妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要課件

1、妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第1頁臨床病例討論臨床病例討論(toln)(toln) 妊娠合并風(fēng)濕性心臟病妊娠合并風(fēng)濕性心臟病第一頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第2頁lxxx xxx ，女，女，2727歲，山東省聊城市冠縣歲，山東省聊城市冠縣l20072007年年4 4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為風(fēng)濕性心臟病，同年月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為風(fēng)濕性心臟病，同年(tngnin)(tngnin)1111月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后輕微日?；顒尤杂行募隆⑿貝?，心功能行球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后輕微日?；顒尤杂行募隆⑿貝?，心功能-級，建議不級，建議不宜妊娠。宜妊娠。 l患者心態(tài)：堅定生育，哪

2、怕患者心態(tài)：堅定生育，哪怕用大命換小命用大命換小命l毅然懷孕：毅然懷孕：，EDC:2009.5.5 EDC:2009.5.5 第二頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第3頁l孕期僅檢查兩次，早孕和入院前孕期僅檢查兩次，早孕和入院前l(fā)停經(jīng)停經(jīng)4040天出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐等早孕反應(yīng)天出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐等早孕反應(yīng)(fnyng)(fnyng)，停經(jīng)，停經(jīng)4 4個月自覺胎動，個月自覺胎動，持續(xù)至今。持續(xù)至今。l孕期稍有活動后即有胸悶、憋氣等癥狀，孕孕期稍有活動后即有胸悶、憋氣等癥狀，孕4 4個月后夜間睡眠不能平臥，癥狀遂個月后夜間睡眠不能平臥，癥狀遂妊娠逐漸加重妊娠逐漸加重 。 l入院入院3

3、3天前孕婦出現(xiàn)明顯下肢水腫，胸悶、憋氣加重。天前孕婦出現(xiàn)明顯下肢水腫，胸悶、憋氣加重。 l：20 20 入院入院第三頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第4頁l查體：查體：T 35.8 P 112T 35.8 P 112次次/ /分分 R 20R 20次次/ /分分 BP 110/70mmHgBP 110/70mmHg l口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，心率口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，心率 112112次分，律齊，次分，律齊，心尖區(qū)舒張心尖區(qū)舒張(shzhng)(shzhng)期雜音。腹膨隆，可捫及胎體，聽到胎心音。全腹期雜音。腹膨隆，可捫及胎體，聽到胎心音。全腹

4、無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢水腫（無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢水腫（+ +）。）。l產(chǎn)科檢查：宮高產(chǎn)科檢查：宮高30cm 30cm 腹圍腹圍96cm LOA96cm LOA位，胎心位，胎心142142次次/ /分。分。 骨盆測量無異常。骨盆測量無異常。第四頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第5頁l心電圖心電圖 （）：）：1.1.極度心動過速。極度心動過速。2.2.不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。3.3.左心房肥大左心房肥大（左心房（左心房P P波）。波）。l心臟彩超心臟彩超(2008.12.1.(2008.12.1.本院本院): ): 風(fēng)濕性心臟

5、病風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄（中度）二尖瓣關(guān)二尖瓣狹窄（中度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）閉不全（輕度） 主動脈瓣鈣化主動脈瓣鈣化 并返流（中度）肺動脈瓣返流（輕度）并返流（中度）肺動脈瓣返流（輕度） 三尖三尖瓣返流（輕度）肺動脈高壓（輕度）。瓣返流（輕度）肺動脈高壓（輕度）。l動態(tài)動態(tài)(dngti)(dngti)心電圖心電圖(2009.2.24.(2009.2.24.本院本院): 1.): 1.竇性心律竇性心律- -竇性心動過速。竇性心動過速。2.2.偶發(fā)偶發(fā)室上性早搏（偶見差傳）。室上性早搏（偶見差傳）。3.P3.P波改變。波改變。 第五頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第6頁l34+

6、234+2周妊娠周妊娠 G1P0L0A0 LOA G1P0L0A0 LOA l風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(xizhi)(xizhi)（重度）（重度）肺動脈高壓（重度）肺動脈高壓（重度）心功能不全（心功能不全（-級）級）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后 第六頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第7頁l心臟彩超心臟彩超: : l產(chǎn)科產(chǎn)科B B超：超：BPDBPD：8.6cm8.6cm（符合（符合34+634+6周），周），F(xiàn)LFL：6.7cm 6.7cm （符合（符合34+234+2周），羊周），羊水指數(shù)水指數(shù)14cm,14cm,頸部見臍帶頸部見臍帶U U型壓跡。型

7、壓跡。 l心電圖示：竇性心率、右房肥大。血氣分析心電圖示：竇性心率、右房肥大。血氣分析(fnx)(fnx)：血鉀：血鉀3.4mm/l, 3.4mm/l, 血鈉血鈉133mm/l,133mm/l,余大致正常。余大致正常。 第七頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第8頁l盡早盡早(jn zo)(jn zo)終止妊娠終止妊娠-剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) l組織相關(guān)科室會診，多專業(yè)合作組織相關(guān)科室會診，多專業(yè)合作 第八頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第9頁l患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為心

8、臟二尖瓣口面積為4-6cm24-6cm2，小于，小于2 cm22 cm2為狹窄，該患者僅為為狹窄，該患者僅為1.0 1.0 cm2cm2屬于重度狹窄屬于重度狹窄l合并繼發(fā)性肺動脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高合并繼發(fā)性肺動脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高 l現(xiàn)心功能現(xiàn)心功能-級（級（3.53.5級），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，級），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可心臟收縮功能尚可 l二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心外科二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心外科手術(shù)手術(shù) l注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止注意出入

9、量及電解質(zhì)情況，盡快終止(zhngzh)(zhngzh)妊娠妊娠 第九頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第10頁l患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣患者目前風(fēng)濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積口面積(min j)(min j)為為4-6cm24-6cm2，小于，小于2 cm22 cm2為狹窄，該患者僅為為狹窄，該患者僅為1.0 cm21.0 cm2屬于重度屬于重度狹窄狹窄l二尖瓣狹窄易引起急性肺水腫，死亡率近二尖瓣狹窄易引起急性肺水腫，死亡率近60%60% l合并繼發(fā)性肺動脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高合并繼發(fā)性肺動

10、脈高壓（重度），屬重癥，死亡率高 l現(xiàn)心功能現(xiàn)心功能-級（級（3.53.5級），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心級），有心功能不全的表現(xiàn)，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可臟收縮功能尚可 l二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心二尖瓣狹窄內(nèi)科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，根治需心外科手術(shù)外科手術(shù) l注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠注意出入量及電解質(zhì)情況，盡快終止妊娠 第十頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第11頁l此類患者的主要死亡原因為急性肺水腫、左心衰，盡快終止妊娠此類患者的主要死亡原因為急性肺水腫、左心衰，盡快終止妊娠l預(yù)防急性肺水腫

11、、左心衰，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，預(yù)防急性肺水腫、左心衰，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，l應(yīng)注意以下應(yīng)注意以下(yxi)問題：問題： 1.注意電解質(zhì)，特別是鉀離子濃度，防止出現(xiàn)心律失常。注意電解質(zhì)，特別是鉀離子濃度，防止出現(xiàn)心律失常。 2.手術(shù)易加重肺動脈高壓，誘發(fā)急性肺水腫、心衰，應(yīng)注意麻醉方式的選擇，建議先用硬膜外麻醉，如有手術(shù)易加重肺動脈高壓，誘發(fā)急性肺水腫、心衰，應(yīng)注意麻醉方式的選擇，建議先用硬膜外麻醉，如有必要胎兒娩出后改全麻，呼吸機(jī)輔助呼吸，減少肺循環(huán)壓力，預(yù)防左心衰。必要胎兒娩出后改全麻，呼吸機(jī)輔助呼吸，減少肺循環(huán)壓力，預(yù)防左心衰。 3.術(shù)中風(fēng)險較高，因為就心臟病本身，心衰、死亡幾率加大。

12、術(shù)中風(fēng)險較高，因為就心臟病本身，心衰、死亡幾率加大。 4.問題的關(guān)鍵在于解除病因，即二尖瓣狹窄，應(yīng)行二尖瓣置換術(shù)，但考慮到術(shù)中肝素化可致產(chǎn)后大出血，盡問題的關(guān)鍵在于解除病因，即二尖瓣狹窄，應(yīng)行二尖瓣置換術(shù)，但考慮到術(shù)中肝素化可致產(chǎn)后大出血，盡量避開兩臺手術(shù)同時進(jìn)行，若出現(xiàn)心衰等必須同時行瓣膜置換術(shù)量避開兩臺手術(shù)同時進(jìn)行，若出現(xiàn)心衰等必須同時行瓣膜置換術(shù)第十一頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第12頁l麻醉方式的選擇應(yīng)保證大人的安全麻醉方式的選擇應(yīng)保證大人的安全(nqun)(nqun)，同時盡量減少對新生兒的不利影，同時盡量減少對新生兒的不利影響，宜用硬膜外麻醉。響，宜用硬膜外麻醉。

13、l小劑量、逐級麻醉，平面控制在胸小劑量、逐級麻醉，平面控制在胸6 6以下以下l術(shù)前做好搶救準(zhǔn)備，備好全麻、除顫器、體外循環(huán)及所有相關(guān)藥物。術(shù)前做好搶救準(zhǔn)備，備好全麻、除顫器、體外循環(huán)及所有相關(guān)藥物。l二尖瓣狹窄控制心率尤為重要，避免心率增快誘發(fā)心衰，胎兒娩出后腹部壓沙二尖瓣狹窄控制心率尤為重要，避免心率增快誘發(fā)心衰，胎兒娩出后腹部壓沙袋，下肢用止血帶等減少回心血量。袋，下肢用止血帶等減少回心血量。l同時心外科應(yīng)做好同時手術(shù)準(zhǔn)備，以備急救。同時心外科應(yīng)做好同時手術(shù)準(zhǔn)備，以備急救。 第十二頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第13頁l早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其肺臟發(fā)育不成熟，導(dǎo)致新生兒

14、呼吸窘迫綜合征，需早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育不成熟，尤其肺臟發(fā)育不成熟，導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征，需行心肺復(fù)蘇、氣管插管注藥等搶救行心肺復(fù)蘇、氣管插管注藥等搶救(qingji)(qingji)措施措施l新生兒需應(yīng)用表面活性物質(zhì)促胎肺成熟，促胎肺成熟藥物牛肺表面活性劑新生兒需應(yīng)用表面活性物質(zhì)促胎肺成熟，促胎肺成熟藥物牛肺表面活性劑（珂立蘇）。（珂立蘇）。l出生后轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護(hù)出生后轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護(hù) 第十三頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第14頁l向患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的知情告知并簽字。向患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的知情告知并簽字。l相關(guān)科室全力配合，手術(shù)室麻醉科充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。相關(guān)科室全力配合，手術(shù)室麻醉科充分做

15、好術(shù)前準(zhǔn)備。l心外科做好搶救心外科做好搶救(qingji)隨時換瓣手術(shù)準(zhǔn)備。隨時換瓣手術(shù)準(zhǔn)備。l如有病情變化及時上報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將做好協(xié)調(diào)工作如有病情變化及時上報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將做好協(xié)調(diào)工作 。lICU做好術(shù)后監(jiān)護(hù)治療準(zhǔn)備。做好術(shù)后監(jiān)護(hù)治療準(zhǔn)備。第十四頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第15頁l2009.3.27.8:00am開始麻醉手術(shù)開始麻醉手術(shù)l腰硬聯(lián)合麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉。l8:36am以以LOA位助娩出壹男嬰，早產(chǎn)兒貌，新生兒體重位助娩出壹男嬰，早產(chǎn)兒貌，新生兒體重2290g，Apgar評分評分1分鐘評分鐘評8分（皮膚減分（皮膚減1分、肌張力減分、肌張力減1分），給予分），給予(jy)牛肺表面活性劑（珂立牛肺表面活性劑（珂立蘇）蘇）70mg氣管內(nèi)給藥，氣管內(nèi)給藥， 5分鐘均評分鐘均評9分（肌張力減分（肌張力減1分），轉(zhuǎn)入兒科進(jìn)一步監(jiān)分），轉(zhuǎn)入兒科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療護(hù)治療 。l心電監(jiān)護(hù)示：心電監(jiān)護(hù)示：HR 100次次/分，分， SPO2 100% 。第十五頁，共十八頁。妊娠合并風(fēng)濕性心臟病病例分析摘要第16頁lICU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)(jinh)3天，生命體征平穩(wěn)。天，生命體征平穩(wěn)。l術(shù)后術(shù)后7天逐漸恢復(fù)，拆線出院天逐漸恢復(fù)，拆線出院 。l心外科進(jìn)一步治療心外科進(jìn)一步