哥倫比亞航空052號(hào)班機(jī)事故調(diào)查報(bào)告

1、案例：xx52 號(hào)航班空難概述哥倫比亞航空 052 號(hào)班機(jī)是從哥倫比亞首都波哥大的艾多拉杜國際機(jī)場起飛至美國紐約的肯尼迪JFK®際機(jī)場，經(jīng)停麥德林的Jose Maa CGrdova國際機(jī) 場。1990年1月25日，這架波音707-321B照常飛行。結(jié)果，由于燃料耗盡，溝通不良等原因，墜毀于紐約長島的Cove Neck生還者只有85名，其余的73名乘客及機(jī)組員罹難。事件過程2.1 機(jī)組人員配備機(jī)長英語不好，使所有與空管的聯(lián)絡(luò)交給沒有很多經(jīng)驗(yàn)的副駕駛。機(jī)上還有一位資深的空勤工程師但對(duì)B707也只有4個(gè)月經(jīng)驗(yàn)。2.2 機(jī)場周邊環(huán)境美國東北岸大湖區(qū)出現(xiàn)低壓云系并向東移動(dòng)，與另外兩個(gè)云系會(huì)合，

2、使整個(gè)紐約籠罩在云系中，還存在濃霧。天氣狀況惡劣，接近機(jī)場最低起降標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致大量班機(jī)或延誤或取消。2.3 管制中心情況華盛頓空管主管人員要求紐約機(jī)場的管制員提高班機(jī)降落的標(biāo)準(zhǔn)，讓他們接受高于安全值的航班數(shù)量，要求每小時(shí)降落 33 架航班。在已知風(fēng)速大并且存在風(fēng)切變的惡劣天氣情況下由于國外很多航班已經(jīng)起飛，所以主管還是命令管制指揮飛機(jī)進(jìn)場，使很多飛機(jī)到機(jī)場上空只能盤旋等 待。2.4 事故過程 1990年 1 月 25 日晚 7點(diǎn) 40分，阿維安卡52航班飛行在南新澤西海岸上空11277.7 米的高空。機(jī)上的總油量可以維持航線飛行并有近2 個(gè)小時(shí)的返航余量，在正常情況下飛機(jī)降落至紐約肯尼迪機(jī)場僅需

3、不到半小時(shí)的時(shí)間，這一緩沖保護(hù)措施可以說十分安全。然而，此后發(fā)生了一系列耽擱。晚 8 點(diǎn)整，由于大霧只有一條跑道能夠使用，周邊大面積停電?？夏岬蠙C(jī)場管制人員通知 52 航班，他們必須在機(jī)場上空盤旋待命。經(jīng)過一段時(shí)間，主燃油將耗盡，所以機(jī)長命令副駕駛詢問空管是否可以備降波士頓機(jī)場，但空管詢問后由于分心沒有回應(yīng)。這之后第二次詢問波士頓情況，管制回應(yīng)可以備降，不過只需再盤旋30 分鐘，所以機(jī)長沒有選擇備降，但同時(shí)也被航管中心引導(dǎo)至離JFK更近的另一個(gè)盤旋的地點(diǎn)卡梅隆。晚 8 點(diǎn) 45 分， 52 航班的副駕駛員向肯尼迪機(jī)場報(bào)告他們的 “燃料快用完 了”。管制員收到了這一信息，但在晚9 點(diǎn) 24 分之

4、前，沒有批準(zhǔn)飛機(jī)降落。在此之間，阿維安卡機(jī)組成員再?zèng)]有向肯尼迪機(jī)場傳遞任何情況十分危急的信息。隨著時(shí)間逐漸流逝，飛機(jī)座艙中的機(jī)組成員開始相互緊張地通知管制員他們的燃料供給出現(xiàn)了危機(jī)。這時(shí)，燃料只剩下足以讓他們飛到波士頓國際機(jī)場。紐約的管制員問他們還能盤旋多久，副機(jī)長回說“ ,大概還能再飛,5 分鐘 ” ，接著，副機(jī)長問是否可以在波士頓降落，在空中等了這么久，飛機(jī)已經(jīng)無法控制了；于是管制員讓他們降落在22L跑道，并說明1500英尺有風(fēng)切警告。此時(shí)，進(jìn)近管制員進(jìn)行了交接班，不過交接過程中并沒有提到哥倫比亞 052 號(hào)已經(jīng)出現(xiàn)燃料不足，所以沒有使新的管制員引起重視。這之后，進(jìn)近管制員又將飛機(jī)移交給J

5、F牌臺(tái)管制，由于塔臺(tái)同樣進(jìn)行交接班，所以比較混亂也沒有覺察到燃油的危機(jī)。終于052號(hào)班機(jī)開始使用ILS降落，不過他們發(fā)現(xiàn)，在500英尺以下有風(fēng)切變，使他們的飛機(jī)低于下滑道的接收范圍，差點(diǎn)墜毀，這也預(yù)示著第一次嘗試進(jìn)近的失敗。然后飛機(jī)拉起準(zhǔn)備繼續(xù)盤旋嘗試第二次進(jìn)場，此時(shí)副駕駛繼續(xù)告知管制員燃料已經(jīng)不足，不過仍然沒有引起管制的重視。管制引導(dǎo)飛機(jī)至長島再盤旋飛回機(jī)場著陸，使得又多損耗了 15-20 分鐘的燃油。正當(dāng)飛機(jī)準(zhǔn)備二次進(jìn)場時(shí)，管制員給出了第二順位進(jìn)場的順序，這也使得機(jī)組成員沒過多久就收到了燃料不足得警告，副機(jī)長和管制員向管制報(bào)告說：“我們的燃料不足。 ”之后，管制員要他們爬升，副機(jī)長再說一次

6、：“不是，是燃料已經(jīng)不夠了。 ”晚 9 點(diǎn) 32 分，四號(hào)引擎熄火了， 1 分鐘之后，其他引擎陸續(xù)熄火。機(jī)上失去了來自引擎的主供電系統(tǒng)，就只剩下來自電池的電源來維持飛機(jī)上最基本的供電設(shè)備，可是飛機(jī)上非必要的用電設(shè)施全被自動(dòng)切斷電源，機(jī)艙頓時(shí)漆黑一片。數(shù)秒鐘后，這飛機(jī)終于因四個(gè)引擎失去動(dòng)力，墜毀于紐約長島以北的 CoveNeck的一個(gè)小山丘上，當(dāng)時(shí)飛機(jī)距離機(jī)場還有24公里。飛機(jī)墜地后，滑落一個(gè)小鎮(zhèn)的小山，機(jī)身從中間斷為兩截，駕駛室甚至撞入一間房屋。由于飛機(jī)是因燃料耗盡而墜毀，因此飛機(jī)殘骸并沒有爆炸著火，或許因此拯救了這出事航班的其中 85 人，可是，仍然有包括機(jī)組人員在內(nèi)共73人在這次事故中罹難

7、。事故之后哥倫比亞航空 052 航班的救援活動(dòng)相當(dāng)艱難，因?yàn)轱w機(jī)墜毀在一個(gè)令急救人員難以抵達(dá)并展開救援行動(dòng)的區(qū)域。糟糕的天氣和黑夜使得整個(gè)救援雪上加霜。飛機(jī)的駕駛艙在墜毀時(shí)已經(jīng)折斷，并落在離機(jī)身殘骸100 英尺（約 30 米）外的一個(gè)無人的房屋附近。 *. 事故后續(xù)美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB的報(bào)告斷定，肇因是機(jī)員失誤。機(jī)員從來沒有在與塔臺(tái)對(duì)話中，明確地說明飛機(jī)燃料已經(jīng)不足。當(dāng)時(shí)，機(jī)員只表示須獲得 “優(yōu)先降落許可” (priority )，而沒有使用緊急求救用語( Mayday 或Emergency)。這是因?yàn)樵谖靼嘌勒Z中， "prioritaria" 的意思是第一順位

8、，有快來協(xié)助我、解救我的危機(jī)、我現(xiàn)在就需要你的幫忙的意思，以西班牙語為母語的機(jī)組員誤以為priority就等同于英語的Mayday或Emergency所以機(jī)組員沒有以英語跟航管員示意飛機(jī)進(jìn)入緊急狀態(tài)，因此航管員沒有了解飛機(jī)已沒燃油而一直沒有給予052 號(hào)班機(jī)優(yōu)先降落許可，再加上機(jī)場附近出現(xiàn)風(fēng)切變，更令事情變得雪上加霜。可是哥倫比亞航空卻認(rèn)為航管員亦有責(zé)任，他們認(rèn)為航管員不理解機(jī)員的意思亦是一種疏忽。他們更揚(yáng)言要控告美國聯(lián)邦航空局(FAA)。但FAA則反指是哥倫比亞航空的機(jī)員在出事前一分鐘，從沒有向航管員報(bào)告飛機(jī)燃油已耗盡，并給予優(yōu)先降落許可，否則航管員一定會(huì)作出適當(dāng)配合。同時(shí)，他們指出機(jī)員根本

9、沒有把握轉(zhuǎn)向波士頓機(jī)場降落的機(jī)會(huì)，只要他們?cè)诔鍪虑?45 分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)向波士頓，航管員亦不會(huì)誤解機(jī)員當(dāng)時(shí)的情況。最終根據(jù)協(xié)議，F(xiàn)AA需支付給空難中罹難者家屬及受傷搭客40%吾償，剩下的60%由哥倫比亞航空負(fù)責(zé)。四：原因分析這起事故是一起十分重大的事故，它最終造成機(jī)上成員至少一半人員不幸罹難。不過整個(gè)事件的發(fā)生根據(jù)瑞士奶酪的事故鏈模型，卻是由于一系列的管制人員與機(jī)組成員的溝通失誤發(fā)生的，正像事故后調(diào)查所說的那樣也許有20 種方法可以避免這次事故的發(fā)生，不過無論是管制員還是機(jī)組成員都與其擦肩而過。4.1 天氣原因事故發(fā)生的時(shí)候在美國東北岸大湖區(qū)出現(xiàn)低壓云系并向東移動(dòng)，與另外兩個(gè)云系會(huì)合，使整個(gè)紐約機(jī)場

10、籠罩在云系中，還存在濃霧。這樣惡劣的天氣，簡直接近機(jī)場最低起降標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致大量班機(jī)或延誤或取消。不過同時(shí)間的卻是大量的國外飛機(jī)已經(jīng)起飛向著紐約機(jī)場而來，管制員能做的不是進(jìn)行拖延，而是只能盡量去引導(dǎo)飛行。4.2 組織結(jié)構(gòu)的隱患在如此惡劣的天氣狀況下，本來應(yīng)該申請(qǐng)讓已經(jīng)起飛的國外飛機(jī)進(jìn)行其他進(jìn)場的備降或是在萬不得已的情況下返航，但華盛頓空管主管人員仍然要求紐約機(jī)場的管制員提高班機(jī)降落的標(biāo)準(zhǔn)，即讓他們接受高于安全值的航班數(shù)量，要求每小時(shí)降落33 架航班。這完全給飛機(jī)事故的發(fā)生造成了隱患。管制人員沒有辦法，只能采取讓準(zhǔn)備進(jìn)場的飛機(jī)到機(jī)場上空盤旋等待的方式來進(jìn)行調(diào)配，導(dǎo)致大量飛機(jī)滯留在機(jī)場上空一圈又一圈的

11、進(jìn)行燃油消耗，其實(shí)際效果卻是根本完成不了每小時(shí)33 架次的標(biāo)準(zhǔn)。4.3 機(jī)組成員的問題4.3.1 機(jī)長沒有表現(xiàn)出很強(qiáng)的責(zé)任心。這表現(xiàn)在，在此次飛行任務(wù)之前機(jī)長并沒有收到紐約的惡劣天氣狀況報(bào)告，但同時(shí)他卻沒有主動(dòng)進(jìn)行詢問，致使關(guān)于機(jī)場上空大霧籠罩能見度降低的情況不能提前了解，而是當(dāng)事故即將產(chǎn)生時(shí)才詢問管制員。4.3.2 主副駕駛的英語能力都存在問題。主駕駛的駕駛B707 的技術(shù)很好，但是英語水平卻很差，導(dǎo)致只能聽?wèi){沒有很多B707經(jīng)驗(yàn)的副駕駛與管制部門溝通。副駕駛的英語與西班牙語的理解存在混淆。他在飛機(jī)出現(xiàn)燃油緊張的情形下，從來沒有在與塔臺(tái)對(duì)話中，明確地說明飛機(jī)燃料已經(jīng)不足。當(dāng)時(shí)，他只表示須獲得

12、 “優(yōu)先降落許可” ( priority )，而沒有使用緊急求救用語( Mayday或Emergency。這是英語與西班牙語的不同含義產(chǎn)生的問題，因?yàn)樵谖靼嘌勒Z中， "prioritaria" 的意思是第一順位，有快來協(xié)助我、解救我的危機(jī)，立即就需要尋求幫忙的意思，以西班牙語為母語的副駕駛以及機(jī)長誤以為 priority 就等同于英語的Mayday或Emergency。正是如此管制員也就沒有予以很高的重視，最 后只讓飛機(jī)以第二順位進(jìn)行進(jìn)場著陸。4.3.3 機(jī)組成員的抗壓能力不足。在飛機(jī)第一次進(jìn)場,最后進(jìn)近時(shí)發(fā)現(xiàn)低空風(fēng)切變并且大霧籠罩能見度趨近于0 的緊張情況下，雖然沒有準(zhǔn)備

13、，但機(jī)組成員表現(xiàn)得過于慌亂，他們只是急于推桿使飛機(jī)著陸，并沒有選擇使用自動(dòng)駕駛來幫助完成。4.4 溝通不善事實(shí)上無論是管制員還是機(jī)組這方面都表現(xiàn)得不好。4.4.1 管制員的失誤當(dāng)時(shí)分別有四名航管員負(fù)責(zé)引導(dǎo) 052 號(hào)班機(jī)進(jìn)場，但在交接期間，航管員都沒有向接手的另一名航管員報(bào)告052 號(hào)班機(jī)燃料不足，令英語能力不佳的哥倫比亞航空 052 號(hào)班機(jī)機(jī)員需多次重復(fù)飛機(jī)當(dāng)時(shí)的狀況。當(dāng)飛機(jī)一遍遍要求盡快進(jìn)場時(shí)，管制員并沒有將低空風(fēng)切變的這一情況告知機(jī)組成員，導(dǎo)致機(jī)長與副駕駛只知道1500英尺出現(xiàn)了風(fēng)切變，而在最后著陸過程中才了解到低空風(fēng)切變的發(fā)生。4.4.2 機(jī)組成員的失誤雖然正駕駛聽不太懂副駕與管制員之間進(jìn)行的英語交流，但是真正能夠做出決定的只能是正駕駛，副駕駛是沒有最后決定權(quán)的，讓外界感覺整個(gè)過程副駕駛