胸痛教學課件

1、胸痛的鑒別診斷 胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復雜，病情的嚴重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。胸痛產(chǎn)生的機制炎癥炎癥外傷外傷腫瘤或理化因素腫瘤或理化因素造成的損傷造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學物質(zhì)或各種化學物質(zhì)或組織張力組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的支配心臟及主動脈的感覺纖維、感覺纖維、支配氣管、支氣管及支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺食管的迷走神經(jīng)感覺纖維纖維隔神經(jīng)感覺纖維等隔神經(jīng)感覺纖維等胸 痛 K+、H+、組胺、組胺緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色胺 刺刺激

2、激胸痛的分類(一)胸壁病變1.皮膚及皮下組織疾病 (1)皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛； (2)帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側；易誤診，有出泡，病程2-4周； 2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病(1)肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；(2)神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；(3)胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；3.肌肉病變(1)外傷；(2)肌炎、皮肌炎；(3)流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈

3、，刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導致呼吸困難；4.骨關節(jié)病變強直性脊椎炎、頸椎病、結核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。(二)胸腔臟器疾病2021/7/9119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022 3:10:24 AM11、人總是珍惜為得到。2022-4-192022-4-192022-4-19Apr-2219-Apr-2212、人亂于心，不寬余請。2022-4-192022-4-

4、192022-4-19Tuesday, April 19, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-194/19/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月19日星期二2022-4-192022-4-192022-4-1915、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月2022-4-192022-4-192022-4-194/19/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-4-192022-4-19April 19, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-4-192

5、022-4-192022-4-192022-4-191.心血管系統(tǒng)疾病(1)冠心病 心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。 心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。(2)心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關閉不全引起類似心肌缺血性胸痛(3)急性心包炎： 劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；(4)先天性心血管疾病： 肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等(5)主動脈夾層動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前

6、區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。 (6)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛(7)神經(jīng)官能癥： 如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效 .（三）呼吸系統(tǒng)疾病1肺栓塞和肺梗死2肺部炎癥3原發(fā)性肺癌4胸膜炎5胸膜間皮瘤6自發(fā)性氣胸(四)縱隔及食管疾病1急性縱隔炎2縱隔氣腫3縱隔腫瘤 4食管炎（五）其他1膈疝2膈肌腫瘤3膈下膿腫及腹腔臟器疾病胸痛病人的處理對急性胸痛病人的處理應注意這樣兩個原則： 一，要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動

7、脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等； 二，對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后猝死這類嚴重心臟事件。 具體處理流程如下： （1）首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人，應立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時開始下一步處理； （2）對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進行有針對性的輔助檢查； （4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療，對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般建議6-8個小時左右。1疼痛部位： (1).胸壁疾?。汗潭?、壓痛； (2).胸膜炎：

8、位于呼吸時胸闊擴張最大的部位； (3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側肩胛等； (4).食管炎：胸骨后2性質(zhì)： (1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或錐痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛 3持續(xù)時間和影響因素 (1).心絞痛：35分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解 (2).心肌梗死：持續(xù)性 (3).神經(jīng)官能癥：運動后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運動有關 (5).胸壁疾病：運動加劇、局麻后緩解4.胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴有高血壓和胸痛常伴有高血壓和 (或或) 冠心病史冠心病史：心絞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困難：胸

9、痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等 胸痛常伴有特定體位緩解：胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位4.胸痛的伴隨癥狀 胸痛伴起病急劇胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 胸痛伴血流動力學異常胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層） 4胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系統(tǒng)疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌發(fā)熱:感染性疾病病例分析60歲男性，因胸部不適入住CCU。入院前兩周，曾有突發(fā)性的活動時呼吸困難及端坐呼吸，

10、夜間睡覺僅能在椅子上端坐。當時，心電圖提示新發(fā)的房顫，予地高辛、速尿及華法令治療。入院當日夜間3時，靜息情況下突然出現(xiàn)胸骨左緣中到重度持續(xù)性壓榨性不適。無放射，與活動及其它癥狀無關。有高脂血癥及中風史。每日抽2包煙，30年抽煙史。很少飲酒。平日服藥：地高辛、速尿、華法令。三年前中風時超聲心動圖示EF40%，心室下壁及心尖活動異常。從以上病史來看，下面哪一個診斷最不能解釋他的胸痛：a.肺栓塞b.心肌炎c.急性心肌梗死d.胸主動脈夾層e.房顫 a. 肺栓塞患者描述的胸部不適，多為胸膜炎樣疼痛，偶爾當巨大血栓栓塞時引起右室缺血可有心絞痛樣發(fā)作。呼吸困難（單獨或突發(fā)的）是常見的體征，常有咯血（少但有時

11、為持續(xù)性），偶而會有暈厥發(fā)生。本例患者的諸多癥狀提示肺栓塞。b. 心肌炎引起的胸部不適可與心肌梗死非常相似1；當患者坐直或向前傾時，也可以表現(xiàn)為心包炎樣疼痛放射至肩部。心肌炎的其它常見癥狀還有乏力、心悸及呼吸困難等。本例患者的征狀可能由心肌炎引起。c. 心絞痛(angina)是急性心肌梗死的標志性體征，常被描述為重壓、緊縮、擠壓或者燒灼感，常出現(xiàn)在胸骨后，可放射至頸、下頜、上腹部、肩或手臂。常為突發(fā)，持續(xù)時間30分鐘以上（變異較大），不能被休息或硝酸甘油所緩解。雖然本例患者并沒有典型的心絞痛表現(xiàn)，但其癥狀有一些有提示意義的特點，讓我們不能排除心絞痛。d. 胸主動脈夾層撕裂的典型疼痛，是劇烈的撕

12、裂樣或銳痛，并且疼痛程度在一開始即達高峰；疼痛可以放射到頸、下頜、肩胛區(qū)、腰背部，并且有疼痛的轉(zhuǎn)移（與夾層繼續(xù)撕裂擴大有關）這對診斷有提示意義。根據(jù)本例患者的病史，他的癥狀不像是由主動脈夾層撕裂引起。e. 房顫有時可引起難以形容的心前區(qū)不適，也有可能引起患者的主觀不適感受。 查體查體 神萎（因呼吸困難及輕度沮喪）。體溫：37.1 ，心率110 beats/min，律齊。血壓110/65 mmHg，呼吸 24/min。頸靜脈壓正常，雙肺底可聞及濕鳴，查體中讓患者深呼吸，訴深吸氣時左胸突然出現(xiàn)銳痛。心前區(qū)按壓不會引起疼痛，未捫及心前區(qū)抬舉樣搏動及震顫。聽診，P2正常，未及S3，未及雜音及心包摩擦音

13、。橈動脈及股動脈搏動有力對稱。四肢無觸痛、紅斑及水腫根據(jù)病史及查體，下面哪個診斷最能解釋患者的胸痛：a.肺栓塞b.心肌炎c.急性心肌梗死d.胸主動脈夾層e.肋軟骨炎 a. 肺栓塞患者，查體時常可發(fā)現(xiàn)呼吸急促、心動過速、肺部濕鳴、胸膜摩擦音、P2亢進、發(fā)熱（38.30C），及遠端肢體stigmas(下肢深靜脈血栓)。本例患者未訴有胸膜炎性疼痛病史，但查體時證實。肺栓塞是最有可能的引起其胸痛的原因。b. 心肌炎患者，查體?？砂l(fā)現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、一過性的心尖區(qū)收縮期雜音，在重癥患者可有充血性心力衰竭的表現(xiàn)。c. 急性心梗患者可無異常體征，或可捫/聞及第四心音，S1減弱，一過性或持續(xù)性的心尖區(qū)收縮期雜

14、音，大面積透壁性心肌梗死患者尚可聞及心包摩擦音，并有充血性心力衰竭的體征。d. 主動脈夾層患者，查體常有高血壓或低血壓，遠端肢體動脈搏動消失，或主動脈瓣返流、充血性心力衰竭體征，甚至心包填塞。當然，只有當患者確實有不適的時候，才會出現(xiàn)上述征狀。e.盡管特發(fā)性肋軟骨炎可引起深吸氣時加重的胸痛，但這種疼痛經(jīng)常在運動時出現(xiàn)。按壓肋軟骨交界區(qū)可引發(fā)疼痛，但是，查體時可以施加多大的壓力，尚無一個標準。而且如果用于診斷，當患者為心血管疾病的低危人群時，這個體征的敏感性較高，若患者為高危人群（比如這例患者），這個檢查的意義不大2。 輔助檢查輔助檢查ECG：房顫，室率110 beats/min，電軸左偏，無T

15、波改變。胸片示肺動脈、雙側肺門擴張，下肺浸潤影。癥狀發(fā)生4小時，查cTnT 0.72 ng/mL (參考范圍 0.03 ng/mL)，CK-MB 15 ng/mL (6.2 ng/mL)，PT 12.6 seconds (INR 1.3)，肌酐 1.4 mg/dL.下面哪個診斷最不可能是引起肌鈣蛋白升高的原因：a. 慢性心力衰竭b. 急性心梗c. 肺栓塞d. 心肌炎e. 房顫 分析分析a. 雖然來源不甚清楚，但慢性充血性心力衰竭可引起患者cTNT升高，可以解釋本例患者的試驗室檢查結果。b. cTNT值升高是急性心梗的診斷標準之一，AMI也是本例患者可能的重要診斷之一。c. 在一些肺栓塞的患者，

16、尤其是重癥患者，cTNT同樣可以升高。d. 心肌炎患者，因直接心肌炎癥及心肌細胞壞死，cTnT升高。e. 房顫或其它的心律失常，若沒有并存的心血管癥狀，如低血壓、嚴重的冠心病等，一般不會引起cTNT的升高。 該患者初步診斷為急性心肌梗死伴充血性心力衰竭，送入CCU，予吸氣、阿司匹林、靜脈普通肝素、靜滴硝酸甘油及西洛乏他汀治療。一個小時以后，胸痛緩解。經(jīng)胸超聲提示：左室舒張末期內(nèi)徑在正常值上限(56mm)，左房輕度擴大(容量指數(shù)：33ml/m2)，及嚴重的廣泛左室壁運動減弱(EF 20-25%)。右室未見擴大，右室功能正常，右室收縮壓41mmHg。予地高辛,0.125 mg/d，速尿 40 mg

17、 bid，嘗試劑量ACEI引起了低血壓。因為患者胸膜炎性質(zhì)胸痛，行胸部CT，以評估肺栓塞的可能性。結果提示雙側肺段及亞段動脈多處血塞。靜脈肝素維持，同時開始服用華法令?；颊咝啬ぱ讟犹弁粗饾u緩解，排出3000ml小便后，呼吸困難和端坐呼吸亦有所改善。胸片提示肺底浸潤影。心衰癥狀得到控制后，立刻開始服用卡維地洛 3.125 mg bid。然而，第二日復查cTNT 0.72 ng/mL，第4日 0.70 ng/mL（參考范圍0.03ng/ml）?；颊呒♀}蛋白T水平持續(xù)升高，下面哪個選項為最可能的原因：a. 橫紋肌溶解b. 急性肺栓塞c. 地高辛d. 急性心肌梗死e. 肝硬化 a. 橫紋肌溶解會引起骨

18、骼肌標志物的升高，但引起心肌標志物水平上升少見。b. 在肺栓塞患者，肌鈣蛋白T升高及下降都比較快。因此，急性肺栓塞（除非持續(xù)性或復發(fā)）引起的cTnT 升高一般不會超過4天。c. 心臟毒性藥物如阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺等可以引起肌鈣蛋白的釋放，不過地高辛并不會引起。d. 引起血清肌鈣蛋白持續(xù)升高5-20天者，最可能的情況為急性心肌梗死。e. 肝硬化并不會引起肌鈣蛋白的釋放，也不會對其分泌及合成代謝過程有所影響。 因持續(xù)性肌鈣蛋白水平升高，考慮到患者有冠心病基礎，于是再次懷疑到了急性心肌梗死。冠脈造影提示右冠優(yōu)勢型，左主干狹窄20%，左前降支中段狹窄40%，遠端正常，回旋支遠端狹窄20%，右冠近

19、端狹窄60%，沒有高度的狹窄或斑塊破裂的跡象。這個患者住院期間最不合適的治療是：a. 卡維地洛b. 速尿c. 地高辛d. 電復律e. 華法令 a. 卡維地洛用于治療嚴重心力衰竭可能比其它beta-阻滯劑要好些。加用beta-阻滯劑前最好先糾正心衰失代償狀態(tài)。b. 襻利尿利如速尿可以迅速緩解水鈉潴留的癥狀。c. 地高辛適用于合并心衰及房顫的患者。竇性心律的心衰患者，若ACEI及利尿劑已到適合劑量，癥狀仍不緩解，亦可加用地高辛。d. 電復律是最不適合的治療，因本例患者并無血流動力學紊亂，無需緊急復律。如果沒有行食道超聲排除心腔內(nèi)血栓的話，電復律應在3-6周充分抗凝治療后再進行，以預防系統(tǒng)栓塞癥。e. 對房顫病人，華法令治療可以降低缺血性中風的風險，使用華法令，INR值宜控制 本例患者最終診斷為急性肺栓塞、房顫、慢性充血性心力衰竭。房顫的原因可能是他的心肌病，盡管少見，但房顫確實可以引起急性肺栓塞。持續(xù)性快室率房顫可以