新型口服抗凝藥

1、新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑Pollack CV Jr, Goldberg AD. The medical management of acute coronary syndromes and potential roles for new antithrombotic agents. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428.預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓抗血小板抗血小板+抗凝抗凝治療治療預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝抗凝治療為主治療為主動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成-血流速度快血流速度快高度

2、依賴血小板高度依賴血小板抗血小板抗血小板+抗凝治療抗凝治療靜脈系統(tǒng)血栓形成靜脈系統(tǒng)血栓形成-血流速度慢血流速度慢對(duì)血小板依賴較低對(duì)血小板依賴較低抗凝治療抗凝治療為主為主心腔內(nèi)血栓形成心腔內(nèi)血栓形成對(duì)血小板依賴介于動(dòng)靜脈之間對(duì)血小板依賴介于動(dòng)靜脈之間高?；颊呖鼓委煘橹鞲呶；颊呖鼓委煘橹鞯臀；颊呖寡“逯委煹臀；颊呖寡“逯委熝ㄋㄈ约膊⊙ㄋㄈ约膊?“ “漫山遍野漫山遍野” ”介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICUICU普通外科普通外科老年科老年科腫瘤科腫瘤科骨科骨科內(nèi)分泌內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科腎科腎科兒科兒科婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科血栓血栓動(dòng)脈及靜脈動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科外科和內(nèi)科心內(nèi)科心內(nèi)

3、科神經(jīng)外科神經(jīng)外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷外科心胸外科心胸外科組織因子血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)促凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血 栓血小板聚集GP IIb/IIIa膠原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛GP IIb/IIIa抑制劑FactorXaTRA抗凝治療抗凝治療ATn抗血小板作用機(jī)制 TXA2 TXA2：阿司匹林：阿司匹林 ADP ADP： 氯比格雷氯比格雷 普拉格雷普拉格雷 替格瑞洛替格瑞洛 b/a b/a： 替羅非班替羅非班 阿昔單抗阿昔單抗 5-HT 5-HT：沙格雷酯：沙格雷酯磷酸二酯酶抑制劑，磷酸二酯酶抑制劑，cAMP cAMP ：雙嘧達(dá)莫：雙

4、嘧達(dá)莫 西洛他唑西洛他唑抑制多種致聚劑：抑制多種致聚劑： 貝前列素貝前列素n抗凝血藥作用機(jī)制 間接凝血酶抑制劑 直接凝血酶抑制劑 維生素K拮抗劑 因子a抑制劑 v間接凝血酶抑制劑間接凝血酶抑制劑有抗Xa與IIa活性普通肝素：普通肝素：低分子肝素：達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素低分子肝素：達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素v直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑只有抗IIa活性水蛭素、比伐盧定、阿加曲班、水蛭素、比伐盧定、阿加曲班、達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯v因子因子Xa抑制劑抑制劑只有抗Xa活性戊糖、磺達(dá)肝葵鈉、戊糖、磺達(dá)肝葵鈉、利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班、阿哌沙班v維生素維生素K拮抗劑拮抗劑有抗II VII IX

5、X 活性口服華法林口服華法林n常用抗凝藥物病例病例患者xxx，男，76歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛、氣促6年，加重2天”入院?；颊?年前開始活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促，胸痛位于胸骨后，呈壓榨樣疼痛，無肩背部放射痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息后自行緩解。于2010年在我院心內(nèi)科行冠脈造影及PCI術(shù)，植入支架2枚，術(shù)后規(guī)律冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。后多次住院行心臟超聲提示全心擴(kuò)大、室壁活動(dòng)普遍減弱、全心收縮功能不全（EF36）、重度肺動(dòng)脈高壓，診斷“缺血性心肌病、心房纖顫”，經(jīng)糾正心衰、抗感染、解痙平喘等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作住院治療。近2天來，患者無明顯誘因上述癥狀再發(fā)加重，稍活動(dòng)即出現(xiàn)

6、喘息不適，伴咳嗽、咳痰、腹脹、腹痛，咳黃痰，不易咯出，可平臥入睡，在外未行特殊診治，癥狀緩解不明顯，今為進(jìn)一步診治入院，病程中，患者精神可、飲食欠佳、睡眠尚可，大便正常，小便量少，體重?zé)o明顯改變。既往有高血壓病史20余年，最高達(dá)180/110mmHg，口服“培哚普利吲噠帕胺”降壓，血壓控制尚可；有“糖尿病”病史，用胰島素控制血糖尚可。有“慢性阻塞性肺疾病、慢性胃腸炎、腎功能不全、腦梗死、腦供血不足、慢性肺源性心臟病、心房纖顫”病史。入科查體：BP130/103mmHg。一般情況差，神清，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕性啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率103次/分，心律絕

7、對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，腹脹，中腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。診斷：1.缺血性心肌病 1.1 不穩(wěn)定型心絞痛 1.2 心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí) 1.3 心房纖顫 1.4 PCI術(shù)后2. 高血壓3級(jí)，極高危組3. 2型糖尿病4. 慢性肺源性心臟病5. 慢性阻塞性肺疾病6. 肺部感染7. 腦梗死8. 腦供血不足該患者需抗凝治療嗎？該患者需抗凝治療嗎？ 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 美美CHADS2歐歐CHA2DS2-VAScC慢性心衰慢性心衰/左心功能障礙（左心功能障礙（C） 1 1H高血壓（高血壓（H） 1 1A年齡年齡75歲（歲

8、（A） 1 2D糖尿病（糖尿?。―） 1 1S卒中卒中/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S） 22V血管疾?。ㄑ芗膊。╒） 1A年齡年齡65-74歲（歲（A） 1SC性別（女性）（性別（女性）（Sc） 1最高積分最高積分 69 該患者評(píng)分大于該患者評(píng)分大于2分分nCHA2DS2-VASC評(píng)分n抗凝治療策略危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層指南指南臨床特征臨床特征治療建議治療建議低危低危ESC2010CHA2DS2VASc =0阿司匹林阿司匹林(75-325mg/d)或或不不需抗栓需抗栓；首選后者；首選后者中危中危ESC2010CHA2DS2VASc =1每天給予每天給予OAC或阿司匹林或阿司匹林(75-3

9、25mg/d )；首選首選OAC高危高危ESC2010CHA2DS2VASc 2OACp建議行建議行CHACHA2 2DSDS2 2-VAS-VASC C評(píng)分評(píng)分進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估該患者需抗凝治療，但是出血風(fēng)險(xiǎn)如何呢？該患者需抗凝治療，但是出血風(fēng)險(xiǎn)如何呢？nESC指南治療策略 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2010年ESC心房顫動(dòng)治療指南指出，房顫患者抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其評(píng)估方法是按照HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)字母字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分H H高血壓高血壓（收縮壓160mmHg）1 1A A肝肝、腎功能異常腎功能異常（各（各1 1分）分）腎功能異常：血清肌酐200umo

10、l/L肝功能異常：慢性肝疾病，膽紅素正常值上限2倍伴有ALT/AST/堿性磷酸酶正常值上限3倍1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波動(dòng)值波動(dòng)1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分HAS-BLEDHAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分出血風(fēng)險(xiǎn)積分積分積分3 3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查。分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查。積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)分，出血低風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)nHAS-BLED評(píng)分n2012ESC指南出血風(fēng)險(xiǎn)建議建議類別類別級(jí)別

11、級(jí)別當(dāng)開始進(jìn)行抗栓治療時(shí)（無論VKA, NOAC, 阿司匹林/氯吡格雷，或阿司匹林），應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估A開始抗栓治療后，無論是OAC還是抗血小板治療，推薦行HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，當(dāng)評(píng)分3分為“高危”，需要謹(jǐn)慎和進(jìn)行常規(guī)檢查以及隨訪aA需要考慮其他相關(guān)的出血危險(xiǎn)因素，如血壓控制不佳，INR不穩(wěn)定（使用VKA的患者），合并用藥（阿司匹林，NASIDs等），酗酒等aBHAS-BLED評(píng)分用于識(shí)別可以控制的出血危險(xiǎn)因素，需要引起醫(yī)生的注意，但并不是但并不是OACOAC治療的禁忌治療的禁忌aB與OAC治療類似，抗血小板治療，包括雙聯(lián)抗血小板治療或單獨(dú)阿司匹林治療（尤其是高齡患者）的主

12、要出血危險(xiǎn)因素也需要考慮aB該患者應(yīng)選擇什么口服抗凝藥？該患者應(yīng)選擇什么口服抗凝藥？n華法林抗凝作用機(jī)制 華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K氧化還原酶發(fā)揮作用。作用因子： 、初始劑量為：13 mg起效時(shí)間：最大療效多于連續(xù)服藥4-5d后達(dá)到。停藥后5-7d作用消失半衰期： 3642 h監(jiān)測(cè)指標(biāo)：非瓣膜性房顫最佳的抗凝強(qiáng)度為 INR 2030某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。腎功能不全的病人不必調(diào)整劑量。現(xiàn)給予該患者華法林現(xiàn)給予該患者華法林2.5mg，1/日口服，請(qǐng)問應(yīng)如何監(jiān)測(cè)日口服，請(qǐng)問應(yīng)如何監(jiān)測(cè)INR？監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)頻率 住院患者：住院患

13、者：口服華法林23 d后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2 d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。 門診患者：門診患者：劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。 INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)個(gè)月監(jiān)測(cè)1次次時(shí)間時(shí)間INR（2-3）服藥第服藥第1天天1.25服藥第服藥第4天天1.86服藥第服藥第7天天2.38服藥第服藥第10天天2.49服藥第服藥第12天天出院出院出院后第出院后第1周周1.4出院后第出院后第2

14、周周1.6該患者經(jīng)監(jiān)測(cè)后該患者經(jīng)監(jiān)測(cè)后INR已達(dá)標(biāo)，給予出院，出院后改為每周監(jiān)已達(dá)標(biāo)，給予出院，出院后改為每周監(jiān)測(cè)測(cè)1次，監(jiān)測(cè)次，監(jiān)測(cè)2次次INR均未達(dá)標(biāo)，請(qǐng)問該如何調(diào)整抗凝藥？均未達(dá)標(biāo)，請(qǐng)問該如何調(diào)整抗凝藥？患者患者INR監(jiān)測(cè)結(jié)果：監(jiān)測(cè)結(jié)果：劑量調(diào)整劑量調(diào)整 一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找因一次升高或降低可以不急于改變劑量而應(yīng)尋找因，如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量。 升高或降低原劑量的升高或降低原劑量的5一一20，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。 如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下目標(biāo)范圍上下0.5，可不必，可不必調(diào)整劑量調(diào)整

15、劑量，酌情復(fù)查INR(可數(shù)天或12周)。該患者該患者2次次INR未達(dá)標(biāo)，經(jīng)調(diào)整給予加用未達(dá)標(biāo)，經(jīng)調(diào)整給予加用1/4片華法林，片華法林，1周后測(cè)周后測(cè)INR1.8，后未行監(jiān)測(cè)，后未行監(jiān)測(cè)，2周后患者訴胃痛，解黑便，周后患者訴胃痛，解黑便，請(qǐng)問該怎么辦？請(qǐng)問該怎么辦？nINR增高或發(fā)生出血并發(fā)癥的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì).心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)J中華內(nèi)科雜志，2012,51（11）:916-921nNOAC與華法林比較NOAC優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 固定劑量 無需常規(guī)監(jiān)測(cè) 藥物和(或)食物相互作用很少 顱內(nèi)出血并發(fā)癥減少NOAC不足不足 半衰期短，停藥后失效快，依從

16、性要求高 腎功能不全患者需要調(diào)整劑量 尚無常用方法評(píng)估抗凝強(qiáng)度 無特異性拮抗劑 價(jià)格較高推薦推薦優(yōu)先使用優(yōu)先使用NOAC 不能或不愿接受華法林治療的患者 不能或不愿監(jiān)測(cè)INR 未經(jīng)過抗凝治療的患者 以往使用華法林出現(xiàn)出血或INR不穩(wěn)定的患者NOAC作用因子：作用因子：aa、aa主要藥物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班主要藥物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班適應(yīng)癥：房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、卒中適應(yīng)癥：房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、卒中禁忌癥：藥物過敏、嚴(yán)重肝或腎功能異常、活動(dòng)性出血的患者均為禁忌癥：藥物過敏、嚴(yán)重肝或腎功能異常、活動(dòng)性出血的患者均為NOAC的禁忌證。的禁忌證。nNOAC藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)起

17、效時(shí)間起效時(shí)間2-4小時(shí)，停藥后小時(shí)，停藥后12-24小時(shí)抗凝作用消失小時(shí)抗凝作用消失達(dá)比加群酯是前體藥，主要經(jīng)腎清除，重度腎功能不全禁用達(dá)比加群酯是前體藥，主要經(jīng)腎清除，重度腎功能不全禁用利伐沙班應(yīng)與餐同服，增加生物利用度利伐沙班應(yīng)與餐同服，增加生物利用度nNOAC有效性與安全性研究 一系列臨床試驗(yàn)證明，對(duì)房顫患者而言，一系列臨床試驗(yàn)證明，對(duì)房顫患者而言，NOACNOAC是一類有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好的口服是一類有效降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好的口服抗凝藥?？鼓帯達(dá)比加群與華法林的比較RELY研究這是一項(xiàng)在伴有中度至高度卒中和全身性栓塞（這是一項(xiàng)在伴有中度至高度卒中和全身性栓塞（SE

18、E）風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中開展的達(dá)比加）風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中開展的達(dá)比加群酯群酯2種設(shè)盲劑量種設(shè)盲劑量(110mg和和150mg每日每日2次次)與開放華法林比較的國(guó)際多中心、隨機(jī)平行與開放華法林比較的國(guó)際多中心、隨機(jī)平行研究研究成人單藥治療，推薦劑量為375mg/ ,靜脈給藥，每周一次，共4如果發(fā)生過敏反應(yīng)或輸液有關(guān)的反應(yīng)，應(yīng)暫時(shí)減慢或停止輸入。如病人的癥狀改善，則可將輸入速度提高一半。達(dá)比加群酯110mg，bid，在預(yù)防房顫患者卒中和SEE方面不劣于華法林，同時(shí)降低顱內(nèi)出血、總體出血和大出血風(fēng)險(xiǎn)。1與華法林相比，150mg，bid，顯著降低缺血性卒中、出血性卒中、血管性死亡、顱內(nèi)出血和總體出血的風(fēng)險(xiǎn)。

19、該劑量的大出血發(fā)生率與華法林相當(dāng)。使用達(dá)比加群酯110mg，bid和150mg，bid與華法林相比心肌梗死發(fā)生率略增加但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2n利伐沙班的利伐沙班的ROCKET-AFROCKET-AF研究研究該研究是對(duì)利伐沙班預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的療效進(jìn)行評(píng)估該研究是對(duì)利伐沙班預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的療效進(jìn)行評(píng)估在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面，利伐沙班療效不劣于、甚至優(yōu)于華在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面，利伐沙班療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。法林，且具有更好的安全性。n阿哌沙班- AVERROES研究n阿哌沙班- ARISTOTLE研究AVERROES研究證實(shí)

20、：不能耐受或不適宜華法林的患者，阿哌沙班5mg，bid減少腦卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于阿司匹林81-325mg/d。而每年大出血的發(fā)生率(1.4)與阿司匹林組(1.2)相當(dāng)。1ARISTOTLE研究證實(shí)：與調(diào)整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效的降低卒中或體循環(huán)血栓發(fā)生率與出血事件危險(xiǎn)性，并降低全因死亡率。271683例患者的薈萃分析結(jié)果例患者的薈萃分析結(jié)果與華法林比較，NOAC可明顯減少19的卒中和血栓栓塞事件，主要源于出血性卒中的減少(51)。NOAC還能夠減少總死亡率和顱內(nèi)出血的發(fā)生率，但胃腸道出血略增加或相當(dāng)。NOAC低劑量組患者出血事件更少，但卒中事件較多。NOAC最顯著的安全性

21、在于減低了可致命的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，NOACs主要適用于非瓣膜性房顫患者。n2012ESC指南NOAC劑量推薦建議建議類別類別級(jí)別級(jí)別當(dāng)應(yīng)用達(dá)比加群達(dá)比加群抗凝時(shí)，多數(shù)患者推薦150mg bid150mg bid.的劑量，出現(xiàn)以下情況時(shí)推薦110 mg bid.的劑量：高齡患者，年齡80歲同時(shí)使用其他有交互作用的藥物（如維拉帕米）高度出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分3）中度腎功能不全（CrCI 30-49mL/min）aB當(dāng)應(yīng)用利伐沙班利伐沙班抗凝時(shí)，多數(shù)患者推薦20mg 20mg qdqd.的劑量，出現(xiàn)以下情況時(shí)推薦15 mg qd.的劑量：高度出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分3）中度腎功能

22、不全（CrCI 30-49mL/min）aC阿哌沙班阿哌沙班推薦劑量是5mg5mg、bidbid，滿足以下情況中任意2項(xiàng)的患者，推薦使用阿哌沙班2.5 mg、bid：年齡80歲體質(zhì)量60 kg血清肌酐132.6umoLLaCn實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)服用服用NOACNOAC無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)，但在急診手術(shù)、嚴(yán)重出血或血栓事件、合并用藥、可疑過量時(shí)，可能需要定量評(píng)價(jià)NOAC的抗凝作用。達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯：活化的部分凝血酶原時(shí)間(APTTAPTT)可以定性評(píng)價(jià)達(dá)比加群的水平和活性，如果谷濃度時(shí)APTT超過正常上限2倍，提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加。稀釋稀釋PTPT或調(diào)整或調(diào)整PTPT可以定量評(píng)價(jià)因子

23、可以定量評(píng)價(jià)因子xaxa抑制劑的抗凝作用抑制劑的抗凝作用，若PT延長(zhǎng)超過2倍時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加。n藥物過量或漏服過量過量漏服漏服漏服后不建議劑量加倍漏服后不建議劑量加倍。對(duì)于每天對(duì)于每天1次給藥的次給藥的NOAC：漏服距下次服藥時(shí)間 12 h，補(bǔ)服1次劑量，時(shí)間6 h，補(bǔ)服1次，時(shí)間6 h，按下次服藥時(shí)間服用。如患者不確定是否服藥如患者不確定是否服藥：對(duì)于每天1次給藥的NOAC，服用當(dāng)日劑量，次日按原計(jì)劃服用；對(duì)于每天2次給藥的NOAC，按下次服藥時(shí)間給藥。l如果1次誤服雙倍劑量，停服1次即可l如果超服劑量很大或不確定，必要時(shí)應(yīng)住院，按藥物過量和中毒處理，密切觀察和處理藥物可能導(dǎo)致的出血并發(fā)癥

24、。l所有NOAC無特異性拮抗劑，但NOAC半衰期短，停藥后1224h抗凝作用基本消失。因此，要了解患者最后一次服藥的時(shí)間和劑量。 12n出血并發(fā)癥的處理出血并發(fā)癥的處理出血并發(fā)癥的處理非致命性出血非致命性出血一般輔助性措施包括：停藥、壓迫止血、外科手術(shù)止血，給予補(bǔ)液和血液動(dòng)力學(xué)支持治療，保證足夠的容量和血小板計(jì)數(shù)正常。達(dá)比加群酯透析有效，但是經(jīng)驗(yàn)不多Xa因子抑制劑與血漿蛋白的結(jié)合率很高，血液透析不能清除致命性出血致命性出血通常指重要臟器的嚴(yán)重出血，如顱內(nèi)出血?？煽紤]輸注濃縮凝血酶原復(fù)合物(劑量為2030U/kg，可重復(fù)l2次)或活化的凝血酶原復(fù)合物或抗纖溶劑或去氨加壓素重組因子VIIa的療效還

25、有待評(píng)價(jià)。維生素K和魚精蛋白無效。n出血并發(fā)癥的處理n不同口服抗凝藥物的轉(zhuǎn)換1從華法林轉(zhuǎn)換為從華法林轉(zhuǎn)換為NOAC 停用華法林后監(jiān)測(cè) INR，當(dāng)INR75歲)或衰弱患者，每半年應(yīng)查1次腎功能 腎功能嚴(yán)重?fù)p害(CrCl在15-30 ml/min)，應(yīng)3個(gè)月查1次 CKD(CrCI15 ml/min)為為NOAC的禁忌證，如果需要抗凝治療，應(yīng)選擇華的禁忌證，如果需要抗凝治療，應(yīng)選擇華法林，可根據(jù)法林，可根據(jù)INR來調(diào)整華法林的用量來調(diào)整華法林的用量 達(dá)比加群主要通過腎臟清除，CKD 3期以上的患者不做首選。n在慢性腎功能不全患者中的應(yīng)用n隨訪不良反應(yīng)，重點(diǎn)是出血實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血紅蛋白、肝腎功能隨 訪

26、服藥依從性合并用藥情況血栓栓塞并發(fā)癥隨訪：對(duì)隨訪：對(duì)NOACNOAC服藥后服藥后1 1個(gè)月應(yīng)完成第個(gè)月應(yīng)完成第1 1次隨訪，以后每次隨訪，以后每3 3個(gè)月或半年隨訪個(gè)月或半年隨訪1 1次。每年檢測(cè)次。每年檢測(cè)1 1次血紅蛋白及肝、腎功能。每次血紅蛋白及肝、腎功能。每1-31-3個(gè)月檢測(cè)個(gè)月檢測(cè)1 1次尿便潛血次尿便潛血。小小 結(jié)結(jié)n2012ESC指南決策流程房顫瓣膜性房顫65歲且孤立性房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ CHA2DS2-VASC評(píng)分）120OAC治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED評(píng)分）考慮患者意愿NOACsVKA無治療YesYesNoNo當(dāng)患者拒絕或無法耐受OAC治療（與出血無關(guān)）時(shí)，可考慮行

27、抗血小板治療。如果有OAC或抗血小板治療的禁忌時(shí)，可考慮左心耳封堵或切除。實(shí)線表示最佳選擇，虛線表示替代選擇，表明NOACs優(yōu)于VKAn非瓣膜病心房顫動(dòng)患者NOAC應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)推薦推薦推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)水平水平推薦選用CHA2DS2-VASe評(píng)分系統(tǒng)對(duì)房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)評(píng)分2或有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史的患者，應(yīng)考慮抗凝治療華法林(INR 2.0-3.0)I類A達(dá)比加群；利伐沙班；阿哌沙班I類B有抗凝治療適應(yīng)證，在使用華法林治療時(shí)難以使INR達(dá)到目標(biāo)治療范圍(2.0-3.0)或不能常規(guī)監(jiān)測(cè)INR(每月至少1次)，或華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)，可選用NOACI類B

28、有抗凝治療適應(yīng)證顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可選用NOACII a類B有抗凝治療適應(yīng)證總體出血(包括胃腸道出血)風(fēng)險(xiǎn)較高者,可選用阿哌沙班b類B對(duì)CHA2DS2-VASe評(píng)分為1的患者如果要選用抗凝治療(注：此類患者也可選擇不用抗栓治療或僅用阿司匹林治療)可選擇阿哌沙班b類B服用華法林后，INR控制較好，且無明顯不良反應(yīng)，應(yīng)推薦繼續(xù)使用華法林而無必要更換為NOAC類C對(duì)嚴(yán)重腎功能損害(CrCI15 mlmin)者，不應(yīng)使用NOAC類CnNOAC與華法林的比較NOAC華法林華法林作用機(jī)制作用機(jī)制a、a、起效起效快（2-3h血藥濃度達(dá)峰值）較慢（4-5天）半衰期半衰期12-24h，停藥后抗凝作用消失較快36-42h，停藥后5-7天作用消失INR監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)不需要需要（INR2-3）藥物藥物-藥物相互作用藥物相互作用很少(CYP450 3A4和P-糖蛋白的強(qiáng)誘導(dǎo)劑和強(qiáng)抑制劑)常見藥物藥物-食物相互作用食物相互作用無常見劑量調(diào)整劑量調(diào)整一般治療人群不需要調(diào)整劑量，除腎功能不良、高齡，低體重等需要有效性有效性預(yù)防非瓣膜性房顫患者卒中和全身血栓栓塞事件方面，NOAC療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林安全