zhì)水腫空泡變而腫大絨毛因間質(zhì)水腫空泡變而腫大. .間質(zhì)血管稀少或消失間質(zhì)血管稀少或消失. .滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生 病理分級：病理分級：級：無增生或輕度增生級：無增生或輕度增生級：中度增生，伴輕度或中度分化不良級：中度增生，伴輕度或中度分化不良級：高度增生，伴中度或高度分化不良級：高度增生，伴中度或高度分化不良 在在20世紀(jì)世紀(jì)80年代之前，葡萄胎妊娠的病年代之前，葡萄胎妊娠的病理理80%表現(xiàn)為絨毛明顯水腫伴中心池形表現(xiàn)為絨毛明顯水腫伴中心池形成及

5、成片狀滋養(yǎng)細胞增生成及成片狀滋養(yǎng)細胞增生, 而近而近10年來，年來，出現(xiàn)該典型病理變化的僅占出現(xiàn)該典型病理變化的僅占39%。完全。完全性葡萄胎常可表現(xiàn)為不典型形態(tài)學(xué)改變，性葡萄胎常可表現(xiàn)為不典型形態(tài)學(xué)改變，而易將其誤診為部分性葡萄胎或自然流而易將其誤診為部分性葡萄胎或自然流產(chǎn)。產(chǎn)。 *Histopothol,1996,28:101-109.u 葡萄胎妊娠的流行病學(xué)：葡萄胎妊娠的流行病學(xué)：l 總體發(fā)生率：總體發(fā)生率：不同的國家及地區(qū)差異較不同的國家及地區(qū)差異較大。在日本葡萄胎的發(fā)生率為大。在日本葡萄胎的發(fā)生率為1：1000次次妊娠，約三倍于北美及歐洲的發(fā)生率。妊娠，約三倍于北美及歐洲的發(fā)生率。我

6、國流行病學(xué)調(diào)查曾表明，葡萄胎平均我國流行病學(xué)調(diào)查曾表明，葡萄胎平均發(fā)生率為發(fā)生率為1：1290，最高為江西，最高為江西1：728，最低為山西最低為山西1：3056。 l種族因素：種族因素：黑人發(fā)生率較低，猶太人發(fā)生率較黑人發(fā)生率較低，猶太人發(fā)生率較高，東南亞國家發(fā)生率較高高，東南亞國家發(fā)生率較高(Hayashi H, Am J Epidemiol,1982;115:67.)。l年齡：年齡：英國的一項調(diào)查認為，英國的一項調(diào)查認為，25-29歲的婦女歲的婦女葡萄胎妊娠的發(fā)生率最低，葡萄胎妊娠的發(fā)生率最低，15歲以下妊娠者葡歲以下妊娠者葡萄胎發(fā)生的風(fēng)險增加萄胎發(fā)生的風(fēng)險增加6倍，倍，40-45歲妊娠

7、者發(fā)病歲妊娠者發(fā)病風(fēng)險增加風(fēng)險增加3倍，倍，45-49歲則增加至歲則增加至26倍，年齡超倍，年齡超過過50歲時其風(fēng)險可增加歲時其風(fēng)險可增加400倍（倍（Bagshawe et al, lancet,1986）。）。 l基因印記效應(yīng)（基因印記效應(yīng)（Gene imprinting）：）：是是一種依賴于配子起源的特殊等位基因的一種依賴于配子起源的特殊等位基因的表型修飾過程。表型修飾過程。l父源和母源染色體上的某些基因?qū)ε咛ジ冈春湍冈慈旧w上的某些基因?qū)ε咛フ０l(fā)育具有不同和必不可少的作用。正常發(fā)育具有不同和必不可少的作用。父原性遺傳信息對胎盤滋養(yǎng)細胞的正常父原性遺傳信息對胎盤滋養(yǎng)細胞的正常發(fā)育十分必

8、要，而母源性遺傳物質(zhì)對胚發(fā)育十分必要，而母源性遺傳物質(zhì)對胚胎的發(fā)育則很關(guān)鍵。胎的發(fā)育則很關(guān)鍵。 lSurani于于1986年報道的鼠核配子移植年報道的鼠核配子移植實驗成功地解釋了葡萄胎的發(fā)生機制。實驗成功地解釋了葡萄胎的發(fā)生機制。 人工單性生殖方法：人工單性生殖方法： 父源性或母源性早期生殖細胞核移植父源性或母源性早期生殖細胞核移植至不含卵原核的卵細胞，觀察胚鼠發(fā)育情至不含卵原核的卵細胞，觀察胚鼠發(fā)育情況。況。 l細胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)完全性葡萄胎通常細胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)完全性葡萄胎通常是二倍體核型，其中絕大部分為是二倍體核型，其中絕大部分為46，XX, 且染色體核基因均為父源性；而部分性且染色體核

9、基因均為父源性；而部分性葡萄胎核型絕大部分為三倍體，多由一葡萄胎核型絕大部分為三倍體，多由一個卵子與兩個精子同時受精而成。個卵子與兩個精子同時受精而成。lBreakthrough on Biology of CM: 1977年年Kajii等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)CM的的DNA成份全部來源于成份全部來源于父親。父親。 單精子空卵單精子空卵空空卵卵23,X23,X46,XXCHM (純合子純合子) (75-85%)空空卵卵23,Y23,Y46,YY 不能存活不能存活雙精子空卵雙精子空卵空空卵卵23,X46,XXCHM (純或雜合子純或雜合子, 50/50)空空卵卵23,Y46,XYCHM(雜合子雜合子,15-

10、25%)23,X23,X雙精子空卵雙精子空卵空空卵卵23,Y46,YY不能存活不能存活23,Y二倍體精子空卵二倍體精子空卵空空卵卵46,XYCHM (雜合子雜合子) 空空卵卵46,XX46,XX46,XY(M1失敗失敗)46,YY或或(M2失敗失敗)CHM (純合子純合子) 雙精子受精雙精子受精23,X69,XXXPHM23,X或或23,Y或或69,XYY23,X或或23,Y或或69,XXY單精子受精單精子受精23,X23,X或或23,Y 23,X(Y)23,X 46,XX(XY)69,XXX或或69,XYYPHM M1失敗失敗23,X 69,XXYM2失敗失敗46,XX23,X或或46,YY

11、46,XX69,XXX或或69,XYYPHM46,XYPHM 46,XX23,X或或23,Y69,XXX或或69,XXYl飲食中胡蘿卜素及動物脂肪的缺乏飲食中胡蘿卜素及動物脂肪的缺乏l妊婦年齡過大妊婦年齡過大l葡萄胎妊娠史葡萄胎妊娠史l自然流產(chǎn)史自然流產(chǎn)史 l葡萄胎妊娠隨著診斷水平的不斷提高，其臨床葡萄胎妊娠隨著診斷水平的不斷提高，其臨床見癥狀亦發(fā)生了很大變化。在見癥狀亦發(fā)生了很大變化。在20世紀(jì)世紀(jì)6070年年代，葡萄胎妊娠診斷時代，葡萄胎妊娠診斷時子宮明顯增大、貧血，子宮明顯增大、貧血，妊娠劇吐以及先兆子癇的發(fā)生率分別為妊娠劇吐以及先兆子癇的發(fā)生率分別為51%、54%、26%及及27%。隨

12、著陰道超聲的應(yīng)用及血隨著陰道超聲的應(yīng)用及血hCG的精確測定使葡萄胎妊娠的早期診斷成為的精確測定使葡萄胎妊娠的早期診斷成為可能。由于診斷時間的提前，典型的癥狀和體可能。由于診斷時間的提前，典型的癥狀和體征并不多見，上述癥狀和體征的發(fā)生率僅分別征并不多見，上述癥狀和體征的發(fā)生率僅分別為為28%、5%、8%及及1%。 *Obstet Gynecol, 1995,86:775-779. l 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l HCG測定：測定： 血（或尿）內(nèi)血（或尿）內(nèi)HCG的含量和體內(nèi)滋的含量和體內(nèi)滋養(yǎng)細胞活動情況有關(guān)養(yǎng)細胞活動情況有關(guān)l正常妊娠血清正常妊娠血清HCGHCG測定呈雙峰曲線，測定呈雙峰曲線，至妊娠至妊

13、娠70708080天達到高峰，中位數(shù)天達到高峰，中位數(shù)多在多在1010萬萬miumiu/ml/ml左右，最高值可達左右，最高值可達2020萬萬miumiu/ml/ml。達高峰后迅速下降，。達高峰后迅速下降，3434周時又略上升呈小高峰，至分娩周時又略上升呈小高峰，至分娩后后3 3周轉(zhuǎn)為正常。葡萄胎患者血清周轉(zhuǎn)為正常。葡萄胎患者血清HCGHCG測定值常遠高于正常妊娠，有的測定值常遠高于正常妊娠，有的可高達數(shù)百萬，且持續(xù)不降?？筛哌_數(shù)百萬，且持續(xù)不降。lB型超聲是診斷葡萄胎的重要手段之一。型超聲是診斷葡萄胎的重要手段之一。B超下可見子宮內(nèi)充滿無數(shù)小的低回聲及超下可見子宮內(nèi)充滿無數(shù)小的低回聲及無回聲

14、區(qū)，形如雪花紛飛，又稱之為無回聲區(qū)，形如雪花紛飛，又稱之為“雪花征雪花征”。無胎體和胎盤反射。自采。無胎體和胎盤反射。自采用灰階超聲后，可以看到有細小水泡結(jié)用灰階超聲后，可以看到有細小水泡結(jié)構(gòu)，使葡萄胎的診斷提早到孕構(gòu)，使葡萄胎的診斷提早到孕1113周，周，近年來陰道探頭的應(yīng)用，可使葡萄胎的近年來陰道探頭的應(yīng)用，可使葡萄胎的診斷提早到妊娠診斷提早到妊娠8周左右。周左右。 l影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查l病理組織學(xué)診斷病理組織學(xué)診斷l(xiāng)遺傳學(xué)診斷：確診斷的手段遺傳學(xué)診斷：確診斷的手段l臨床處理及預(yù)后臨床處理及預(yù)后l 葡萄胎組織的清除：葡萄胎組織的清除： 葡萄胎的診斷一經(jīng)確定，應(yīng)及時清除。清葡萄胎的診斷一經(jīng)

15、確定，應(yīng)及時清除。清除葡萄胎時應(yīng)注意預(yù)防出血過多、穿孔及感除葡萄胎時應(yīng)注意預(yù)防出血過多、穿孔及感染，并應(yīng)盡量減少以后惡變的機會。染，并應(yīng)盡量減少以后惡變的機會。l 預(yù)防性化療問題：預(yù)防性化療問題： 對葡萄胎患者是否進行預(yù)防性化療仍有不對葡萄胎患者是否進行預(yù)防性化療仍有不同的觀點。對有惡變高危因素的患者進行預(yù)防同的觀點。對有惡變高危因素的患者進行預(yù)防性化療是必要的性化療是必要的. . 存在下列高危因素時，惡變率將增加至存在下列高危因素時，惡變率將增加至 40-56%l年齡年齡40歲歲, , 惡變率惡變率37%; 50歲歲, ,惡變率惡變率56%l血血HCG1000000IU/Ll子宮體積明顯大于

16、停經(jīng)月份子宮體積明顯大于停經(jīng)月份l黃素化囊腫黃素化囊腫（6cm）l病理以小葡萄為主病理以小葡萄為主l重復(fù)性葡萄胎重復(fù)性葡萄胎 l5-FU5-FU方案方案lKSMKSM（ActinomycinActinomycin-D-D）方案）方案lMTX +CVF MTX +CVF 化療化療lMTX靜脈推注方案靜脈推注方案lMTX靜脈灌注靜脈灌注+CVF 方案方案l清宮后血清宮后血HCG的監(jiān)測的監(jiān)測 葡萄胎清除后，血葡萄胎清除后，血HCG滴度呈對數(shù)下滴度呈對數(shù)下降，正常情況下在清宮后降，正常情況下在清宮后1212周左右恢復(fù)周左右恢復(fù)正常。如葡萄胎完全清除后正常。如葡萄胎完全清除后1212周血周血HCG仍未達

17、正常值，或血仍未達正常值，或血HCG滴度呈滴度呈現(xiàn)一平臺狀或升高，均應(yīng)考慮到惡變的現(xiàn)一平臺狀或升高，均應(yīng)考慮到惡變的可能，而予及時治療?？赡?，而予及時治療。 110100100010000100000020406080100術(shù)后天數(shù)hCG(mIU/ml)未用化療用化療轉(zhuǎn)惡葡l超聲診斷超聲診斷 彩色多普勒血流顯像彩色多普勒血流顯像（CDFI）及脈沖多及脈沖多普勒普勒（PD）的應(yīng)用，對早期確定滋養(yǎng)細）的應(yīng)用，對早期確定滋養(yǎng)細胞疾病的性質(zhì)判斷化療效果預(yù)測病變轉(zhuǎn)歸胞疾病的性質(zhì)判斷化療效果預(yù)測病變轉(zhuǎn)歸均有十分重要的價值。均有十分重要的價值。 RI=收縮期峰值流速收縮期峰值流速- -舒張期峰值流速舒張期峰

18、值流速/ 收縮期峰值流速收縮期峰值流速l盆腔動脈造影術(shù)盆腔動脈造影術(shù) 自自50年代開始即有學(xué)者應(yīng)用此技術(shù)對年代開始即有學(xué)者應(yīng)用此技術(shù)對滋養(yǎng)細胞腫瘤盆腔的病灶進行評估，滋養(yǎng)細胞腫瘤盆腔的病灶進行評估，可以清楚地了解病灶的部位及侵蝕程可以清楚地了解病灶的部位及侵蝕程度。但是具有創(chuàng)傷性及一定的技術(shù)難度。但是具有創(chuàng)傷性及一定的技術(shù)難度度。盆腔動脈正常造影所見盆腔動脈正常造影所見正常右子宮動脈造影所見正常右子宮動脈造影所見正常左子宮動脈造影所見正常左子宮動脈造影所見右子宮動脈造影異常所見右子宮動脈造影異常所見lCT： 對早期肺轉(zhuǎn)移的診斷具有十分重要對早期肺轉(zhuǎn)移的診斷具有十分重要的價值。的價值。 Mutc

19、h DG (1986) 報道惡報道惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤胸片陰性者，性滋養(yǎng)細胞腫瘤胸片陰性者，40%肺肺CT可見小的轉(zhuǎn)移灶。可見小的轉(zhuǎn)移灶。早期肺轉(zhuǎn)移瘤早期肺轉(zhuǎn)移瘤CTCT所見所見l應(yīng)用分子生物學(xué)手段預(yù)測葡萄胎惡變應(yīng)用分子生物學(xué)手段預(yù)測葡萄胎惡變端粒酶端粒酶RNA基因表達基因表達端粒酶活性測定端粒酶活性測定金屬蛋白酶金屬蛋白酶（MMP）及組織抑制物及組織抑制物（TIMP） 在葡萄胎惡變轉(zhuǎn)移中的預(yù)測價值在葡萄胎惡變轉(zhuǎn)移中的預(yù)測價值 l清宮后每周測定血清宮后每周測定血hCG,連續(xù)連續(xù)3次平臺次平臺.l清宮后每周測定血清宮后每周測定血hCG,連續(xù)連續(xù)2次升高次升高10%或以上或以上.l病理組織學(xué)診斷病理組

20、織學(xué)診斷.lhCG持續(xù)陽性超過持續(xù)陽性超過6個月個月. *Int J Gynecol Cancer, 2000,10:84-88.l絨毛膜癌是惡變的滋養(yǎng)細胞失去絨毛或絨毛膜癌是惡變的滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而散在地侵蝕子宮肌層或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而散在地侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官，造成破壞，以致病人轉(zhuǎn)移至其他器官，造成破壞，以致病人死亡，具有高度惡性。絕大多數(shù)繼發(fā)于死亡，具有高度惡性。絕大多數(shù)繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉镏螅Q為繼發(fā)性絨正?；虿徽Ｈ焉镏?，稱為繼發(fā)性絨癌或妊娠性絨癌。其病理特點為增生的癌或妊娠性絨癌。其病理特點為增生的滋養(yǎng)細胞大片侵犯子宮肌層和血管，常滋養(yǎng)細胞大片侵犯子宮肌層和

21、血管，常伴有遠處轉(zhuǎn)移，見不到絨毛結(jié)構(gòu)。伴有遠處轉(zhuǎn)移，見不到絨毛結(jié)構(gòu)。 前次妊娠性質(zhì)前次妊娠性質(zhì) 陰道不規(guī)則出血陰道不規(guī)則出血 惡液質(zhì)惡液質(zhì) 貧血，感染貧血，感染 轉(zhuǎn)移灶的癥狀轉(zhuǎn)移灶的癥狀 l盆腔檢查盆腔檢查l與轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)的體征與轉(zhuǎn)移瘤相關(guān)的體征廣泛肺轉(zhuǎn)移伴呼吸衰竭廣泛肺轉(zhuǎn)移伴呼吸衰竭巨大腦轉(zhuǎn)移瘤伴顱內(nèi)高壓巨大腦轉(zhuǎn)移瘤伴顱內(nèi)高壓l侵蝕性葡萄胎：臨床診斷、侵蝕性葡萄胎：臨床診斷、 病理診斷病理診斷 l不全流產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤殘留：不全流產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤殘留： - 血血HCG測定測定 - 診斷性刮宮診斷性刮宮 - 超聲及其他影象學(xué)檢查的價值超聲及其他影象學(xué)檢查的價值 期別期別 定義定義 I 病變局限于子宮病變

22、局限于子宮 II 病變超出子宮但局限于生殖器官病變超出子宮但局限于生殖器官 IIa 轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件 IIb 轉(zhuǎn)移至陰道轉(zhuǎn)移至陰道 III 病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移 IIIa 轉(zhuǎn)移瘤直徑小于轉(zhuǎn)移瘤直徑小于3厘米或片狀陰影厘米或片狀陰影 不超過不超過 一側(cè)肺之半一側(cè)肺之半 IIIb 肺轉(zhuǎn)移灶超過上述范圍肺轉(zhuǎn)移灶超過上述范圍 IV 病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官表表 3 3 妊妊娠娠滋滋養(yǎng)養(yǎng)細細胞胞腫腫瘤瘤 F FI IG GO O 臨臨床床分分期期 期期別別 定定義義 I 病病變變局局限限于于子子宮宮 Ia

23、 無無高高危危因因素素 Ib 一一個個高高危危因因素素 Ic 兩兩個個高高危危因因素素 II 病病變變超超出出子子宮宮但但局局限限于于生生殖殖器器官官(宮宮旁旁、陰陰道道) IIa 無無高高危危因因素素 IIb 一一個個高高危危因因素素 IIc 兩兩個個高高危危因因素素 III 病病變變轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移至至肺肺伴伴或或不不伴伴有有生生殖殖道道轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移 IIIa 無無高高危危因因素素 IIIb 一一個個高高危危因因素素 IIIc 兩兩個個高高危危因因素素 IV 病病變變轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移至至腦腦肝肝腸腸腎腎等等其其他他器器官官 IVa 無無高高危危因因素素 IVb 一一個個高高危危因因素素 IVc 兩兩個個高高危

24、危因因素素 *高高危危因因素素 1 HCG105miu/ml 2 妊妊娠娠終終止止至至化化療療開開始始的的間間隔隔大大于于 6 個個月月 預(yù)后因素預(yù)后因素計計 分分0124年齡（歲）年齡（歲）39 末次妊娠末次妊娠葡萄胎葡萄胎流產(chǎn)流產(chǎn)足月產(chǎn)足月產(chǎn) 妊娠終止至化療開始的間妊娠終止至化療開始的間隔隔(月月)12HCG（IU/L）103104105ABO血型血型 O或或AB或或AB 腫瘤最大直徑（腫瘤最大直徑（cm）5 轉(zhuǎn)移部位轉(zhuǎn)移部位 脾、腎脾、腎胃腸道、胃腸道、肝肝腦腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目 1-34-88曾否化療曾否化療 單藥化療單藥化療多 藥 化多 藥 化療療*總計分總計分 0-4 低危；低危

25、； 5-7中危；中危； 8 高危高危 期別期別 定義定義 I 病變局限于子宮病變局限于子宮 II 病變超出子宮但局限于生殖器官病變超出子宮但局限于生殖器官 III 病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移 IV 病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官 預(yù)后因素預(yù)后因素計計 分分0124年齡（歲）年齡（歲）39 末次妊娠末次妊娠葡萄胎葡萄胎流產(chǎn)流產(chǎn)足月產(chǎn)足月產(chǎn) 妊娠終止至化療開始的間妊娠終止至化療開始的間隔隔(月月)12HCG（IU/L）105 腫瘤最大直徑（腫瘤最大直徑（cm）3-55 轉(zhuǎn)移部位轉(zhuǎn)移部位 脾、腎脾、腎胃腸道胃腸道腦、肝腦、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目轉(zhuǎn)

26、移瘤數(shù)目 1-34-88曾否化療曾否化療 單藥化療單藥化療多 藥 化多 藥 化療療*總計分總計分 2年者，化療完全緩解率僅年者，化療完全緩解率僅為為20%；而潛伏期；而潛伏期2年者，緩解率為年者，緩解率為100%；總完全緩解率為總完全緩解率為50%。lEMA/CO化療后復(fù)發(fā)的化療后復(fù)發(fā)的PSTT再用再用EMA/EP治治療，病人仍可獲長期完全緩解（療，病人仍可獲長期完全緩解（Gynecol Oncol,2000 ）。）。 0.111010010002002年8月15日2002年8月29日2002年9月12日2002年9月26日2002年10月10日2002年10月24日2002年11月7日200

27、2年11月21日2002年12月5日2002年12月19日2003年1月2日2003年1月16日2003年1月30日2003年2月13日2003年2月27日2003年3月13日2003年3月27日2003年4月10日2003年4月24日2003年5月8日2003年5月22日2003年6月5日2003年6月19日EMAEP胰腺插管化療胰腺血管栓塞- hCG hysterectomy5-FU combinedSpecial Case 2: Metastatic PSTTEMA/EP X 10PSTT with pancreas metastasisAortic angiography in PST

28、T patient with pancreas metastasisPancreas arteriography in PSTT patientTumor vessel embolization with steel coil in PSTT patient with pancreas Metas.The CT scan after embolization and chemotherapyThe metastesis resolved in pancreas after therapy.lETT系贅生性疾病，與絨毛膜型系贅生性疾病，與絨毛膜型IT分化分化有關(guān)。由平滑絨毛膜樣有關(guān)。由平滑絨毛膜

29、樣IT組成組成 ，因有區(qū)，因有區(qū)域性壞死、鈣化和域性壞死、鈣化和 島狀分布的腫瘤細胞，島狀分布的腫瘤細胞，使病變外觀常呈使病變外觀常呈“地圖樣地圖樣”。 lETT在細胞學(xué)和結(jié)構(gòu)上有明顯的上皮樣在細胞學(xué)和結(jié)構(gòu)上有明顯的上皮樣表現(xiàn)，而需與上皮性惡性腫瘤鑒別。表現(xiàn)，而需與上皮性惡性腫瘤鑒別。lETT的治療以手術(shù)為主，其生物學(xué)行為的治療以手術(shù)為主，其生物學(xué)行為及預(yù)后與及預(yù)后與 PSTT相似。相似。l非妊娠性絨癌（非妊娠性絨癌（non-gestational choriocarcinoma）又稱原發(fā)絨癌）又稱原發(fā)絨癌（primary choriocarcinoma），是一種），是一種極為少見的惡性腫瘤。

30、在男女兩性中都極為少見的惡性腫瘤。在男女兩性中都可發(fā)生。原發(fā)灶可以在生殖器內(nèi)，也可可發(fā)生。原發(fā)灶可以在生殖器內(nèi)，也可以在生殖器外。無典型臨床癥狀，早期以在生殖器外。無典型臨床癥狀，早期診斷較困難，一般認為其治療效果、預(yù)診斷較困難，一般認為其治療效果、預(yù)后較妊娠性絨癌為差。后較妊娠性絨癌為差。生殖細胞學(xué)說生殖細胞學(xué)說 畸胎發(fā)生學(xué)說畸胎發(fā)生學(xué)說 krulewskikrulewski提出逆分化提出逆分化（dedifferentiationdedifferentiation）學(xué)說）學(xué)說原始生殖細胞原始生殖細胞原始生殖細胞原始生殖細胞向多能性方向分化向多能性方向分化精原細胞瘤（男）精原細胞瘤（男）無性細

31、胞瘤（女）無性細胞瘤（女）向胚體分化向胚體分化向胚外分化向胚外分化畸胎瘤畸胎瘤內(nèi)胚竇瘤內(nèi)胚竇瘤絨毛膜癌絨毛膜癌混合型瘤混合型瘤生殖細胞腫瘤與胚胎發(fā)育的關(guān)系生殖細胞腫瘤與胚胎發(fā)育的關(guān)系女性：閉經(jīng)和陰道不規(guī)則出血；類早孕女性：閉經(jīng)和陰道不規(guī)則出血；類早孕反應(yīng)反應(yīng); ;盆腔包塊；急腹癥的表現(xiàn)盆腔包塊；急腹癥的表現(xiàn)男性：女性化；睪丸紅腫、增大伴疼痛男性：女性化；睪丸紅腫、增大伴疼痛其他部位不典型癥狀。其他部位不典型癥狀。主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位最多見于肺主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位最多見于肺育齡女性與妊娠性絨癌鑒別育齡女性與妊娠性絨癌鑒別（Saito Saito ，19651965）宮腔無病灶；宮腔無病灶

32、；病理證實為絨癌；病理證實為絨癌；除外葡萄胎妊娠發(fā)展而來；除外葡萄胎妊娠發(fā)展而來；除外同時存在的宮內(nèi)正常妊娠除外同時存在的宮內(nèi)正常妊娠對腫瘤基因組進行多態(tài)性分析（對腫瘤基因組進行多態(tài)性分析（RFLPRFLP） (restriction fragment length polymorphisms)(restriction fragment length polymorphisms) 腫瘤、患者血樣、配偶血樣三者比較腫瘤、患者血樣、配偶血樣三者比較腫瘤成分僅來自于患者本身，可肯定為非妊娠腫瘤成分僅來自于患者本身，可肯定為非妊娠性絨癌性絨癌如果腫瘤內(nèi)有父源成分存在，則為妊娠性絨癌如果腫瘤內(nèi)有父源成分

33、存在，則為妊娠性絨癌可鑒別出如果是妊娠絨癌，來自哪次妊娠可鑒別出如果是妊娠絨癌，來自哪次妊娠l發(fā)生于性腺的原發(fā)絨癌一般被認為來自發(fā)生于性腺的原發(fā)絨癌一般被認為來自于生殖細胞，且往往與其他惡性生殖細于生殖細胞，且往往與其他惡性生殖細胞腫瘤成分合并存在，目前多按照相應(yīng)胞腫瘤成分合并存在，目前多按照相應(yīng)的生殖細胞腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)進行分期。的生殖細胞腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)進行分期。l但還存在一些尚待商榷的問題。但還存在一些尚待商榷的問題。 化療：多藥聯(lián)合化療化療：多藥聯(lián)合化療 5-Fu combined, EMA/CO, PVB, PEB手術(shù)：手術(shù)：先化療，病情控制后手術(shù)是必要手段先化療，病情控制后手術(shù)是必要手段年輕未

34、孕患者可進行保留生育功能手術(shù)年輕未孕患者可進行保留生育功能手術(shù)CRS時淋巴清掃術(shù)的價值？時淋巴清掃術(shù)的價值？病病例例年年齡齡部部位位首首診診病病理理轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移手手術(shù)術(shù)化化療療療療程程療療效效結(jié)結(jié)局局隨訪隨訪( (月月) )1 13636LOLOEPCCCC雙肺雙肺減滅術(shù)減滅術(shù)b cb c9 9CRCR無瘤存活無瘤存活12122 23030LOLOEPCCCC- -全宮雙附件全宮雙附件a da d1313CRCR無瘤存活無瘤存活1181183 33737LOLOOCCCCC結(jié)腸結(jié)腸減滅術(shù)減滅術(shù)a a8 8PRPR放棄放棄7 74 43333ROROEPCCCC- -減滅術(shù)減滅術(shù)b a b a 7

35、7CRCR無瘤存活無瘤存活23235 51616ROROOTCCCC- -卵巢切除卵巢切除b b 1212CRCR無瘤存活無瘤存活36366 64848ROROOCCCCC雙肺雙肺減滅術(shù)減滅術(shù)abeabe1414CRCR無瘤存活無瘤存活1919LOLO：左卵巢：左卵巢 RORO：右卵巢：右卵巢 CCCC：絨癌：絨癌 NGNG：無性細胞瘤：無性細胞瘤 ESES：內(nèi)胚竇瘤：內(nèi)胚竇瘤* * 肺葉切除肺葉切除 附件切除附件切除+ +： 保留生育功能的分期手術(shù)保留生育功能的分期手術(shù) CRCR完全緩解完全緩解 PRPR部分緩解部分緩解a 5-FU+KSM(+VP16) a+a 5-FU+KSM(+VP16

36、) a+加用絲裂霉素加用絲裂霉素 b EMA-CO c EP d PVB e Taxolb EMA-CO c EP d PVB e Taxol病病例例年年齡齡部部位位首首診診病病理理轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移手手術(shù)術(shù)化化療療療療程程療療效效結(jié)結(jié)局局隨 訪隨 訪( (月月) )7 71616ROROOCTOCTCCCC肺肺卵巢切除卵巢切除* *b b1111CRCR無瘤存活無瘤存活54548 81212ROROCCCCCCCC盆腔盆腔附件切除附件切除+ +d d5 5CRCR無瘤存活無瘤存活1181189 91616ROROCCCCCC+NGCC+NG- -附件切除附件切除+ +b b8 8CRCR無瘤存活無瘤存活555510103232ROROOCTOCTCC+ESCC+ES- -減滅術(shù)減滅術(shù)d d3 3PRPR放棄放棄1212