胃十二指腸出血課件

1、胃十二指腸出血概述概述(i sh) 胃、十二指腸出血分為： a)靜脈曲張(jngmi-qzhng)性出血 b)非靜脈曲張性出血 消化性潰瘍 胃、十二指腸粘膜糜爛 非靜脈曲 腫瘤 張性出血 Dieculafoy氏潰瘍 血管畸形第一頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第二頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第三頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第四頁，共四十七頁。胃十二指腸出血一.胃、十二指腸出血(ch xi)治療方法 藥物治療 外科手術(shù)治療 X線介入血管栓塞(shuns)治療 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡治療優(yōu)勢：能夠直觀觀察到胃 、十二指腸出血部位，并能采取各種止血方法作相應(yīng)止血治療，從而避免以往常規(guī)外科手術(shù)治療方法。第五

2、頁，共四十七頁。胃十二指腸出血二、適應(yīng)癥與禁忌癥二、適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥： 消化性潰瘍并出血 Dieculafoy氏潰瘍出血 急性胃粘膜病變并出血 血管畸形并出血 腫瘤并出血 Mallory-Weiss綜合征 其他原因(yunyn)所致胃、十二指腸血管出血第六頁，共四十七頁。胃十二指腸出血禁忌癥 胃鏡檢查(jinch)禁忌者 失血性休克尚未糾正 安裝心臟起搏器者禁忌高頻電凝切除第七頁，共四十七頁。胃十二指腸出血三、術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi) 胃鏡檢查一般在出血448小時內(nèi)進(jìn)行。 如有休克，先抗休克治療，待血壓穩(wěn)定后再胃鏡檢查和治療。 如活動性出血可邊輸血、輸液(shy)糾正休克，邊準(zhǔn)備

3、急診內(nèi)鏡治療。 有嚴(yán)重并存疾病及老年患者等高危人群，經(jīng)積極處理但血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定者，需考慮急診內(nèi)鏡止血治療。第八頁，共四十七頁。胃十二指腸出血 內(nèi)鏡治療前應(yīng)向病人家屬做好解釋工作，取得病人的配合，并履行知情同意書上簽字手續(xù)。 在內(nèi)鏡操作過程中監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。 術(shù)中可酌情靜脈注射安定和6542各10mg，并保持靜脈通道開放。 以防止(fngzh)誤吸發(fā)生，事前做好氣管插管的準(zhǔn)備工作。 對有高危人群或有心血管系統(tǒng)疾病者檢查及治療中均心電監(jiān)護(hù)。第九頁，共四十七頁。胃十二指腸出血四、止血四、止血(zh xu)操作方操作方法法1、鈦夾止血 其原理：在內(nèi)鏡直視下對出血血管鉗夾或周圍組織夾閉

4、縫合，利用其閉合產(chǎn)生(chnshng)機(jī)械性壓迫達(dá)到止血目的。器械準(zhǔn)備：a）電子胃鏡 b）鈦夾 Olympus的Clip-850 c）鈦夾置放器（投放器）第十頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第十一頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第十二頁，共四十七頁。胃十二指腸出血操作方法及步驟操作方法及步驟(bzhu) 1）洗胃：如胃內(nèi)出血部位(bwi)血液或血凝塊影響出血病灶視野，應(yīng)插胃管用生理鹽水洗盡胃內(nèi)積血。 2）胃鏡檢查：尋找出血部位、病變范圍、病變性質(zhì)及有無活動性出血。 3）鈦夾止血：將鈦夾安裝于投放器上，經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道插入，找到出血血管或部位后，助手后拉投放器外管，露出鈦夾，再后拉手柄，使鈦夾張開到最

5、大程度，并可根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)鈦夾方向，鈦夾對準(zhǔn)出血血管或組織后，助手用力后拉投放器手柄，使鈦夾夾閉后再前推手柄，使兩者脫離。多少取決于出血情況。第十三頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第十四頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第十五頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第十六頁，共四十七頁。胃十二指腸出血注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1）潰瘍并出血者應(yīng)避免鉗夾壞死組織。 2）選擇鈦夾金屬片前端的角度應(yīng)大于90度。 3）盡可能將顯露血管與周圍組織一起(yq)鉗夾，以達(dá)到最理想的止血效果。第十七頁，共四十七頁。胃十二指腸出血2、氬離子、氬離子(lz)凝固治凝固治療療 原理：氬離子血漿凝固術(shù)（APC）是利用高頻輸出電極使流向電極末端

6、210mm處的氬氣離子化，氬離子可以導(dǎo)電，將氬離子束傳送至靶器官，能使組織表面凝固，從而起到止血和破壞有關(guān)(yugun)組織等治療作用。第十八頁，共四十七頁。胃十二指腸出血器械(qxi)準(zhǔn)備 前視胃鏡 氬離子發(fā)生器（APC300） 高頻電發(fā)生器（EndoCut ICC200） APC探頭(tn tu)（直徑2.3mm長2.2mm）第十九頁，共四十七頁。胃十二指腸出血電凝止血(zh xu)原理第二十頁，共四十七頁。胃十二指腸出血電凝止血(zh xu)示意圖第二十一頁，共四十七頁。胃十二指腸出血操作方法與步驟操作方法與步驟(bzhu) 開氬離子器瓶的閥門，注滿氬氣，氣流量為2L/分，APC功率設(shè)為

7、5060W。 胃鏡下找到出血(ch xi)病灶后，將APC探頭由活檢鉗鉗道插入。 APC探頭置于距出血部位23mm以內(nèi)進(jìn)行凝固治療，直至組織發(fā)白凝固，出血停止。 胃鏡下觀察數(shù)分鐘，確認(rèn)滲血停止后退鏡。第二十二頁，共四十七頁。胃十二指腸出血?dú)咫x子(lz)電凝止血第二十三頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第二十四頁，共四十七頁。胃十二指腸出血3、微波、微波(wib)凝固凝固術(shù)術(shù) 原理：內(nèi)鏡下微波凝固治療是一種新技術(shù)，它是通過微波產(chǎn)生熱效應(yīng)使局部組織壞死及小血管痙攣、血管壁腫脹、內(nèi)皮細(xì)胞破壞等導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，達(dá)到止血目的。 其優(yōu)點(diǎn)(yudin)：1）被封血管仍保持結(jié)構(gòu)上的完整性，不會發(fā)生血管破裂或碳

8、化點(diǎn)脫落出血。 2）適合較大范圍的黏膜糜爛出血。第二十五頁，共四十七頁。胃十二指腸出血器械器械(qxi)準(zhǔn)備準(zhǔn)備 前視胃鏡 微波(wib)治療儀 球狀及針狀電極第二十六頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第二十七頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第二十八頁，共四十七頁。胃十二指腸出血操作步驟操作步驟 胃鏡下找到出血灶后，將微波電極經(jīng)胃鏡活檢鉗道送入，電極應(yīng)超出胃鏡前端2cm以上，腳踏開關(guān)控制電流。微波輸出功率4080W，時間(shjin)控制在68秒/次。對潰瘍出血，用球狀電極于出血灶或環(huán)繞潰瘍進(jìn)行點(diǎn)狀凝固或四周移動燙烙。 對腫瘤性出血者，將針狀電極插入出血灶周圍組織中進(jìn)行凝固，直至局部組織發(fā)白。第二十

9、九頁，共四十七頁。胃十二指腸出血 對胃黏膜下血管出血者，用球狀電極(dinj)緊貼血管瘤處部位，點(diǎn)灼病灶，進(jìn)行反復(fù)發(fā)射凝固直至出血停止。 觀察數(shù)分鐘，確定止血后退鏡。第三十頁，共四十七頁。胃十二指腸出血4、藥物、藥物(yow)噴灑止血術(shù)噴灑止血術(shù) 原理：內(nèi)鏡下噴灑止血術(shù)是通過內(nèi)鏡直視(zh sh)下噴灑止血劑達(dá)到止血目的。 常用止血劑： 1）凝血酶 機(jī)理：其主要使纖維蛋白原變成纖維蛋白，促使血液凝固形成血塊，填堵血管破損端，達(dá)到止血目的。第三十一頁，共四十七頁。胃十二指腸出血2）孟氏液 機(jī)理：其具有很強(qiáng)的收斂作用，能使血液凝固，在出血灶表面形成附著牢固的棕黑色收斂膜，其尚有促進(jìn)血管收縮及平滑肌

10、收縮，有利于止血。3）生物蛋白膠 其為從生物組織中提取的多種可凝性蛋白凝膠，能有效(yuxio)制止組織創(chuàng)面滲血和小靜脈出血，封閉缺損組織，促進(jìn)組織創(chuàng)面愈合。其形成止血膜覆蓋在潰瘍表面，將胃酸和潰瘍面隔離開，減少酸對潰瘍的刺激，促進(jìn)潰瘍愈合。 第三十二頁，共四十七頁。胃十二指腸出血器械器械(qxi)和藥物準(zhǔn)和藥物準(zhǔn)備備 前視胃鏡 PW-5L噴射管 一次性生物蛋白膠噴灑雙腔導(dǎo)管(dogun) 5%10%的孟氏液 醫(yī)用生物蛋白膠 凝血酶溶液（凝血酶2000U加生理鹽水稀釋成20ml）第三十三頁，共四十七頁。胃十二指腸出血噴灑止血用生物(shngw)蛋白膠第三十四頁，共四十七頁。胃十二指腸出血操作方

11、法及步驟操作方法及步驟(bzhu) 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)(fxin)出血病灶后，即用噴射管或一次性使用醫(yī)用雙腔導(dǎo)管從活檢鉗道伸出，對準(zhǔn)病灶噴灑止血溶液，直至出血停止。第三十五頁，共四十七頁。胃十二指腸出血注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 孟氏液可引起胃腸食管平滑肌收縮(shu su)而致腹痛及嘔吐，故使用濃度應(yīng)不超過10%，每次用量不能超過100ml。 噴灑生物蛋白膠時，噴灑管與胃鏡前端及出血灶要保持一定距離，以防生物膠堵塞活檢鉗道。 噴灑完導(dǎo)管內(nèi)的生物膠后，應(yīng)再注射少量空氣，使殘留在管內(nèi)的藥物得到使用。第三十六頁，共四十七頁。胃十二指腸出血5、藥物注射、藥物注射(zhsh)止血止血術(shù)術(shù) 原理：其是通過在出血灶周圍注

12、射藥物達(dá)到止血目的。 常用注射止血藥1）腎上腺素 其主要是減緩或暫時(znsh)阻斷出血，高滲鹽水可延長腎上腺素作用時間，且可使組織腫脹，血管腔內(nèi)血栓形成。2）立止血可直接作用于凝血系統(tǒng)，發(fā)揮凝血酶樣作用，使出血部位的血小板聚集。第三十七頁，共四十七頁。胃十二指腸出血3）無水酒精可使組織(zzh)脫水，血管和周圍組織(zzh)固定，導(dǎo)致血管收縮、蛋白變性，形成血栓。4）1%乙氧化醇等硬化劑可引起組織壞死及血管內(nèi)血栓形成。 此外，局部注射組織腫脹可壓迫血管而止血。第三十八頁，共四十七頁。胃十二指腸出血器械與藥物器械與藥物(yow)準(zhǔn)準(zhǔn)備備 前視內(nèi)鏡 黏膜注射針（Olympus，NM-1K，NM-

13、3K） 止血合劑（10%生理鹽水9ml、立止血1U、1腎上腺素0.5ml混合(hnh)配成） 1%乙氧化醇 無水酒精 5%魚肝油酸鈉第三十九頁，共四十七頁。胃十二指腸出血操作方法與步驟操作方法與步驟(bzhu) 內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察出血灶，若病灶模糊，可先用生理鹽水沖洗，確定出血部位。 可酌情選用止血合劑、無水酒精硬化劑等通過內(nèi)鏡活檢鉗道插入注射針。 先注射出血灶周圍12mm的部位，環(huán)周注射，每點(diǎn)注射藥物0.51.0ml，深度23mm，可見(kjin)組織發(fā)白、腫脹，對小血管出血者往往注射后止血停止。 用生理鹽水沖洗出血灶，觀察2分鐘，病灶無活動性出血后退鏡。第四十頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第四

14、十一頁，共四十七頁。胃十二指腸出血第四十二頁，共四十七頁。胃十二指腸出血注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 注射時控制注射量，如使用1%乙氧化醇時總量應(yīng)小于15ml，注射止血合劑時總量應(yīng)小于10ml。 血凝塊附著處為血管破裂處，可從血凝塊周圍向中央逐漸注射，即使血凝塊脫落，發(fā)生再出血(ch xi)也較易控制。 注射止血時病人容易發(fā)生腹痛，可在治療前注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，以減輕病人的痛苦。第四十三頁，共四十七頁。胃十二指腸出血五、并發(fā)癥的處理五、并發(fā)癥的處理(chl) 腹痛 術(shù)中及術(shù)后患者有時訴腹痛，可在術(shù)前常規(guī)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。 術(shù)后潰瘍 注射后可引起潰瘍形成或原潰瘍面積(min j)擴(kuò)大，術(shù)后常規(guī)使用抑制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。第四十四頁，共四十七頁。胃十二指腸出血并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理(chl) 穿孔 注射止血中使用硬化劑時，注射的劑量未控制好，或微波過強(qiáng)均可能發(fā)生穿孔。穿孔小可以保守治療，即禁食，靜脈應(yīng)用抗生素、抑酸劑，也可采用(ciyng)內(nèi)鏡下金屬止血夾封閉治療。如無效可行外科手術(shù)治療。 高血壓危象和心動過速 注射腎上腺素劑量過大可引起高血壓及心動過速，可給予相應(yīng)處理。第四十五頁，共四十七頁。胃十二指