2022年醫(yī)學(xué)專題—PiCCO參數(shù)解讀-阜外醫(yī)院

1、領(lǐng)先領(lǐng)先(ln xin)的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO- 參數(shù)(cnsh)解讀 Pulse Contour Cardiac Output第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picturePiCCO 連接連接(linji)示意圖示意圖中心靜脈中心靜脈(jngmi)導(dǎo)管導(dǎo)管注射液溫度探頭注射液溫度探頭(tn tu)容納管（容納管（T型管）型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 壓力電纜壓力電纜2第二

2、頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picturePiCCO測(cè)得參數(shù)測(cè)得參數(shù)(cnsh)：容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù)(fnsh) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI氧飽和參數(shù)： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO23第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。

3、PiCCO2 Get the complete picture前負(fù)荷前負(fù)荷壓力壓力(yl)指標(biāo)指標(biāo)CVP / PCWP容量容量(rngling)反映反映值值SVV / PPV容量容量(rngling)指標(biāo)指標(biāo) GEDV / ITBVPiCCO前負(fù)荷參數(shù)解讀：PiCCO參數(shù)參數(shù)4第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture中心靜脈中心靜脈(jngmi)壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)：Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 5第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete pic

4、tureKumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)(gunlin)：6第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture壓力壓力(yl)容量容量 CVP、PCWP評(píng)價(jià)前負(fù)荷，不但受到血管充盈情況的影響，還受到 胸腔腹腔(fqing)內(nèi)壓力、心室血管順應(yīng)性和心臟收縮力，機(jī)械通氣等影響。 大量文獻(xiàn)研究得出結(jié)論：用CVP評(píng)價(jià)感染性休克患者容量反應(yīng)性有指 導(dǎo)作用，但CVP大于11mmhg時(shí)患者對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)的可能性 較小。 壓力反應(yīng)前負(fù)荷，并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性，不能

5、正確評(píng)估前負(fù)荷。7第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture前負(fù)荷的容量前負(fù)荷的容量(rngling)(rngling)指標(biāo)：指標(biāo)：全心舒張末期容積全心舒張末期容積(rngj)GEDV: 指數(shù)正常值指數(shù)正常值 680-800ml/m2GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index 心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量 前負(fù)荷是充足(chngz)CO的必要前提 GEDI is indexed to “理想體表面積”8第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 G

6、et the complete pictureGEDV 和和SV之間有良好之間有良好(lingho)的關(guān)聯(lián)性：的關(guān)聯(lián)性：Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-19089第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete pictureITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index 心臟四個(gè)腔室以及心臟四個(gè)腔室以及(yj)肺血管內(nèi)的血液量總和肺血管內(nèi)的血液量總和 Preload volume is necessary for an adequate C

7、O ITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”ITBVITBV 900 ml/m胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積(rngj)ITBV: 指數(shù)正常值指數(shù)正常值 850-1000ml/m210第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture壓力和容量壓力和容量(rngling)反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of In

8、tensive Care and Emergency Medicine, 19951111第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture壓力和容量壓力和容量(rngling)(rngling)反映前負(fù)荷反映前負(fù)荷 急性急性(jxng)呼吸衰竭采用機(jī)械通氣病人呼吸衰竭采用機(jī)械通氣病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 CVPITBVIPCWP12第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture 胸腔內(nèi)血容積ITBV和全心舒張末期容積G

9、EDV在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實(shí)不但遠(yuǎn)比心臟充盈壓CVP + PCWP強(qiáng)，也比右心室舒張末期容積更強(qiáng)。 ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是它們不會(huì)受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤(cuw)，因此能夠在任何情況下給出前負(fù)荷情況的正確信息。容量容量(rngling)優(yōu)于壓力！優(yōu)于壓力！13第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture1400200400600800100012002.55.07.5GEDI (ml/m2) CI (l/min/m2)Preload increased / Volume recruitmentInotropic d

10、rugsFrank-Starling curve 容量最優(yōu)化使心輸出最大化 容量達(dá)到(d do)最優(yōu)以后，心輸出量進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物容量前負(fù)荷指標(biāo)容量前負(fù)荷指標(biāo)(zhbio)和和CO之間直接關(guān)聯(lián)：之間直接關(guān)聯(lián)：14第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture前負(fù)荷的容量反映前負(fù)荷的容量反映(fnyng)(fnyng)值值: :動(dòng)態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo) 過(guò)去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值 吸呼氣過(guò)程回心血液量改變?cè)斐汕柏?fù)荷的改變?nèi)萘糠从?fnyng)值可以用來(lái)預(yù)測(cè)液體管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量變異每博量

11、變異(biny)SVV：正常值10%脈壓變異脈壓變異PPV：正常值 10%15第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture SVV / PPV 限制限制(xinzh)要求：要求：為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)(qurn)以下三點(diǎn)以下三點(diǎn):R 病人是否完全機(jī)械通氣?R 病人是否竇性心律而無(wú)心律失常?R 動(dòng)脈壓力波形是否正常，有沒(méi)有收到外界因素干擾?16第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture17Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5PLR as a

12、 “reversible volume challenge”容量容量(rngling)反應(yīng)性方法：反應(yīng)性方法：17第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture前負(fù)荷是前負(fù)荷是CO的必要前提的必要前提(qint)，心肌收縮力則是，心肌收縮力則是CO的必須補(bǔ)充的必須補(bǔ)充 左心室收縮力指數(shù)：左心室收縮力指數(shù)：dPmx 全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù)(fnsh)：GEF 心功能指數(shù)：心功能指數(shù)：CFI 心輸出力：心輸出力：CPOPiCCO心肌心肌(xnj)收縮力參數(shù)收縮力參數(shù)：18第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture心肌

13、心肌(xnj)收縮力參數(shù)：收縮力參數(shù)： 是p/t max的縮寫(xiě)，動(dòng)脈壓力波形上升支的動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率最大斜率和速率(sl) 也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢 它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)左心室收縮左心室收縮(shu su)(shu su)力指數(shù)力指數(shù): :dpmx dpmx 正常值：正常值：1000-2000 1000-2000 mmHg/smmHg/s 19第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture心肌收縮心肌收縮(shu su)力參數(shù)：力參數(shù)：dpmx臨床意義：反映(fnyng)了左心室最大壓力

14、增加的速度。在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應(yīng)左心室功能情況。20第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù)(fnsh)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右室射血分?jǐn)?shù)RVEF（肺動(dòng)脈熱稀釋(xsh)導(dǎo)管）左室射血分?jǐn)?shù)(fnsh)LVEF（心臟超聲）12&3射血分?jǐn)?shù)：射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 用于評(píng)價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。心肌收縮力參數(shù)：心肌收縮力參數(shù)：21第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the

15、 complete picture 反應(yīng)左右心室(xnsh)的收縮力，可以用于判斷左右心室(xnsh)的功能是否發(fā)生衰竭。 Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume全心射血分?jǐn)?shù)全心射血分?jǐn)?shù)(fnsh)：GEF 正常值：正常值：25-35%GEF = 4 x SV / GEDV心肌收縮心肌收縮(shu su)力參數(shù)：力參數(shù)：22第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予(jy)強(qiáng)心治療，強(qiáng)心治

16、療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心肌收縮心肌收縮(shu su)力參數(shù)：力參數(shù)：心功能指數(shù)心功能指數(shù)(zhsh) CFI 正常值：正常值：4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI23第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它它是評(píng)價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo)是評(píng)價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo) 預(yù)測(cè)心源性休克預(yù)測(cè)心源性休克(xik)病人死亡率的最佳指數(shù)病人死亡率的最佳指數(shù)心肌收縮

17、(shu su)力參數(shù)：心輸出心輸出(shch)力力CPO= MAP x CO指數(shù)指數(shù)正常值：正常值：0.5-0.7 W/m2 24第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture后負(fù)荷后負(fù)荷SVRI 全身全身(qun shn)血管阻力血管阻力 指數(shù)正常值：1700-2400 dyn.S.cm-5.m2Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO)壓力 阻力在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服(kf)的阻力，阻力越大心輸出量越小25第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture

18、肺相關(guān)肺相關(guān)(xinggun)參數(shù)：參數(shù)： 肺血管(xugun)外面的水。 包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響) 床邊直接量化肺水腫程度 計(jì)算理想體重的ELWI：肺水僅出現(xiàn)在肺臟中，肺的體積最有意義EVLW 指數(shù)指數(shù)(zhsh)正常值：正常值：3-7 ml/kg26第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete pictureEVLW和胸部和胸部(xin b)X光片的對(duì)比光片的對(duì)比嚴(yán)重肺水腫嚴(yán)重肺水腫ELWI 21 ml/kgELWI 21 ml/kg中度肺水腫中度肺水腫ELWI 11 ml/kgELWI 11 ml/kg沒(méi)有發(fā)生肺水腫沒(méi)有發(fā)生肺水腫

19、ELWI 5 ml/kgELWI 5 ml/kg胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響(yngxing)受床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制27第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture肺相關(guān)肺相關(guān)(xinggun)參數(shù)：參數(shù)：PVPI 肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù) 正常值：正常值：1-3肺水與肺血管中的血液(xuy)比值 臨床意義：判斷肺水腫的類型判斷肺水腫的類型 AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary通透性肺水腫 感染(gnrn) ARDS靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過(guò)負(fù)荷28第二十八頁(yè)，

20、共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picturePreload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得(sh de)CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)致肺水增加 同時(shí)CO無(wú)法獲得提高參數(shù)參數(shù) 容量管理時(shí)的相互容量管理時(shí)的相互(xingh)關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)7COEVLW35329第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture 利尿減少肺水也可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值 容量(rngling)管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7 7COCOEVLWEVLW3 35 53 3參數(shù)參數(shù)(cnsh)(cnsh) 容量管理時(shí)

21、的相互關(guān)聯(lián)容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)30第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture血流動(dòng)力(dngl)容量管理決策樹(shù)CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.52

22、5 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10 10 10 10V-V+ = 增加增加(zngji)容量容量 (! = 慎重慎重)V- = 減少減少(jinsho)容量容量Cat = 兒茶酚胺心血管藥物兒茶酚胺心血管藥物* SVV 只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010測(cè)測(cè)量量結(jié)結(jié)果果目目標(biāo)標(biāo)治治療療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐1010101031第三十一頁(yè)，共三十

23、八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture CeVOX光學(xué)光學(xué)(gungxu)模塊：模塊： 通過(guò)放置在中心靜脈導(dǎo)管主腔的專用光纖探頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，可以(ky)獨(dú)立監(jiān)測(cè)氧合參數(shù)32第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture測(cè)量測(cè)量(cling)原理：原理： 采用分光光度測(cè)定法 二極管(LED)發(fā)出不同波長(zhǎng)的紅光和紅外光傳送到血液(xuy) 血紅蛋白血紅蛋白和氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白的不同吸收特性，波長(zhǎng)被分選出來(lái) 設(shè)備 光學(xué)(gungxu)模塊 光纖探頭33第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。PiCCO2 Get the complete picture氧合參數(shù)氧合參數(shù)(cnsh)：ScvOScvO2 270-80 70-80 % %O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心中心(zhngxn)靜脈氧飽和度靜脈氧飽和度 (70-80%) 臨床意義：判斷組織(zzh)氧不足的指征SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過(guò)右心導(dǎo)管獲得 ScvO2