眩暈頭暈頭昏診療思路PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1眩暈頭暈頭昏診療思路眩暈頭暈頭昏診療思路華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科第1頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科第2頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科第3頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科第4頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科第5頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科特征特征可能的診斷可能的診斷表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式旋轉(zhuǎn)性眩暈旋轉(zhuǎn)性眩暈急性前庭性疾?。ㄖ袠谢蛲庵埽┘毙郧巴バ约膊。ㄖ袠谢蛲庵埽┪恢眯匝炍恢眯匝濨PPV、偏頭痛性眩

2、暈、中樞性位置性眩暈、偏頭痛性眩暈、中樞性位置性眩暈平衡不穩(wěn)感平衡不穩(wěn)感雙側(cè)前庭功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ纾喟l(fā)性神經(jīng)雙側(cè)前庭功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ?，多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓病、正壓性腦積水、腦血管病、小腦疾?。┎　⒓顾璨?、正壓性腦積水、腦血管病、小腦疾?。┓翘禺愋灶^暈非特異性頭暈直立性低血壓、藥物性原因、心理因素直立性低血壓、藥物性原因、心理因素第6頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科特征特征可能的診斷可能的診斷發(fā)作的持續(xù)時(shí)間發(fā)作的持續(xù)時(shí)間數(shù)秒鐘數(shù)秒鐘前庭性眩暈、心律失常、前庭性眩暈、心律失常、BPPV幾分鐘幾分鐘TIA、驚恐發(fā)作、偏頭痛性眩暈、驚恐發(fā)作、偏頭痛性眩

3、暈20分鐘至數(shù)小時(shí)分鐘至數(shù)小時(shí)梅尼埃病、偏頭痛性眩暈梅尼埃病、偏頭痛性眩暈數(shù)天至數(shù)周數(shù)天至數(shù)周前庭神經(jīng)炎、腦干前庭神經(jīng)炎、腦干/小腦卒中或脫髓鞘、偏頭痛小腦卒中或脫髓鞘、偏頭痛性眩暈性眩暈持續(xù)性持續(xù)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、雙側(cè)前庭功能減退、慢性中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、雙側(cè)前庭功能減退、慢性中毒、心因性心因性第7頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科特征特征可能的診斷可能的診斷誘發(fā)因素誘發(fā)因素頭位改變頭位改變BPPV、其他位置性眩暈、其他位置性眩暈月經(jīng)、睡眠不良月經(jīng)、睡眠不良偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈移動(dòng)的視覺圖案移動(dòng)的視覺圖案視覺性眩暈視覺性眩暈電梯或其他密閉空間、人群電梯或其他密

4、閉空間、人群擁擠、高空或室外環(huán)境擁擠、高空或室外環(huán)境驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作大聲喊、瓦氏動(dòng)作大聲喊、瓦氏動(dòng)作淋巴瘺綜合征淋巴瘺綜合征站立站立直立性低血壓直立性低血壓第8頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科特征特征可能的診斷可能的診斷伴隨癥狀伴隨癥狀畏光、頭痛或視覺先兆畏光、頭痛或視覺先兆偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈聽力下降、耳鳴、耳脹滿感聽力下降、耳鳴、耳脹滿感梅尼埃病、自身免疫性內(nèi)耳疾病、聽神經(jīng)瘤梅尼埃病、自身免疫性內(nèi)耳疾病、聽神經(jīng)瘤黑朦、暈厥黑朦、暈厥血管迷走反射病變、直立性低血壓、心律失常血管迷走反射病變、直立性低血壓、心律失常結(jié)膜充血、皮疹、腎臟疾病、關(guān)結(jié)膜充血、皮疹、

5、腎臟疾病、關(guān)節(jié)炎節(jié)炎自身免疫性內(nèi)耳疾病自身免疫性內(nèi)耳疾病心悸、氣短、震顫、胡思亂想、心悸、氣短、震顫、胡思亂想、驚恐驚恐焦慮性疾病焦慮性疾病復(fù)視、構(gòu)音障礙、麻木、癱瘓、復(fù)視、構(gòu)音障礙、麻木、癱瘓、意識(shí)障礙意識(shí)障礙后路我病變（包括缺血）、基底動(dòng)脈性偏頭痛后路我病變（包括缺血）、基底動(dòng)脈性偏頭痛第9頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科檢檢 查查意意 義義自發(fā)性眼球震顫自發(fā)性眼球震顫外周性或中樞性前庭疾病外周性或中樞性前庭疾病外周性：眼震特點(diǎn)是水平外周性：眼震特點(diǎn)是水平-旋轉(zhuǎn)、非注視性旋轉(zhuǎn)、非注視性增強(qiáng)增強(qiáng)中樞性：眼震表現(xiàn)是任何方向（上、下、中樞性：眼震表現(xiàn)是任何方向（上

6、、下、旋轉(zhuǎn)、水平）旋轉(zhuǎn)、水平）VOR檢查（甩頭實(shí)驗(yàn)）檢查（甩頭實(shí)驗(yàn)）可發(fā)行多數(shù)外周性前庭病變（即可發(fā)行多數(shù)外周性前庭病變（即60%）眼球運(yùn)動(dòng)（跟蹤、掃視、眼球運(yùn)動(dòng)（跟蹤、掃視、VOR抑制）抑制）異常時(shí)提示中樞性損傷異常時(shí)提示中樞性損傷位置試驗(yàn)位置試驗(yàn)確診確診BPPV（極罕見與后顱窩病變）（極罕見與后顱窩病變）第10頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科檢檢 查查意意 義義Romberg實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn) 正常正常 向一側(cè)傾倒向一側(cè)傾倒 睜眼時(shí)搖晃睜眼時(shí)搖晃 閉眼后搖晃閉眼后搖晃見于大多數(shù)頭暈病人見于大多數(shù)頭暈病人急性前庭病變急性前庭病變急性小腦急性小腦/腦干病變腦干病變脊髓后索

7、病變脊髓后索病變/周圍神經(jīng)病周圍神經(jīng)病步態(tài)異常步態(tài)異常小腦性、帕金森病性、痙攣性、失用性等小腦性、帕金森病性、痙攣性、失用性等神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病閉眼踏步或閉眼踏步或Unterberger試驗(yàn)試驗(yàn)外周性前庭損傷時(shí)向患側(cè)偏斜外周性前庭損傷時(shí)向患側(cè)偏斜對(duì)推、拉試驗(yàn)的姿勢(shì)反應(yīng)對(duì)推、拉試驗(yàn)的姿勢(shì)反應(yīng)帕金森綜合征帕金森綜合征第11頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科檢檢 查查意意 義義純音測(cè)聽力純音測(cè)聽力梅尼埃病的疾病檢查（常為低頻率缺失）梅尼埃病的疾病檢查（常為低頻率缺失）聽神經(jīng)瘤的危險(xiǎn)信號(hào)聽神經(jīng)瘤的危險(xiǎn)信號(hào)大多數(shù)其他前庭疾病患者表現(xiàn)正常大多數(shù)其他前庭疾病患者表現(xiàn)正常腦

8、干聽覺誘發(fā)電位（腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 常用于一側(cè)聽力減退的聽神經(jīng)瘤病人篩選常用于一側(cè)聽力減退的聽神經(jīng)瘤病人篩選冷熱試驗(yàn)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)冷熱試驗(yàn)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)冷熱試驗(yàn)：一側(cè)缺失，常見于外周性前庭冷熱試驗(yàn)：一側(cè)缺失，常見于外周性前庭疾病優(yōu)勢(shì)偏向，提示雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱疾病優(yōu)勢(shì)偏向，提示雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱性，但無特異性性，但無特異性第12頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科檢檢 查查意意 義義眼球運(yùn)動(dòng)電圖眼球運(yùn)動(dòng)電圖/視頻眼球運(yùn)動(dòng)視頻眼球運(yùn)動(dòng)電圖電圖有助于辨別中樞性病變，但絕不能取代眼有助于辨別中樞性病變，但絕不能取代眼球運(yùn)動(dòng)的體格檢查球運(yùn)動(dòng)的體格檢查MRI應(yīng)用指征：應(yīng)用指

9、征： 中樞性癥狀中樞性癥狀/體征體征 非典型的位置性眼震非典型的位置性眼震 單側(cè)進(jìn)展性感音神經(jīng)性聾單側(cè)進(jìn)展性感音神經(jīng)性聾適用于后顱窩病變（適用于后顱窩病變（MRI優(yōu)于優(yōu)于CT）第13頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科疾病類型疾病類型主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎急性眩暈發(fā)作，伴有惡心、平衡障礙和快相朝向健側(cè)的急性眩暈發(fā)作，伴有惡心、平衡障礙和快相朝向健側(cè)的自發(fā)性眼震自發(fā)性眼震單側(cè)單側(cè)VOR減退，向患側(cè)傾倒減退，向患側(cè)傾倒數(shù)日至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)急性腦干或小腦病變急性腦干或小腦病變（如腦卒中、脫髓鞘）（如腦卒中、脫髓鞘）眩暈發(fā)作伴腦干或小腦病變體征

10、眩暈發(fā)作伴腦干或小腦病變體征病程各不相同病程各不相同MRI常見前庭常見前庭-中樞通路受損中樞通路受損初次發(fā)作的偏頭痛性眩暈初次發(fā)作的偏頭痛性眩暈急性眩暈可持續(xù)數(shù)日急性眩暈可持續(xù)數(shù)日多表現(xiàn)為中樞性眼震和共濟(jì)失調(diào)多表現(xiàn)為中樞性眼震和共濟(jì)失調(diào)偏頭痛史，發(fā)作中常伴有偏頭痛癥狀偏頭痛史，發(fā)作中常伴有偏頭痛癥狀初次發(fā)作的梅尼埃病初次發(fā)作的梅尼埃病持續(xù)數(shù)小時(shí)的眩暈發(fā)作可能是梅尼埃病早期的唯一癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)的眩暈發(fā)作可能是梅尼埃病早期的唯一癥狀伴有聽力喪失、耳鳴及耳脹滿感伴有聽力喪失、耳鳴及耳脹滿感其它原因其它原因迷路梗死、外淋巴瘺、細(xì)菌性迷路炎、藥物迷路梗死、外淋巴瘺、細(xì)菌性迷路炎、藥物/酒精中毒酒精中毒第

11、14頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科疾疾 病病主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈自發(fā)性或位置性眩暈，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天；自發(fā)性或位置性眩暈，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天；有偏頭痛病史；眩暈發(fā)作時(shí)伴有偏頭痛癥狀；眩暈有偏頭痛病史；眩暈發(fā)作時(shí)伴有偏頭痛癥狀；眩暈由偏頭痛特異誘因所誘發(fā)由偏頭痛特異誘因所誘發(fā)良性反復(fù)發(fā)作性眩暈良性反復(fù)發(fā)作性眩暈（可能的偏頭痛性眩暈）（可能的偏頭痛性眩暈）臨床表現(xiàn)欲偏頭痛眩暈相同，但同偏頭痛的相關(guān)度臨床表現(xiàn)欲偏頭痛眩暈相同，但同偏頭痛的相關(guān)度不明顯，如：無個(gè)人偏頭痛史，整個(gè)發(fā)作過程中無不明顯，如：無個(gè)人偏頭痛史，整個(gè)發(fā)作過程中無偏頭痛

12、癥狀偏頭痛癥狀梅尼埃病梅尼埃病眩暈發(fā)作持續(xù)眩暈發(fā)作持續(xù)20分鐘到數(shù)小時(shí)，同時(shí)伴有聽力減退、分鐘到數(shù)小時(shí)，同時(shí)伴有聽力減退、耳鳴和耳脹滿感；數(shù)年內(nèi)聽力進(jìn)行性減退耳鳴和耳脹滿感；數(shù)年內(nèi)聽力進(jìn)行性減退椎椎-基底動(dòng)脈短暫性缺血基底動(dòng)脈短暫性缺血發(fā)作發(fā)作眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，常伴有共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，常伴有共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、復(fù)視或視野缺損；老年患者伴有血管病的危險(xiǎn)因素復(fù)視或視野缺損；老年患者伴有血管病的危險(xiǎn)因素第15頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科疾疾 病病主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)反復(fù)陣發(fā)性眩暈反復(fù)陣發(fā)性眩暈每天數(shù)次短暫的眩暈發(fā)作（數(shù)秒鐘），可伴有耳蝸癥狀；每

13、天數(shù)次短暫的眩暈發(fā)作（數(shù)秒鐘），可伴有耳蝸癥狀；常對(duì)卡馬西平反應(yīng)良好；推測(cè)病因是血管壓迫第八腦神常對(duì)卡馬西平反應(yīng)良好；推測(cè)病因是血管壓迫第八腦神經(jīng)經(jīng)外淋巴瘺外淋巴瘺眩暈發(fā)生于頭部外傷、氣壓傷、鐙骨切除術(shù)后，往往由眩暈發(fā)生于頭部外傷、氣壓傷、鐙骨切除術(shù)后，往往由于咳嗽、打噴嚏、用力或高調(diào)的聲音誘發(fā)，正常持續(xù)的于咳嗽、打噴嚏、用力或高調(diào)的聲音誘發(fā)，正常持續(xù)的時(shí)間不固定時(shí)間不固定其他少見的原因其他少見的原因自身免疫性內(nèi)耳疾病、內(nèi)耳梅毒、前庭神經(jīng)鞘瘤、前庭自身免疫性內(nèi)耳疾病、內(nèi)耳梅毒、前庭神經(jīng)鞘瘤、前庭性癲癇、不全代償?shù)那巴スδ苷系K、耳硬化癥、性癲癇、不全代償?shù)那巴スδ苷系K、耳硬化癥、Pagets病、

14、病、II型發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)、家族偏癱性偏頭痛型發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)、家族偏癱性偏頭痛第16頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科病病 史史站立后頭暈持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，坐位或躺下后緩解；可能曾經(jīng)出站立后頭暈持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，坐位或躺下后緩解；可能曾經(jīng)出現(xiàn)過暈厥現(xiàn)過暈厥危險(xiǎn)因素：老齡或因脫水、高溫、過多食入碳水化合物、長期臥危險(xiǎn)因素：老齡或因脫水、高溫、過多食入碳水化合物、長期臥床、用了影響血壓的藥物等因素床、用了影響血壓的藥物等因素臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起立后收縮血壓下降起立后收縮血壓下降20mmHg病理生理病理生理多因素：自主神經(jīng)功能紊亂、體液容量減少、血管擴(kuò)張、貧血、多因素：自主

15、神經(jīng)功能紊亂、體液容量減少、血管擴(kuò)張、貧血、神經(jīng)反射機(jī)制異常神經(jīng)反射機(jī)制異常檢檢 查查體位性血壓檢查，心率變異性檢查，傾斜試驗(yàn)和有關(guān)自主神經(jīng)功體位性血壓檢查，心率變異性檢查，傾斜試驗(yàn)和有關(guān)自主神經(jīng)功能的檢查能的檢查治治 療療停用禁忌藥物，增加鹽水?dāng)z入，少量多餐，夜間抬高頭和軀干，停用禁忌藥物，增加鹽水?dāng)z入，少量多餐，夜間抬高頭和軀干，酌情用醋酸氟氫可的松、米多君、促紅細(xì)胞生成素；健康教育酌情用醋酸氟氫可的松、米多君、促紅細(xì)胞生成素；健康教育（如站起時(shí)應(yīng)緩慢），針對(duì)神經(jīng)反射性暈厥進(jìn)行站立訓(xùn)練（如站起時(shí)應(yīng)緩慢），針對(duì)神經(jīng)反射性暈厥進(jìn)行站立訓(xùn)練第17頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)

16、協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科病病 史史發(fā)作性暈倒感持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，有時(shí)伴發(fā)心悸，可發(fā)展發(fā)作性暈倒感持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，有時(shí)伴發(fā)心悸，可發(fā)展為暈厥，常有心臟病史為暈厥，常有心臟病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 有心臟病的臨床表現(xiàn)，發(fā)作間歇期可能正常有心臟病的臨床表現(xiàn)，發(fā)作間歇期可能正常病理生理病理生理 心動(dòng)過緩（心動(dòng)過緩（170次次/分）均可影響分）均可影響腦灌注腦灌注檢檢 查查常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖；少數(shù)情況下需要做有創(chuàng)性電生常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖；少數(shù)情況下需要做有創(chuàng)性電生理檢查或植入埋藏式心電循環(huán)記錄器理檢查或植入埋藏式心電循環(huán)記錄器治治 療療糾正代謝或電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、心臟起搏器、糾正代謝或電解質(zhì)紊亂、

17、抗心律失常藥物、心臟起搏器、植入式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、射頻消融植入式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、射頻消融第18頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科病病 史史陣發(fā)性（偶爾持續(xù)性）頭暈，常伴有自主神經(jīng)癥狀和嚴(yán)重陣發(fā)性（偶爾持續(xù)性）頭暈，常伴有自主神經(jīng)癥狀和嚴(yán)重恐懼，可伴有前庭功能紊亂（與心理障礙共存）恐懼，可伴有前庭功能紊亂（與心理障礙共存）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常僅表現(xiàn)為單純的心理障礙性頭暈，但亞臨床性前庭功能常僅表現(xiàn)為單純的心理障礙性頭暈，但亞臨床性前庭功能異?；蚯巴ゼ膊〔⒉簧僖姰惓；蚯巴ゼ膊〔⒉簧僖姴±砩聿±砩?常與焦慮有關(guān)，源于感知信號(hào)處理過程中的矛盾和沖突；常與焦慮有關(guān)，源于

18、感知信號(hào)處理過程中的矛盾和沖突；有時(shí)源于前庭功能異常；過度換氣導(dǎo)致腦血液灌注減低而有時(shí)源于前庭功能異常；過度換氣導(dǎo)致腦血液灌注減低而出現(xiàn)頭暈出現(xiàn)頭暈檢檢 查查前庭功能檢查、聽力測(cè)驗(yàn)、精神狀態(tài)評(píng)估前庭功能檢查、聽力測(cè)驗(yàn)、精神狀態(tài)評(píng)估治治 療療行為療法、抗焦慮藥、前庭功能康復(fù)訓(xùn)練行為療法、抗焦慮藥、前庭功能康復(fù)訓(xùn)練第19頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科作用機(jī)制作用機(jī)制 藥物種類藥物種類藥物舉例藥物舉例鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)定劑鎮(zhèn)定劑巴比妥酸鹽巴比妥酸鹽脂肪族吩噻嗪類脂肪族吩噻嗪類地西泮、阿普唑侖地西泮、阿普唑侖苯巴比妥苯巴比妥氯丙嗪氯丙嗪前庭抑制前庭抑制抗組胺劑抗組胺劑苯二氮卓

19、類苯二氮卓類抗膽堿能類抗膽堿能類茶苯海明、異丙嗪茶苯海明、異丙嗪地西泮、勞拉西泮地西泮、勞拉西泮莨菪堿莨菪堿耳毒性耳毒性氨基糖甙類氨基糖甙類糖肽抗生素糖肽抗生素烷化劑烷化劑袢利尿劑（可逆）袢利尿劑（可逆）非甾體類抗炎藥（可逆）非甾體類抗炎藥（可逆）抗瘧疾藥（可逆）抗瘧疾藥（可逆）慶大霉素、鏈霉素慶大霉素、鏈霉素萬古霉素萬古霉素順鉑順鉑呋塞米、依地尼酸呋塞米、依地尼酸阿司匹林、布洛芬阿司匹林、布洛芬奎寧、奎納定奎寧、奎納定小腦毒性小腦毒性抗癲癇藥抗癲癇藥苯二氮卓類苯二氮卓類無機(jī)鹽無機(jī)鹽卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥地西泮、氯硝西泮地西泮、氯硝西泮鋰鹽鋰鹽第20頁/共42頁華

20、中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科作用機(jī)制作用機(jī)制 藥物種類藥物種類藥物舉例藥物舉例直立性低血壓直立性低血壓利尿劑利尿劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑-受體阻滯劑受體阻滯劑-受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑三環(huán)抗抑郁藥三環(huán)抗抑郁藥脂肪族吩噻嗪類脂肪族吩噻嗪類多巴胺類多巴胺類單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑噻嗪類利尿劑、呋塞米噻嗪類利尿劑、呋塞米硝酸甘油、異山梨醇硝酸甘油、異山梨醇普萘洛爾、美托洛爾普萘洛爾、美托洛爾酚芐明、哌唑嗪酚芐明、哌唑嗪硝苯地平硝苯地平卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利阿米替林阿米替林氯丙嗪氯丙嗪左旋多巴、培

21、高利特左旋多巴、培高利特反苯環(huán)丙胺反苯環(huán)丙胺降低血糖降低血糖抗糖尿病藥物抗糖尿病藥物- -受體阻滯劑受體阻滯劑單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑胰島素、磺酰脲類胰島素、磺酰脲類普萘洛爾普萘洛爾苯環(huán)丙胺苯環(huán)丙胺其他類其他類抗瘧疾藥抗瘧疾藥喹諾酮類抗生素喹諾酮類抗生素甲氟喹甲氟喹氧氟沙星、曲伐沙星氧氟沙星、曲伐沙星第21頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科眩暈類型眩暈類型主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)后半規(guī)管良性發(fā)作后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈性位置性眩暈（PC-BPPV），占），占全部位置性眩暈的全部位置性眩暈的80%以上以上短暫發(fā)作（短暫發(fā)作（30秒），由翻身、躺下、坐起、頭部秒）

22、，由翻身、躺下、坐起、頭部后仰或前傾所誘發(fā)后仰或前傾所誘發(fā)癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可長達(dá)數(shù)年以癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，緩解期可長達(dá)數(shù)年以向地性旋轉(zhuǎn)性眼震為主，眼震方向朝向懸頭時(shí)位向地性旋轉(zhuǎn)性眼震為主，眼震方向朝向懸頭時(shí)位置低的一側(cè)置低的一側(cè)水平半規(guī)管良性發(fā)水平半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈，作性位置性眩暈，占全部位置性眩暈占全部位置性眩暈的的20%以下以下發(fā)作主要由側(cè)翻身誘發(fā)，常與發(fā)作主要由側(cè)翻身誘發(fā)，常與PC-BPPV交替發(fā)生，交替發(fā)生，左或右側(cè)臥時(shí)，出現(xiàn)向地性短暫性水平眼震（變左或右側(cè)臥時(shí)，出現(xiàn)向地性短暫性水平眼震（變異型可能表現(xiàn)為異型可能表現(xiàn)為 離地性水平眼震）離地性水平眼震）第22頁

23、/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科眩暈類型眩暈類型主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈可以表現(xiàn)為位置性眩暈，有偏頭痛病史，眩暈發(fā)可以表現(xiàn)為位置性眩暈，有偏頭痛病史，眩暈發(fā)作期出現(xiàn)特征性的偏頭痛伴隨癥狀，眩暈可持續(xù)作期出現(xiàn)特征性的偏頭痛伴隨癥狀，眩暈可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日，可出現(xiàn)任何形式的眼震數(shù)分鐘至數(shù)日，可出現(xiàn)任何形式的眼震中樞性位置性眩暈中樞性位置性眩暈單次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不定，眩暈的誘發(fā)位置和眼單次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間不定，眩暈的誘發(fā)位置和眼震的表現(xiàn)不定，可有腦干或小腦損傷的體征，個(gè)震的表現(xiàn)不定，可有腦干或小腦損傷的體征，個(gè)別癥狀可能與別癥狀可能與BPPV相似，但不完全

24、相同相似，但不完全相同其他眩暈其他眩暈酒精性位置性眩暈和眼震、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)酒精性位置性眩暈和眼震、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)癥、巨球蛋白血癥、胺碘酮中毒、頸性眩暈癥、巨球蛋白血癥、胺碘酮中毒、頸性眩暈第23頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科第24頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科第25頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科方方 法法思考內(nèi)容思考內(nèi)容盡量確診一些綜合征盡量確診一些綜合征代償不完全的前庭病變代償不完全的前庭病變視覺性眩暈視覺性眩暈駕駛者定向異常綜合征駕駛者定向異常綜合征心理障礙性疾病心理障礙性疾病慢

25、性偏頭痛性眩暈慢性偏頭痛性眩暈晚期梅尼埃病晚期梅尼埃病雙側(cè)前庭功能衰退雙側(cè)前庭功能衰退神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病回顧性診斷回顧性診斷是否以是否以BPPVBPPV、前庭神經(jīng)炎、復(fù)發(fā)性眩暈（如偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、復(fù)發(fā)性眩暈（如偏頭痛性、梅尼埃?。┗蚰X干卒中起病性、梅尼埃?。┗蚰X干卒中起病病初的癥狀是否還存在，醫(yī)師面對(duì)的是否僅僅是慢病初的癥狀是否還存在，醫(yī)師面對(duì)的是否僅僅是慢性頭暈癥狀性頭暈癥狀第26頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科方方 法法思考內(nèi)容思考內(nèi)容多因素分析多因素分析是否有其他因素阻礙前庭功能的代償作用是否有其他因素阻礙前庭功能的代償作用波動(dòng)性的前庭疾?。悍磸?fù)

26、發(fā)作的眩暈波動(dòng)性的前庭疾?。悍磸?fù)發(fā)作的眩暈視覺障礙：斜視、白內(nèi)障手術(shù)視覺障礙：斜視、白內(nèi)障手術(shù)本體覺障礙：周圍神經(jīng)?。ㄌ悄虿⌒浴⒕凭裕┍倔w覺障礙：周圍神經(jīng)?。ㄌ悄虿⌒?、酒精性）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X白質(zhì)缺血性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X白質(zhì)缺血性疾病骨關(guān)節(jié)問題和缺乏運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)問題和缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏自信，例如害怕跌倒及其他心理障礙缺乏自信，例如害怕跌倒及其他心理障礙年齡因素年齡因素差異性治療差異性治療發(fā)作性眩暈的特異性治療：發(fā)作性眩暈的特異性治療： BPPVBPPV：手法復(fù)位：手法復(fù)位 偏頭痛性眩暈：偏頭痛預(yù)防偏頭痛性眩暈：偏頭痛預(yù)防 梅尼埃病：低鹽飲食、倍他司丁梅尼埃?。旱望}飲食、倍他司丁 康復(fù)治療（包括健康

27、教育）：用于所有患者康復(fù)治療（包括健康教育）：用于所有患者 治療潛在的合并癥：如骨關(guān)節(jié)病、抑郁癥和糖尿病，盡量不使用前治療潛在的合并癥：如骨關(guān)節(jié)病、抑郁癥和糖尿病，盡量不使用前庭抑制或鎮(zhèn)靜劑（如能做到，則盡可能停藥或減量）庭抑制或鎮(zhèn)靜劑（如能做到，則盡可能停藥或減量）第27頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科方方 法法思考內(nèi)容思考內(nèi)容確定確定“慢性頭暈慢性頭暈”不是步態(tài)問題不是步態(tài)問題需明確是頭部還是腿部問題需明確是頭部還是腿部問題給予步態(tài)、姿勢(shì)、給予步態(tài)、姿勢(shì)、RombergRomberg征、眼動(dòng)狀況和常規(guī)神經(jīng)征、眼動(dòng)狀況和常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查系統(tǒng)檢查 小腦疾?。貉蹌?dòng)

28、異常、步態(tài)小腦疾?。貉蹌?dòng)異常、步態(tài)/ /肢體共濟(jì)失調(diào)肢體共濟(jì)失調(diào) 帕金森?。红o止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)異常帕金森病：靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)異常 錐體束損害：腱反射亢進(jìn)、巴氏征陽性錐體束損害：腱反射亢進(jìn)、巴氏征陽性 外周神經(jīng)?。哼h(yuǎn)端肢體無力和感覺障礙外周神經(jīng)?。哼h(yuǎn)端肢體無力和感覺障礙 額葉疾病額葉疾病/ /腦積水：邁步困難、步態(tài)識(shí)失用或遲緩腦積水：邁步困難、步態(tài)識(shí)失用或遲緩第28頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科病病 因因主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)生理性老化生理性老化慢性平衡障礙（多為輕度）和頭暈，常緣于年齡相關(guān)慢性平衡障礙（多為輕度）和頭暈，常緣于年齡相關(guān)的前庭、視

29、覺、軀體感覺和運(yùn)動(dòng)功能減退的前庭、視覺、軀體感覺和運(yùn)動(dòng)功能減退藥物源性頭暈藥物源性頭暈可為永久性、波動(dòng)性或陣發(fā)性頭暈；藥物的作用：鎮(zhèn)可為永久性、波動(dòng)性或陣發(fā)性頭暈；藥物的作用：鎮(zhèn)靜、前庭抑制、耳毒性、小腦毒性、直立性低血壓、靜、前庭抑制、耳毒性、小腦毒性、直立性低血壓、低血糖等低血糖等良性陣發(fā)性位置性眩暈良性陣發(fā)性位置性眩暈短暫發(fā)作（短暫發(fā)作（3030秒）；常由翻身、起臥、仰頭或低頭等秒）；常由翻身、起臥、仰頭或低頭等動(dòng)作誘發(fā)；發(fā)作期數(shù)周到數(shù)月，間歇期數(shù)年；側(cè)懸頭動(dòng)作誘發(fā)；發(fā)作期數(shù)周到數(shù)月，間歇期數(shù)年；側(cè)懸頭位置試驗(yàn)可見朝向地面的旋轉(zhuǎn)性眼震位置試驗(yàn)可見朝向地面的旋轉(zhuǎn)性眼震直立性低血壓直立性低血

30、壓發(fā)作短暫的頭暈，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘；直立位誘發(fā)，發(fā)作短暫的頭暈，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘；直立位誘發(fā)，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，坐位或臥位可緩解；直立位時(shí)收持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，坐位或臥位可緩解；直立位時(shí)收縮壓下降縮壓下降20mmHg20mmHg第29頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科病病 因因主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)血管性疾病血管性疾病癥狀由病變的部位決定：癥狀由病變的部位決定： 迷路迷路TIA/TIA/梗死：眩暈伴隨聽力喪失梗死：眩暈伴隨聽力喪失 腦干腦干TIA/TIA/梗死：眩暈伴隨神經(jīng)癥狀梗死：眩暈伴隨神經(jīng)癥狀 廣泛白質(zhì)損傷：慢性平衡障礙和頭暈廣泛白質(zhì)損傷：慢性平衡障礙和頭暈神經(jīng)系統(tǒng)

31、疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病感覺系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累時(shí)可導(dǎo)致頭暈和平衡障礙，感覺系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累時(shí)可導(dǎo)致頭暈和平衡障礙，如：多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓病、帕金森病、伴有眼震綜如：多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓病、帕金森病、伴有眼震綜合征的小腦疾病、腦積水等合征的小腦疾病、腦積水等心律失常心律失常頭暈持續(xù)數(shù)秒鐘，可能伴有心悸；可由心動(dòng)過緩頭暈持續(xù)數(shù)秒鐘，可能伴有心悸；可由心動(dòng)過緩（40/170/170/分）引起分）引起骨科疾病骨科疾病髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疾病髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)疾病第30頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科特異性治療特異性治療舉例：舉例：BPPV的手法治療的手法治療偏頭痛性眩暈的預(yù)防性治療偏頭痛

32、性眩暈的預(yù)防性治療慶大霉素治療梅尼埃病慶大霉素治療梅尼埃病抗凝血藥治療抗凝血藥治療TIA認(rèn)知認(rèn)知-行為學(xué)療法治焦慮癥行為學(xué)療法治焦慮癥重樹信心，提供重樹信心，提供信息和咨詢信息和咨詢緩解不必要的恐懼情緒，為患者提供方便可緩解不必要的恐懼情緒，為患者提供方便可行的治療平臺(tái)行的治療平臺(tái)第31頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科前庭康復(fù)前庭康復(fù)慢性頭暈和平衡障礙的治療慢性頭暈和平衡障礙的治療訓(xùn)練項(xiàng)目包括：訓(xùn)練項(xiàng)目包括： 頭頭-眼協(xié)調(diào)（視前庭協(xié)調(diào)）眼協(xié)調(diào)（視前庭協(xié)調(diào)） 平衡重建平衡重建 步態(tài)訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練 視覺脫敏視覺脫敏 球類運(yùn)動(dòng)球類運(yùn)動(dòng)急性眩暈伴惡心、嘔吐的急性眩暈伴惡心

33、、嘔吐的非特異治療非特異治療舉例：茶苯海明、氯吡嗪、異丙嗪舉例：茶苯海明、氯吡嗪、異丙嗪其它治療其它治療手術(shù)（例如頑固性手術(shù)（例如頑固性BPPV和梅尼埃?。┖兔纺岚２。?yīng)急處理應(yīng)急處理成立患者互助小組成立患者互助小組第32頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科凝視訓(xùn)練凝視訓(xùn)練眼球上下左右轉(zhuǎn)動(dòng)眼球上下左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部運(yùn)動(dòng)凝視固定不動(dòng)的視靶頭部運(yùn)動(dòng)凝視固定不動(dòng)的視靶頭部運(yùn)動(dòng)凝視移動(dòng)的視靶頭部運(yùn)動(dòng)凝視移動(dòng)的視靶姿勢(shì)訓(xùn)練姿勢(shì)訓(xùn)練（睜、閉眼均需訓(xùn)練，閉眼時(shí)需加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)睜、閉眼均需訓(xùn)練，閉眼時(shí)需加強(qiáng)對(duì)患者的保護(hù)）雙腳盡可能地靠攏和站立雙腳盡可能地靠攏和站立單腳站立，腳跟對(duì)腳尖直

34、線行走單腳站立，腳跟對(duì)腳尖直線行走在站立和行走情況下，分別重復(fù)頭在站立和行走情況下，分別重復(fù)頭-眼運(yùn)動(dòng)眼運(yùn)動(dòng)繞圈行走，繞支撐點(diǎn)轉(zhuǎn)圈，上斜坡和樓梯，繞障礙物行走繞圈行走，繞支撐點(diǎn)轉(zhuǎn)圈，上斜坡和樓梯，繞障礙物行走在變化的地面及視覺環(huán)境中進(jìn)行頭眼固定和不固定的站立和行走在變化的地面及視覺環(huán)境中進(jìn)行頭眼固定和不固定的站立和行走用手指觸摸自己腳趾，或做彎腰扭腰等有氧運(yùn)動(dòng)用手指觸摸自己腳趾，或做彎腰扭腰等有氧運(yùn)動(dòng)第33頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科頭部訓(xùn)練頭部訓(xùn)練（分別在睜眼和閉眼時(shí)進(jìn)行）（分別在睜眼和閉眼時(shí)進(jìn)行）低頭、抬頭低頭、抬頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭頭部側(cè)斜（從一側(cè)肩

35、部向另一側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)）頭部側(cè)斜（從一側(cè)肩部向另一側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)）位置訓(xùn)練位置訓(xùn)練（分別在睜眼和閉眼時(shí)進(jìn)行）（分別在睜眼和閉眼時(shí)進(jìn)行）坐位彎腰向前觸摸地板坐位彎腰向前觸摸地板彎腰時(shí)頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，而后轉(zhuǎn)向另一側(cè)彎腰時(shí)頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，而后轉(zhuǎn)向另一側(cè)平臥位，整個(gè)人體由一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)平臥位，整個(gè)人體由一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)由臥位（仰臥、側(cè)臥位）坐起由臥位（仰臥、側(cè)臥位）坐起頭部先轉(zhuǎn)向一側(cè)，而后再轉(zhuǎn)向另一側(cè)頭部先轉(zhuǎn)向一側(cè)，而后再轉(zhuǎn)向另一側(cè)第34頁/共42頁華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科常用名常用名分類分類主要作用主要作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜其他副作用其他副作用美克洛嗪美克洛嗪抗組胺抗組胺AV+、AE+口干口干苯海拉明苯海拉明抗組胺抗組胺+抗膽堿能抗膽堿