社區(qū)高血壓及2型糖尿病病例管理規(guī)范

1、.社區(qū)高血壓及社區(qū)高血壓及2型糖尿病型糖尿病病例管理規(guī)范病例管理規(guī)范 設(shè)計思路陳博文陳博文中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會2006年年.高血壓控制現(xiàn)狀高血壓控制現(xiàn)狀 全國高血壓控制情況全國高血壓控制情況 2002 1991 18歲以上居民患病率歲以上居民患病率 18.8% 12.2% 知曉率知曉率 30.2 26.6% 治療率治療率 24.7 12.2% 控制率控制率 6.1 2.9%.中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較制率的比較知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率血壓血壓=140/90 mmHg, 或或2周內(nèi)服用降壓藥。

2、美國資料為周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資歲人群，中國資料為料為15歲以上人群。資料來源：歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。美國美國NHANES I1976-80美國美國NHANES II1988-91中國中國高血壓調(diào)查高血壓調(diào)查1991中國中國NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%.問問 題題 為什么控制效果不好？為什么控制效果不好？ 能不能做好？能不能做好？ 如何做？如何做？.慢性病控制面臨的主要問題慢性病控制面臨的主要問題 理想化理想化的防治理念與的防治

3、理念與社會優(yōu)先需求社會優(yōu)先需求發(fā)生嚴發(fā)生嚴重沖突。重沖突。 由于籌資機制不完善，在條條管理、條塊由于籌資機制不完善，在條條管理、條塊分割的管理服務(wù)體制下分割的管理服務(wù)體制下, ,部門利益和公共責部門利益和公共責任發(fā)生嚴重沖突任發(fā)生嚴重沖突, ,使許多公共衛(wèi)生任務(wù)不能使許多公共衛(wèi)生任務(wù)不能有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。降低了疾病降低了疾病控制效率和效力?？刂菩屎托ЯΑ?慢性病控制面臨的主要問題慢性病控制面臨的主要問題 ?？苹?、防治脫節(jié)的控制模式，防治效?？苹?、防治脫節(jié)的控制模式，防治效果有限。果有限。 缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)和相關(guān)缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)

4、和相關(guān)的技術(shù)標準，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。的技術(shù)標準，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。 “以人為本以人為本”的理念停留在管理者和服務(wù)的理念停留在管理者和服務(wù)者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實際行動者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實際行動 只有責任，沒有有效激勵。只有責任，沒有有效激勵。.規(guī)范應(yīng)回答的問題規(guī)范應(yīng)回答的問題 ?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生如何分工？?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生如何分工？ 確定社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)方向是什么？確定社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)方向是什么？ 如何實現(xiàn)慢性病的目標管理？如何實現(xiàn)慢性病的目標管理？ 如何實現(xiàn)綜合防治，提高綜合防治效果？如何實現(xiàn)綜合防治，提高綜合防治效果？ 如何實現(xiàn)社區(qū)慢性病管理實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)如何實現(xiàn)社區(qū)慢性病管理實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

5、？展？.為什么選擇高血壓為什么選擇高血壓&糖尿病糖尿病 發(fā)病率高發(fā)病率高 增長速度快增長速度快 并發(fā)癥多并發(fā)癥多 致殘致死率高致殘致死率高 主動控制效果突出主動控制效果突出 先期探索，積累經(jīng)驗先期探索，積累經(jīng)驗.爭論的問題爭論的問題 一個城市的社區(qū)慢性病管理規(guī)范：一個城市的社區(qū)慢性病管理規(guī)范： 發(fā)現(xiàn)社區(qū)的高血壓病人發(fā)現(xiàn)社區(qū)的高血壓病人 為高血壓患者建立健康檔案為高血壓患者建立健康檔案 將有關(guān)信息上報區(qū)將有關(guān)信息上報區(qū)CDC 對患者進行健康教育對患者進行健康教育要達到什么目標？要達到什么目標？.基本原則基本原則 突出以人為本的思想，關(guān)注服務(wù)對象和服務(wù)的提供者的根突出以人為本的思想，關(guān)注服

6、務(wù)對象和服務(wù)的提供者的根本利益。本利益。 貫徹預(yù)防為主的方針，注重防治結(jié)合、醫(yī)護結(jié)合。貫徹預(yù)防為主的方針，注重防治結(jié)合、醫(yī)護結(jié)合。 注重規(guī)范化建設(shè)，避免條塊分割管理服務(wù)模式，強調(diào)特殊注重規(guī)范化建設(shè)，避免條塊分割管理服務(wù)模式，強調(diào)特殊性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量。性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量。 根據(jù)優(yōu)先權(quán)原則，依需求重點控制根據(jù)優(yōu)先權(quán)原則，依需求重點控制 充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。 .問問 題題 概念問題概念問題 慢性病管理慢性病病例管理？慢性病管理慢性病病例管理？ 何謂衛(wèi)生服務(wù)中以人為本的思想？何謂衛(wèi)生服務(wù)中以人為本的思想？ 看人看病看人看病 成功先決條件是什么？

7、成功先決條件是什么？ 走好第一步制定一個好的計劃。走好第一步制定一個好的計劃。.策略分析策略分析 醫(yī)院做什么？醫(yī)院做什么？ 診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療 醫(yī)院的優(yōu)勢是什么？醫(yī)院的優(yōu)勢是什么？ ?？漆t(yī)生，科室齊全，設(shè)備好，技術(shù)威信高?？漆t(yī)生，科室齊全，設(shè)備好，技術(shù)威信高 醫(yī)院的劣勢是什么？醫(yī)院的劣勢是什么？ 病人多，醫(yī)患關(guān)系淡薄，?？苹潭忍?，患病人多，醫(yī)患關(guān)系淡薄，?？苹潭忍?，患者不方便，費用高，防治分離者不方便，費用高，防治分離.策略分析策略分析 CHSCHS優(yōu)勢是什么？優(yōu)勢是什么？病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密

8、切，患者方便，家庭醫(yī)生庭醫(yī)生 CHSCHS的劣勢是什么？的劣勢是什么？費用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。費用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。 CHSCHS做什么？做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？ 如何實施差異化戰(zhàn)略？如何實施差異化戰(zhàn)略？.設(shè)計原則設(shè)計原則 抓住血壓值是否正常這一主要矛盾，提高抓住血壓值是否正常這一主要矛盾，提高血壓控制率為目標血壓控制率為目標 切入點：提高患者的治療依從性。切入點：提高患者的治療依從性。 充分考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀充分考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)狀 人員素質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備狀況滿足不了高血壓聯(lián)盟人員素質(zhì)

9、和醫(yī)療設(shè)備狀況滿足不了高血壓聯(lián)盟的要求的要求.設(shè)計原則設(shè)計原則 分清社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和?？漆t(yī)院醫(yī)生的職責分清社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和?？漆t(yī)院醫(yī)生的職責 社區(qū)病例管理社區(qū)病例管理 ?？拼_診，高危病例和疑難病例診治?？拼_診，高危病例和疑難病例診治 不以將全科醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為不以將全科醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的。目的。.設(shè)計原則設(shè)計原則 強調(diào)優(yōu)先需求，以現(xiàn)患病例個案的管理為強調(diào)優(yōu)先需求，以現(xiàn)患病例個案的管理為主要手段。主要手段。 提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進高血壓的提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進高血壓的綜合管理綜合管理 提高管理效力，降低管理成本，控制醫(yī)療費用提高管理效力，降低管理成本，控制醫(yī)療費用.

10、社區(qū)高血壓病例管理基本條件社區(qū)高血壓病例管理基本條件 確定適度目標確定適度目標 提高治療率和控制率。提高治療率和控制率。 利用現(xiàn)有工作資源，組利用現(xiàn)有工作資源，組織高效的團隊織高效的團隊 建立全科醫(yī)生，社區(qū)護士建立全科醫(yī)生，社區(qū)護士團隊團隊 設(shè)計一個合理的流程、設(shè)計一個合理的流程、明確分工明確分工 病例管理流程病例管理流程 建立成功激勵機制建立成功激勵機制 服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度滿意度能實現(xiàn)目標嗎？能實現(xiàn)目標嗎？適度的目標（社會目標和適度的目標（社會目標和經(jīng)濟目標有機結(jié)合）經(jīng)濟目標有機結(jié)合）能獲得所需的資源嗎？能獲得所需的資源嗎？滿足不同部門需求滿足不同部門需求滿足

11、不同條件機構(gòu)和人員滿足不同條件機構(gòu)和人員的工作條件的工作條件能保證質(zhì)量嗎？能保證質(zhì)量嗎？技術(shù)流程、規(guī)范科學合理技術(shù)流程、規(guī)范科學合理醫(yī)生護士會滿意嗎？醫(yī)生護士會滿意嗎？有利于機構(gòu)和人員能力建有利于機構(gòu)和人員能力建設(shè)、自我價值的實現(xiàn)和社區(qū)設(shè)、自我價值的實現(xiàn)和社區(qū)健康促進健康促進.社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程圖社區(qū)糖尿病病例管理流程圖.方案既往實施效果方案既往實施效果 管理人群血壓下降顯著管理人群血壓下降顯著.方案既往實施效果方案既往實施效果人數(shù)人數(shù)血壓控制人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率控制率(%)規(guī)律服藥規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥未規(guī)律服藥8935

12、39.33250.3424P0.0001 服藥依從性與血壓控制情況服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū)中關(guān)村社區(qū)).方案既往實施效果方案既往實施效果 患者藥品購買情況與血壓控制的關(guān)系患者藥品購買情況與血壓控制的關(guān)系(中關(guān)中關(guān)村社區(qū)村社區(qū))人數(shù)人數(shù)血壓控制人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率控制率(%)全程足量購藥全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥未在中心購藥24515764.0829.9307P 0.0070.方案既往實施效果方案既往實施效果 不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)的患者控不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)的患者控制率和醫(yī)療費用比較（制率和醫(yī)療費用

13、比較（2002年）年）門診組門診組月壇社區(qū)月壇社區(qū)中關(guān)村社區(qū)中關(guān)村社區(qū)玉林社區(qū)玉林社區(qū)患者例數(shù)患者例數(shù)617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9醫(yī)療費用醫(yī)療費用（元（元/人人/年）年）1890868560234.管理前后血壓控制情況管理前后血壓控制情況 （成都，（成都，2004 ）方案既往實施效果方案既往實施效果例數(shù)例數(shù)管理前血壓控管理前血壓控制率制率管理后血壓控管理后血壓控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001.在在CHS實施病例管理成功的要點實施病例管理成功的要點 運用差異化戰(zhàn)略運用差異化戰(zhàn)略 病例管

14、理病例管理 VS 疾病診療疾病診療 服務(wù)規(guī)范化服務(wù)規(guī)范化 VS 服務(wù)自主化服務(wù)自主化 主動服務(wù)主動服務(wù) VS 被動服務(wù)被動服務(wù) 一對一服務(wù)模式一對一服務(wù)模式 VS 陌生服務(wù)模式陌生服務(wù)模式 隨訪隨訪 VS 一次性服務(wù)一次性服務(wù) 成功激勵機制成功激勵機制 VS 自主激勵自主激勵影響中關(guān)村社區(qū)患者高血壓控制的多因素影響中關(guān)村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結(jié)果回歸結(jié)果參數(shù)參數(shù)估計值估計值標準誤標準誤P值值OR值值95%可信區(qū)間可信區(qū)間年齡年齡 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157)基線血壓基線血壓1.28330.24890.0001 3.609 (

15、2.2165.877)遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為0.69740.23280.00272.009(1.273 3.170)飲食飲食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)飲酒飲酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)隨訪隨訪1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)隨訪隨訪(玉玉林）林）2.62690.45590.000113.831(5.65933.804).能不能可持續(xù)發(fā)展？能不能可持續(xù)發(fā)展？ 一萬人口的社區(qū)有多少高血壓病人。一萬人口的社區(qū)有多少高血壓病人。 一名患者一名患者275元，元，1000名患者多少元？名

16、患者多少元？ 20的利潤的利潤55000元（不含檢查費等）元（不含檢查費等） 1000名患者帶來的間接效應(yīng)？名患者帶來的間接效應(yīng)？ 提高利用率？提高利用率？ 患其他病的時候？患其他病的時候？ 親戚朋友患??？親戚朋友患??？ 管理管理1000名患者困難嗎？名患者困難嗎？.能不能可持續(xù)發(fā)展？能不能可持續(xù)發(fā)展？玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)在的情況：玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)在的情況： 管理高血壓患者管理高血壓患者1630人人 糖尿病患者糖尿病患者410人人 參與高血壓、糖尿病病例管理工作參與高血壓、糖尿病病例管理工作 醫(yī)生醫(yī)生6人人 護士護士8人人 規(guī)范化管理率規(guī)范化管理率 65 規(guī)范化管理人群中，高血壓控制率

17、規(guī)范化管理人群中，高血壓控制率74.59 糖尿病糖尿病82.86.常住人口常住人口 47000人，成都市高血人，成都市高血壓患病率壓患病率4.63 糖尿病糖尿病1.09推算患推算患病人數(shù)病人數(shù)管理率管理率（管理的病例數(shù)（管理的病例數(shù)/推算的患病人數(shù)）推算的患病人數(shù)）控制滿意人控制滿意人數(shù)數(shù)（管理的人（管理的人數(shù)數(shù)控制率）控制率）控制率控制率(管理病例中控制管理病例中控制滿意的人數(shù)滿意的人數(shù)/推算推算的患病人數(shù)的患病人數(shù))高血壓高血壓217674.979036糖尿病糖尿病51280.022043.社區(qū)高血壓病例管理的管理機制社區(qū)高血壓病例管理的管理機制 成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范

18、例 發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑 契約制契約制 激勵機制激勵機制 患者俱樂部患者俱樂部 社區(qū)參與社區(qū)參與 .為什么要有激勵機制？為什么要有激勵機制？ 人力資本的所有權(quán)的自我屬性人力資本的所有權(quán)的自我屬性 公有組織中私產(chǎn)特征公有組織中私產(chǎn)特征 美國黑奴的自我贖買（自由身）美國黑奴的自我贖買（自由身） -激勵契約與降低管制成本和提高效率激勵契約與降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科學屬性與社會科（疾病控制中的自然科學屬性與社會科學屬性結(jié)合）學屬性結(jié)合）.目錄目錄圖：高血壓病例管理流程圖圖：高血壓病例管理流程圖第一章第一章 社區(qū)高血壓病例管理流程圖及說明社區(qū)高血壓病例管理流程圖及說明第

19、一節(jié)第一節(jié) 評估評估 第二節(jié)第二節(jié) 分類分類第三節(jié)第三節(jié) 處理處理.第二章第二章 社區(qū)高血壓防治適宜技術(shù)社區(qū)高血壓防治適宜技術(shù)第一節(jié)第一節(jié) 高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療第二節(jié)第二節(jié) 高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療第三節(jié)第三節(jié) 合并其它疾病的處理原則合并其它疾病的處理原則第四節(jié)第四節(jié) 雙向轉(zhuǎn)診原則雙向轉(zhuǎn)診原則第五節(jié)第五節(jié) 血壓的測量血壓的測量.第三章第三章 社區(qū)慢性病病例管理工作方法社區(qū)慢性病病例管理工作方法第一節(jié)第一節(jié) 人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法第二節(jié)第二節(jié) 計算機軟件系統(tǒng)管理方法計算機軟件系統(tǒng)管理方法第三節(jié)第三節(jié) 病例管理的經(jīng)驗和建議病例管理的經(jīng)驗和建議附錄一：記錄表

20、附錄一：記錄表附錄二：常用單位換算附錄二：常用單位換算.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)任務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)任務(wù) 高血壓高血壓/糖尿病篩查。糖尿病篩查。 發(fā)現(xiàn)可疑患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診。發(fā)現(xiàn)可疑患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診。 實施?？漆t(yī)生的治療方案，并對患者進行實施?？漆t(yī)生的治療方案，并對患者進行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。 及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用。及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用。 發(fā)現(xiàn)特殊問題及時轉(zhuǎn)診。發(fā)現(xiàn)特殊問題及時轉(zhuǎn)診。.隨訪方式隨訪方式 患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診 社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診 電話隨訪電話隨訪重點：主

21、動與患者取得聯(lián)系重點：主動與患者取得聯(lián)系.隨訪時間隨訪時間 緊急轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診 一周內(nèi)隨訪一周內(nèi)隨訪 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 兩周內(nèi)隨訪兩周內(nèi)隨訪 血壓血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時隨訪兩周時隨訪 若情況未改善，轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪若情況未改善，轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪 控制滿意控制滿意 一個月時隨訪一個月時隨訪.人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法主要目的：主要目的： 針對有些地區(qū)沒有配置計算機電子病歷管針對有些地區(qū)沒有配置計算機電子病歷管理系統(tǒng)，為了彌補這些地區(qū)沒有計算機系理系統(tǒng)，為了彌補這些地區(qū)沒有計算機系統(tǒng)輔助的弱點，

22、進而有效地按照社區(qū)高血統(tǒng)輔助的弱點，進而有效地按照社區(qū)高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進行有壓病例管理手冊開展工作，對病人進行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。效地管理，我們提供下列措施以供參考。.管理工作流程管理工作流程準備工作準備工作:文件袋文件袋 每人一個每人一個患者基本情況表患者基本情況表 每人一份每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份每人每月一份有有31個小格子的開口文件盒，并按個小格子的開口文件盒，并按131標標明日期明日期 .管理工作流程管理工作流程健康檔案顏色分類健康檔案顏色分類 患者基本情況表患者基本情況表 粉紅色粉紅色 高血壓年檢表高血壓年檢表 藍色藍色 高血壓隨訪表高血壓隨訪表 綠色綠色 糖尿病年檢表糖尿病年檢表 橙色橙色 糖尿病隨訪表糖尿病隨訪表 黃色黃色.管理工作步驟管理工作步驟初次就診：初次就診： 在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)