小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣課件

1、小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院(yyun)兒科教研室羅永姣第一頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣概論(giln) 體液是人體 新陳代謝所必需，又是新陳代謝的產(chǎn)物，保持體液容量，分布，成分的穩(wěn)定和動態(tài)平衡是保證(bozhng)人體健康所必需，任何疾病都可能擾亂這種平衡。 體液平衡包括 組成體液的主要物質(zhì)即電介質(zhì)之間的平衡 分布在各區(qū)之間體液的滲透壓平衡張力平衡 每日液體出入量的平衡 酸堿平衡即H+濃度的穩(wěn)定第二頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒體液(ty)平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量及分別 體液的總

2、量分布于血漿,間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱細(xì)胞外液。 年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例高，血漿及細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人(chng rn)相近。 急性脫水時首先影響細(xì)胞外液。 不同年齡兒童的體液分布見表43第三頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒(xio r)體液平衡的特點(diǎn)（二）體液的電介質(zhì)組成 新生兒 K+,Cl-,P+,乳酸根偏高 Na+,Ca+,碳酸氫根偏低 其余年齡與成人相似 細(xì)胞內(nèi) 陽離子：K+為主Mg+,Ca+ 陰離子：Pr,有機(jī)磷酸根(sungn)。 細(xì)胞外 陰離子：Cl-，碳酸氫根離子為主 陽離子：Na+為主第四頁，共四十頁。小兒液體療法

3、南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒(xio r)體液平衡的特點(diǎn)（三）水的交換 小兒時期，生長發(fā)育快，新陳代謝旺盛，所需熱量相對較多，故水的需要量高于成人，年齡越小，需水量相對越多，小兒每日需水量見表44。 嬰兒：120150ml/kg/d，每日水的交換量為細(xì)胞外液的1/2，成人為1/7，為成人的34倍。所以嬰兒對缺水耐受力差，病理情況下易發(fā)生(fshng)脫水。第五頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒(xio r)體液平衡的特點(diǎn)（四）水的交換 正常嬰兒(yng r)每天失水量（需水量）ml/kg肺 14ml皮膚不顯性汗 28ml皮膚顯性汗 20ml大便 8m

4、l尿 5080ml合計 120150ml 第六頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒體液平衡(pnghng)的特點(diǎn)（六）水的交換 消化道的液體交換大便正常情況下排8ml/100Cal/kg，當(dāng)有嚴(yán)重腹瀉腸瘺，水、電解質(zhì)再吸收(xshu)障礙,使水和電解質(zhì)大量丟失脫水、電解質(zhì)紊亂。 腎臟排尿1）正常人尿比重1.0031.0352）新生兒，幼嬰濃縮功能差（1.0031.020）。成人排泄1mmol溶質(zhì)需水0.7ml，小兒 1.02.0ml即排泄同量溶質(zhì)需水量較多，尿多。但當(dāng)水量不足或失水增加時導(dǎo)致代謝產(chǎn)物儲留和高滲性脫水第七頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

5、兒科教研室羅永姣小兒體液平衡(pnghng)的特點(diǎn)（七）水的交換(jiohun) 腎臟排尿3）新生兒，幼嬰稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負(fù)荷或輸液過快水腫。早產(chǎn)兒排鈉及回吸收鈉能力低下攝入多時高鈉血癥，攝入稍少時低納血癥。 需量：新生兒：23mmol/L/kg/d。 早產(chǎn)兒：34mmol/L/kg/d。第八頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒體液(ty)平衡的特點(diǎn)（八） 體液(ty)的調(diào)節(jié)主要是通過神經(jīng)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腎臟濃縮稀釋功能來保證水、電解質(zhì)的恒定。 1） 滲透壓或血容量 下丘腦滲透壓感覺器 a丘腦下部渴感中樞口渴飲水,反之則不思飲水 b 垂體后葉釋放

6、ADH 遠(yuǎn)端腎小管回吸收水 尿液濃縮，尿量，致血容量反之ADH 2) 血容量或血鈉 球旁器 腎上腺分泌醛固酮 遠(yuǎn)端腎小官集合管回吸收鈉 貯水、鈉 血容量血鈉 。第九頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒(xio r)體液平衡的特點(diǎn)（九）酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)(主要是前者)，須通過體內(nèi)緩沖系統(tǒng)及肺腎的調(diào)節(jié)作用使體液PH值維持在7.40（7.35 7.45）以保證正常代謝和生理功能。1）主要緩沖系統(tǒng)是H2CO3和碳酸氫根組成(z chn)。 a 如有強(qiáng)酸HA進(jìn)入血內(nèi) HA+NaHCO3 NaA+H2CO3CO2+H2O b 如有強(qiáng)堿BOH進(jìn)

7、入血內(nèi) BOH+H2CO3 H2O+BHCO3（弱堿） 第十頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒(xio r)體液平衡的特點(diǎn)（十）酸堿平衡的調(diào)節(jié)2）肺的調(diào)節(jié)：延髓呼吸中樞受PCO2與PH的影響，通過調(diào)節(jié)呼吸的深度及速度使PCO2保持正常。a 酸中毒：呼吸加快加深，排出更多揮發(fā)性酸 碳酸酐酶H2CO3H2O+CO2b 堿中毒：呼吸變淺，保留(boli)CO2，貯存H2CO3第十一頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒體液平衡的特點(diǎn)(tdin)（十一）酸堿平衡的調(diào)節(jié)3）腎調(diào)節(jié)：通過調(diào)節(jié)非揮發(fā)性酸（固定酸）的排泄，酸化尿的功能來保持PH值正常

8、a 保留HCO3：調(diào)節(jié)腎小管內(nèi)HCO3回吸收量以保持血漿正常碳酸氫根含量。b 排泌H+，保留Na+：腎小管進(jìn)行Na+H+交換 Na2HPO4 NaH2PO4c 泌NH3：用以中和腎小管中的強(qiáng)酸(qin sun)，從而保留HCO3 NH3+HA NH4A（氨化）第十二頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（一）脫水：指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少原因：攝入不足，損失(snsh)過多第十三頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣程度輕中 重 精神狀態(tài) 稍煩躁 煩躁or萎靡嗜睡，朦朧or昏迷 前囟、眼窩 稍口干

9、明顯凹陷 極度凹陷 口唇、粘膜 稍干燥 明顯干燥 極度干燥 皮膚彈性 好or稍差 減低 明顯減低 眼 哭有淚 哭淚少呆滯，不靈活，哭無淚 尿量 稍少 明顯 少尿or無尿 末梢循環(huán) 無改變 稍差，脈速，四肢稍涼 四肢厥冷，脈速而弱，BP有花紋 占體重 10% 代酸 無 輕中 重 第十四頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（二）注意(zh y)： 1）輕，中度區(qū)別主要看皮膚彈性。2）中，重度區(qū)別主要看周圍循環(huán)。3）皮膚彈性時間， a. 很快平復(fù) 好 b. 1-2秒內(nèi) 稍差or 差 c. 2秒 極差。第十五頁，共四十頁。小兒液體療法南

10、華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣低滲等滲 高滲 原因 慢性病營養(yǎng)不良補(bǔ)液不當(dāng)失Na+為主 急性腹瀉 高熱，大汗補(bǔ)液不當(dāng)失水為主 Na+ 150mmol/l失水區(qū)域 細(xì)胞外 細(xì)胞外 細(xì)胞內(nèi) 口渴 不明顯 明顯 極明顯 皮膚彈性 極差 稍差 尚可 BP 正常or稍低 神志 嗜睡，昏迷（NC水腫） 精神萎靡煩躁，驚厥 占失水百分比 5% 85%15% 第十六頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（三）注意：1）脫水熱：高滲性脫水細(xì)胞內(nèi)液 唾液、汗液 皮膚蒸發(fā) 散熱 體溫。 2）神經(jīng)細(xì)胞脫水：嗜睡、抽搐、昏迷、腦體積縮小，顱骨與腦皮質(zhì)之

11、間的血管張力 靜脈(jngmi)破裂 顱內(nèi)出血 死亡。 3）低滲性脫水：神經(jīng)細(xì)胞水腫通 顱壓腦血流。第十七頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（四）電解質(zhì)代謝紊亂一）低鉀血癥（血清鉀3.5mmol/L，正常3.55.5mmol/L） 1）原因：攝入不足，排泄過多，分布異常，補(bǔ)液后低鉀 2）臨床表現(xiàn)： 神經(jīng)、肌肉興奮性：精神萎靡，頸肌無力，四肢乏力，軟癱，腱反射or 消失。平滑肌 ：腹脹,腸鳴音or 消失。 心肌興奮性收縮性HR HR心音低鈍，心臟驟停（心肌纖維變性壞死收縮無力，心跳突然停止于收縮期。 自律性：房早，室早，嚴(yán)重時室

12、上性or室性心動過速 傳導(dǎo)：房室(fn sh)阻滯 ECG：T波增寬，低平or倒置，U波出現(xiàn)。 第十八頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（五）低鉀血癥 2)臨床表現(xiàn) 腎臟(腎小管上皮細(xì)胞變性) a) 對ADH反應(yīng)性低濃縮功能尿量 b) 腎小管泌H+、回吸收HCO3 、CL-回吸收 低鉀低Cl-性堿中毒。 3)治療： 原則： a) 盡量(jnling)口服，如果有困難or缺鉀嚴(yán)重者靜脈滴注 b) 見尿補(bǔ)鉀，入院前46小時有尿or叩膀胱有尿 第十九頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(

13、pnghng)紊亂（六）1低鉀血癥 3)治療： 量：輕癥：10%KCl 23ml/Kg/d 重癥：10%KCl 34ml/Kg/d 最多 4.5ml/Kg/d 濃度：68小時 療程： 46天 or 57天第二十頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（七）2 低鈣、低鎂血癥 Ca2+ 2.22.7mmol/L Mg2+0.71.0mmol/L 腹瀉(fxi)進(jìn)食少，吸收不良，丟失Ca2+ 、Mg2+，但脫水、酸中毒因血液濃縮或離子鈣可不出現(xiàn)低鈣癥狀，經(jīng)補(bǔ)液、糾酸后，離子鈣抽搐。極少數(shù)久瀉、營養(yǎng)不良 Mg2+ 治療：10%葡萄糖酸鈣

14、510ml 靜滴 Qd35天 （12ml/Kg/d） 25%MgSO4 0.10.2L/Kg/ 次 im（深部） QdBid 23天第二十一頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（八）酸堿平衡紊亂 代酸：在中、重度脫水時往往都有不同程度的酸中毒，它大致(dzh)與脫水程度相平衡。 AG mmol/L=Na+-(CL-+HCO3- AG：正常（816mmol/L or 124）失堿性、酸性物攝入過多 高AG型代酸：獲得性代酸，酸性產(chǎn)生排出障礙。1）原因： a 堿性物質(zhì)丟失過多 b 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 c 攝入酸性物質(zhì)增多第二十二頁，共

15、四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣分度 輕度 中度 重度 精神狀態(tài) 正常or稍煩躁 正常or稍煩躁 昏睡or昏迷 口唇顏色 正常 櫻紅 暗紅or紫紺 呼吸改變 深而慢 深快 不規(guī)則 周圍循環(huán)衰竭 無 無 有 面色 蒼白 蒼白o(hù)r灰白 灰色or紫紺 CO2CP 1813 mmol/L139 mmol/L9mmol/L 應(yīng)補(bǔ)充5%Soda 35ml/Kg 57ml/Kg 710ml/Kg 2）代酸的分度 水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（九）第二十三頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（十）第二十四頁，

16、共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣小兒(xio r)體液平衡的特點(diǎn)（五）水的交換不顯性失水影響因素1）新生兒成熟度：年齡愈小，不顯性失水愈多。2）呼吸增快，肺排出增加45倍。3）體溫每升高1度，不顯性失水增加0.5/kg/h。4）環(huán)境濕度大，不顯性失水減少15%。 環(huán)境濕度小，不顯性失水增加15%。5）光療：不顯性失水增加1520ml/kg/d。不同年齡兒童的不顯性失水量見表45。 2）代酸的分度代酸：早期P P心肌收縮無力，心輸出量 BP 心衰、室顫、細(xì)胞外高K+也可心律失常。注：6m嬰兒：呼吸代償功能差，故呼吸節(jié)律、頻率改變不明顯，僅表現(xiàn)面色蒼白，精神萎靡，拒食，吐

17、奶。 新生兒：面灰，不哭，不動，拒奶，體重不。3）治療 輕無須糾正。 中原則上補(bǔ)堿，但不必另行(ln xn)補(bǔ)堿，因3:2:1、4:3:2液中含堿。 重原則上補(bǔ)堿，另按“三五公式”補(bǔ)，酌情46小時后再補(bǔ)（3次/天）。 “三五公式”：5%soda 5ml/KgCO2CP 5mmol/L第二十五頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣水、電解質(zhì)、酸堿平衡(pnghng)紊亂（十一）酸堿平衡紊亂 代酸 3）治療 PH7.30時用堿性藥物 a) 5%硫酸氫鈉量（ml）=（-BE）0.5 體重（Kg)，先可補(bǔ)1/2量，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量，糾酸同時注意(zh y)補(bǔ)K+、Ca。 b)

18、 所需補(bǔ)充堿性溶液mmol/L數(shù)=BE負(fù)值0.3體重（Kg) 5%NaHCO3 1ml=0.6mmol/L第二十六頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣常用溶液(rngy)及配制(一）非電解質(zhì)溶液：補(bǔ)充水份，部分熱量，糾正體液(ty)的高滲狀態(tài)和酮中毒。 5%GS、10% GS、 50% GS RBC自溶，一般新生兒不用， 水中毒（過多）， 脫水，利尿(過濃)。電解質(zhì)溶液：補(bǔ)充丟失體液，糾正體液低滲狀態(tài)，糾正酸堿失衡，補(bǔ)充所需電解質(zhì)。 0.9%NS、5%soda、1.4%soda、10%NaCL 第二十七頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣常用

19、(chn yn)溶液及配制(二）混合(hnh)溶液及配制混合溶液等滲配簡易配用途2:10.9% NS 65ml1.4% soda 35ml10%GS 100ml10%NaCl 6ml5%soda 10ml嚴(yán)重脫水?dāng)U容3:2:110%GS 50ml0.9% NS 33ml1.4% soda 17ml10%GS 100ml10%NaCl 3ml5%soda 5ml等滲性脫水4:3:210%GS 33ml0.9% NS 45ml1.4% soda 22ml10%GS 100ml10%NaCl 4ml5%soda 6ml低滲性脫水1:210%GS 66ml0.9% NS 33ml10%GS 100ml

20、10%NaCl 3ml高滲性脫水1:310%GS 75ml0.9% NS 25ml10%GS 100ml10%NaCl 2.5ml生理需要1:410%GS 80ml0.9% NS 20ml10%GS 100ml10%NaCl 2ml生理需要第二十八頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣常用(chn yn)溶液及配制(三）ORS補(bǔ)液鹽2/3張（K+ 0.15%) 糖+鹽+堿（枸櫞酸鈉）+鉀（氯化鉀） 20g+3.5g+2.5g+1.5g1)適應(yīng)癥：輕、中度脫水補(bǔ)充累積損失量與繼續(xù)損失量，不宜(by)用來補(bǔ)充生理需要量。2）禁忌癥：明顯腹脹、休克、心腎功能不全 or 其他嚴(yán)

21、重并發(fā)癥。新生兒口服補(bǔ)液中，嘔吐頻繁 or 腹瀉、脫水加重者。3）方法：輕：累積量5080ml/Kg 812h服完（可暫停哺乳46h） 維持：總量-累積量+等量水 1216h服完。中：累積量80100ml/Kg ，用法同上第二十九頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣液體(yt)療法（一）原則：“三定”、“三先”，重快輕慢，問尿補(bǔ)鉀，驚跳補(bǔ)鈣，無效補(bǔ)鎂。方法(fngf)第一個24h補(bǔ)液方案 1）定量脫水程度累積損失（ml/kg/d）繼續(xù)損失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）總量（ml/kg/d）輕501030608090120中5010010306080120

22、150重10012010306080150180第三十頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣液體(yt)療法（二） 方法 1）定量 注意： 以上為3歲以下(yxi),3歲以上減1/4,學(xué)齡兒減1/3。 重度失水需擴(kuò)容，按20ml/Kg，總量 30ml 從累積量中扣除。取低值時補(bǔ)足，取高值時先補(bǔ)2/3。2）定性脫水性質(zhì)累積程度繼續(xù)損失生理需要等滲性1/2張1/2 1/3張1/4 1/5張低滲性2/3張1/2 1/3張1/4 1/5張高滲性1/3張1/2 1/3張1/4 1/5張第三十一頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣液體(yt)療法（三）方法

23、3）定速 擴(kuò)容：3060min igtt 累積損失量：812h滴完(8ml/Kg/h) 繼續(xù)損失量：酌情補(bǔ)充(bchng) 生理需要量：一般不靜脈補(bǔ) +應(yīng)1216h滴完(5ml/Kg/h)第三十二頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣舉例說明（一）劉敏，女，1歲5個月，wt：10Kg。因嘔瀉5天入院，大便每天10余次，為蛋花湯樣，量多，嘔34次/天，尿極少。PE：精神萎靡，皮膚(p f)彈性極差，皮膚(p f)花紋、發(fā)灰，豎頭無力，前囟、眼窩極度凹陷，哭無淚，唇粘膜干裂，唇櫻紅，心音低鈍，腹脹，腸鳴音減弱，四肢厥冷。 入院診斷：小兒腹瀉病并重度脫水、酸中毒 低鉀血癥第三

24、十三頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣舉例說明（二）第一個24h輸液方案1 三定 1）定量：累積損失量：100ml/Kg10 Kg = 1000ml（其中擴(kuò)容20 10 Kg =200ml） 繼續(xù)損失量：20ml/Kg 10 Kg = 200ml 生理(shngl)需要量：60ml/Kg 10 Kg = 600ml 2）定性： 累積損失量：1/2張，（其中擴(kuò)容：等滲） 繼續(xù)損失量：1/3張 生理需要量：1/5張 3）定速： 擴(kuò)容：200ml 2:1溶液 or 1.4%soda igtt 3060min 累積損失量：1000-200=800ml 3:2:1液 812h

25、滴完 繼續(xù)損失量：200ml 1:2液 生理需要量：600ml 1:4液 +:據(jù)情補(bǔ)充，1216h滴完，一般不補(bǔ)（不靜脈補(bǔ)）第三十四頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣舉例說明（三）第一個24h輸液方案 2 補(bǔ)充電解質(zhì) 1）補(bǔ)K+：10%KCL 34ml/Kg 10 Kg = 3040ml/Kg 濃度0.3% igtt or po 療程：46天。 2）若輸液過程中出現(xiàn)(chxin)抽搐則補(bǔ)Ca2+、補(bǔ)Ca2+后仍抽搐則補(bǔ)鎂。 3糾酸：經(jīng)擴(kuò)容及3:2:1液補(bǔ)充后，酸中毒基本可糾正。第三十五頁，共四十頁。小兒液體療法南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科教研室羅永姣舉例說明（四）1)1.4%soda 200ml igtt st (100滴/分)2)10%GS 400ml igtt st 0.9%NaCl 250ml (1520滴/分) 1.4%soda 150ml 10%KCl 20ml3) 10%GS 120ml igtt st 0.9%NaCl 60ml (1015滴/分) 10%KCl 5ml4) 10%GS 480ml igtt st 0.9%NaCl 120ml (810滴/分) 10%KCl 150ml10%GS 150ml igtt st5%soda 50ml10%GS 8