老年人高血壓防治知識(shí)講座

1、老年人高血壓防治知識(shí)講座(一)發(fā)病原因老年高血壓一部分是由老年前期高血壓延續(xù)而來(lái)，大部分是由于大動(dòng)脈內(nèi)膜和中層變性，膠原、彈性蛋白、脂質(zhì)和鈣質(zhì)含量增加，導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降而致。老年人的血壓升高已不再被認(rèn)為是增齡過(guò)程中的自然生理改變，年齡的增長(zhǎng)并不伴有血壓的顯著升高，而社會(huì)因素，包括環(huán)境因素、膳食、精神緊張、吸煙、肥胖、過(guò)量飲酒等則可能造成老年人血壓升高。(二)發(fā)病機(jī)制1.發(fā)病機(jī)制 老年高血壓病的發(fā)病機(jī)制未完全闡明，目前認(rèn)為是在各種因素的影響下，致使血壓的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而產(chǎn)生。(1)血壓的調(diào)節(jié)：正常血壓的調(diào)節(jié)是一復(fù)雜的過(guò)程，主要取決于心排血量和外周阻力。平均動(dòng)脈壓=心排血量×總

2、外周阻力心排血量本身受各種因素的影響，細(xì)胞外液容量(隨鈉攝入量、腎功能、鹽皮質(zhì)激素分泌狀況等而變化)，心率和心肌收縮性等?？偼庵茏枇κ芤韵乱蛩赜绊懀桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的受體(使血管收縮)和受體(使血管擴(kuò)張);血管緊張素，兒茶酚胺(均使血管收縮);前列腺素，緩激肽(均使血管擴(kuò)張)。此外還有自身調(diào)節(jié)機(jī)制，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)和對(duì)高血壓的維持，可以起著重要作用。容量、壓力調(diào)節(jié)機(jī)制：當(dāng)血壓下降時(shí)，鈉與水發(fā)生潴留，直到血容量增加和血壓回升為止，如血壓升高，則鈉和水排出增加，使血容量縮減，心排血量減少，血壓恢復(fù)正常。控制局部血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制：當(dāng)心排血量增加時(shí)，血壓升高，從而刺激壓力感受器，反射性引起外周血管擴(kuò)張，心肌

3、收縮力減弱，從而防止血壓過(guò)度升高。然而，壓力感受器作用逐漸消失，使小動(dòng)脈反而收縮，外周阻力增加，這一過(guò)程的機(jī)制不清楚，但它使局部血流不至過(guò)多。最后，雖然心排血量已恢復(fù)正常，但外周阻力仍保持增加，使血壓持續(xù)地升高。(2)大動(dòng)脈硬化與老年高血壓：目前許多研究和調(diào)查均顯示大動(dòng)脈硬化粥樣硬化是老年高血壓發(fā)病機(jī)制中最主要的因素。這也是老年高血壓發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同于中、青年高血壓的主要區(qū)別之一。正常年輕人大動(dòng)脈彈性好，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)及內(nèi)皮功能正常，血管的舒張、收縮功能協(xié)調(diào)很好，能維持正常的血壓水平，但這種維持正常血壓的效應(yīng)隨著年齡增加、大動(dòng)脈硬化而逐漸喪失。老年人的大動(dòng)脈病理改變導(dǎo)致大動(dòng)脈僵硬、彈性減低，

4、出現(xiàn)以收縮壓為主的升高。在衰老的進(jìn)展中，心排出量維持不變或下降，器官萎縮、細(xì)胞凋亡使外周血管床稀疏，引起外周阻力增加，會(huì)導(dǎo)致平均血壓升高;而大動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致脈壓增加。就任何個(gè)體而言，如果動(dòng)脈硬化占優(yōu)勢(shì)，則舒張壓會(huì)相對(duì)較低;反之，如外周阻力升高占優(yōu)勢(shì)，則舒張壓會(huì)相對(duì)較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上者高血壓患者半數(shù)是單純收縮期高血壓，這進(jìn)一步證實(shí)大動(dòng)脈硬化在老年高血壓發(fā)病中起的重要作用。目前國(guó)際上對(duì)動(dòng)脈硬化的問(wèn)題開(kāi)始重視，研究者把注意力從舒張壓、外周阻力轉(zhuǎn)移到大動(dòng)脈彈性及動(dòng)脈硬化上。隨著老齡人口的不斷增加，對(duì)動(dòng)脈硬化的研究將形成新的熱點(diǎn)。(3)血管內(nèi)皮功能異常與老年高血壓：人們對(duì)于血管內(nèi)皮功能的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，僅

5、僅在于作為血液與血管壁組織間的屏障，作為半透膜調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的物質(zhì)交換和維持血液的流動(dòng)狀態(tài)。近10余年來(lái)，人們對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有了根本的改變，內(nèi)皮細(xì)胞除了是血液和組織代謝交換的屏障外，它還具有重要的內(nèi)分泌功能，它們可產(chǎn)生和分泌10余種生物活性物質(zhì)，對(duì)調(diào)節(jié)血壓和體液平衡有重要的作用。在正常的生理狀況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞維持血管的張力和局部血流的穩(wěn)定。內(nèi)皮細(xì)胞生成舒張物質(zhì)，同時(shí)也生成收縮物質(zhì)。舒張物質(zhì)包括內(nèi)皮依賴(lài)舒張因子一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮細(xì)胞超極化因子、血管利鈉肽等具有擴(kuò)張血管和抑制血小板功能的物質(zhì);收縮物質(zhì)包括內(nèi)皮素(ET)、內(nèi)皮細(xì)胞去極化因子、血管緊張素等。這其

6、中最主要的當(dāng)屬內(nèi)皮源性舒張因子NO和內(nèi)皮源性收縮因子內(nèi)皮素。許多研究證明，衰老時(shí)內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能降低，主要和內(nèi)源性NO合成分泌減少有關(guān)，其減少的機(jī)制尚不清楚。人類(lèi)內(nèi)皮細(xì)胞正常壽命是30年，再生的內(nèi)皮細(xì)胞則部分喪失了釋放NO能力，另外，老年血管氧自由基堆積，導(dǎo)致NO半衰期縮短，血管內(nèi)膜厚度增加，NO向平滑肌擴(kuò)張受阻，均影響了NO對(duì)血管張力的生理調(diào)節(jié)。另有報(bào)道認(rèn)為老年時(shí)，除有內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張減弱外，還有引起血管收縮的內(nèi)皮素增加，這是因?yàn)閮?nèi)皮素受體下調(diào)對(duì)內(nèi)皮素的反應(yīng)減弱所致。近年來(lái)確認(rèn)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷是高血壓發(fā)生的一個(gè)重要因素。正常情況下，血壓的調(diào)節(jié)與維持是以血管收縮與舒張因子的協(xié)調(diào)釋放而維持

7、血管的舒縮平衡，其中，尤以NO與ET之間的相對(duì)平衡對(duì)血壓的調(diào)節(jié)與穩(wěn)定起著重要作用。關(guān)于評(píng)估NO在高血壓發(fā)病學(xué)上的意義越來(lái)越受到重視，研究表明，NO產(chǎn)生障礙可能引起高血壓。綜上所述，在生理?xiàng)l件下，2類(lèi)因子相互作用，處于動(dòng)態(tài)平衡，舒張因子占有優(yōu)勢(shì)，可以抑制血管過(guò)度收縮及血小板激活，從而對(duì)循環(huán)起到了保護(hù)作用。但在衰老及一些疾病狀態(tài)時(shí)(如高血壓、高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化)則這些保護(hù)機(jī)制減弱，內(nèi)皮生成的收縮因子起到了主要作用，血管對(duì)收縮因子的反應(yīng)性也增強(qiáng)，這種內(nèi)皮細(xì)胞生成的舒張因子及收縮因子的失衡，在高血壓及其心血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制中可能起著重要作用。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到血管內(nèi)皮是非常重要的內(nèi)分泌腺，內(nèi)皮功能異

8、常，內(nèi)皮收縮因子與內(nèi)皮舒張因子分泌調(diào)節(jié)和功能平衡的失調(diào)，與嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的幾種常見(jiàn)疾病如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血等心血管疾病以及腫瘤，免疫性疾病等都有密切關(guān)系，血管內(nèi)皮的基礎(chǔ)和臨床研究已受到醫(yī)學(xué)和生物學(xué)研究者的高度重視。(4)腎臟損害與老年高血壓：腎臟既是水、電解質(zhì)及部分代謝產(chǎn)物的排泄器官，又是某些加壓(如血管緊張素)和降壓(如前列腺素)活性物質(zhì)的分泌器官。因此腎臟在維持機(jī)體血壓平衡中占有重要位置。腎臟的主要生理功能為調(diào)節(jié)體內(nèi)水鹽代謝及參與體內(nèi)血壓的調(diào)節(jié)。腎臟通過(guò)兩條途徑來(lái)調(diào)節(jié)血壓水平：一是通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)引起血管收縮，水鈉潴留或使腎小管對(duì)水、鈉重吸收增加;二是通過(guò)腎髓

9、質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞合成前列腺素(PG)和中性脂質(zhì)，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)水鈉排泄。衰老時(shí)腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化：衰老在腎臟則有腎臟攣縮，腎皮質(zhì)變薄，甚至腎髓質(zhì)、腎單位減少，部分腎小管呈透明變性，腎小管也發(fā)生萎縮，近端腎小管上皮細(xì)胞相對(duì)減少，以上改變可能與腎血管硬化，狹窄使腎血流量減少有關(guān)。衰老時(shí)腎臟功能的變化：A.腎血流量減少。B.腎小球?yàn)V過(guò)率下降。C.腎小管功能減退。D.腎臟的濃縮功能降低，比其他腎功能改變更早，但進(jìn)展較慢。腎臟功能異常對(duì)老年高血壓的影響：A.鈉潴留與高血壓：隨著年齡增長(zhǎng)，GFR下降，腎小管濃縮功能、排泌功能受損，故雖尿量未減，但腎臟排鈉能力反而減退。若不限制鈉鹽攝入，易致鈉潴留，而鈉潴留被

10、認(rèn)為是高血壓病的啟動(dòng)因素。B.交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)與高血壓：老年人對(duì)去甲腎上腺素的滅活，清除能力減弱，血漿去甲腎上腺素濃度升高，同時(shí)血管平滑肌細(xì)胞上的受體數(shù)目隨年齡的增長(zhǎng)而減少，相反則受體數(shù)目不變或相對(duì)增多，這樣造成交感神經(jīng)受體功能亢進(jìn)，尤其在體力應(yīng)激和外界環(huán)境條件如氣溫等改變時(shí)。經(jīng)過(guò)多年研究，認(rèn)為交感神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng)首先引起：a.心輸出量增加;b.阻力血管收縮增強(qiáng);c.血管(包括體血管、腦血管、腎血管等)肥厚，管腔變小，總外周阻力升高，其結(jié)果是血壓上升。此后，血壓的升高便可能逐漸擺脫對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的依賴(lài)而發(fā)展下去。C.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與高血壓：老年人血漿腎素活性隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降

11、。老年高血壓中有30%為低腎素型，55%為正常腎素型，15%為高腎素型，高腎素型患者其血漿腎素活性增高，產(chǎn)生的血管緊張素(AT-)升高。AT-有下列作用有：a.直接使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周阻力增加。b.使交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加。c.刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使醛固酮分泌增加，從而使腎小管遠(yuǎn)端集合管鈉再吸收加強(qiáng)，導(dǎo)致體內(nèi)水與鈉潴留，從而引起血容量過(guò)多，導(dǎo)致血壓升高。D.某些生物活性物質(zhì)如精氨酸加壓素(AVP)、ET等代謝異常與高血壓：有報(bào)道，AVP在輕度自發(fā)性高血壓的早期起升壓作用，在人低腎素活性的原發(fā)性高血壓者血漿AVP與血壓呈正相關(guān)。綜上所述，腎臟功能損害既可能是高血壓的發(fā)病因素之一，同時(shí)也可能是

12、其一項(xiàng)病理生理改變，在原發(fā)性高血壓早期相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)雖然沒(méi)有明顯的腎臟結(jié)構(gòu)性損害，但表現(xiàn)有腎臟血管調(diào)節(jié)異常，以后逐漸發(fā)展為腎小動(dòng)脈硬化腎缺血，出現(xiàn)以腎小管損害為主要特點(diǎn)的腎臟排泄功能障礙。由此可見(jiàn)，一方面腎臟損害加重高血壓的進(jìn)展，另一方面高血壓的進(jìn)展又加重對(duì)腎臟功能的損害，從而形成惡性循環(huán)。(5)胰島素抵抗與老年高血壓：1988年Reaven首次提出來(lái)的胰島素抵抗綜合征，即對(duì)胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取的抵抗、糖耐量異常，高胰島素血癥。血漿低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)增高、三酰甘油(TG)增高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)降低，高血壓等，將它們統(tǒng)稱(chēng)為X綜合征，即胰島素抵抗綜合征，而胰島素抵抗

13、是這一綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)。Haffner等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，結(jié)果顯示，空腹胰島素水平增高，預(yù)示著高血壓病、高TG血癥，低HDL-ch血癥，型糖尿病的發(fā)生，胰島素抵抗的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，Haffner等研究認(rèn)為，胰島素抵抗與胰島素受體基因異常，胰島素受體的抗體產(chǎn)生，其他內(nèi)分泌激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等的影響，老年、缺乏體力活動(dòng)等有關(guān)。大多數(shù)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為衰老伴隨著胰島素抵抗的出現(xiàn)。在人體中血漿胰島素水平的急性增高，胰島素水平增高引起高血壓的機(jī)制包括：腎小管鈉再吸收增加;交感神經(jīng)活性增高;調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低，生長(zhǎng)因子作用等，故可使動(dòng)脈壓升高;而在

14、年輕的健康人中，這種作用被血管舒張抵消，血壓不致升高，但在老年健康者中，胰島素致血管收縮，并且衰老還存在交感活性增強(qiáng)，這些又加重老年人的胰島素抵抗。(6)生物活性肽、原癌基因與老年高血壓：生物活性肽：血管緊張素系統(tǒng)、心鈉素、神經(jīng)肽、緩激肽、內(nèi)皮素及加壓素等。大量研究證明許多器官或組織具有合成釋放某些肽類(lèi)物質(zhì)的功能，它們的生物活性作用和平衡的失調(diào)可引起血壓、水及電解質(zhì)平衡等的異常，這些異常在高血壓的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。原癌基因：在高血壓發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血管的適應(yīng)性改變是平滑肌細(xì)胞增殖和肥大，而原癌基因的表達(dá)增加，可引起血管平滑肌的增殖、肥厚，因此原癌基因的表達(dá)異?？赡苁歉哐獕喊l(fā)病的重要原因

15、之一。(7)行為因素與老年高血壓：心理社會(huì)因素的影響：強(qiáng)烈的焦慮、緊張、痛苦、憤怒以及情緒的壓抑，常常是老年高血壓誘發(fā)和病情加重的重要因素。社會(huì)因素包括職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、勞動(dòng)種類(lèi)、文化程度、人際關(guān)系等，對(duì)血壓的影響多通過(guò)心理途徑引起精神緊張，導(dǎo)致精神應(yīng)激起作用。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，城市高血壓的患病率顯著高于農(nóng)村，城市工業(yè)化程度越高，其城鄉(xiāng)患病率差別越大，同一地區(qū)工人高血壓患病率也顯著高于農(nóng)民。容易導(dǎo)致精神緊張的應(yīng)激性，職業(yè)的從業(yè)人員中，高血壓發(fā)生率上升，如航空調(diào)度、警察、消防隊(duì)員、鬧市區(qū)汽車(chē)司機(jī)、銀行職員等常易患高血壓。精神緊張和情緒應(yīng)激使有高血壓易患傾向的人大腦皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)功能失調(diào)，主要通過(guò)自主神

16、經(jīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌途徑使全身小動(dòng)脈痙攣，血壓上升。生活方式的影響：A.肥胖與高血壓：超重或肥胖是血壓升高重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。體重影響血壓的機(jī)制目前尚未完全明了，有的學(xué)者認(rèn)為肥胖時(shí)往往有高胰島素血癥，可導(dǎo)致鈉潴留而使血壓升高，增加體力活動(dòng)后血清胰島素降低，利于排鈉降壓。超重者往往因進(jìn)食熱量過(guò)高，過(guò)多的碳水化合物可引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高。減輕體重有利于降低血漿去甲腎上腺素和腎上腺素水平。B.膳食與高血壓：攝入過(guò)多的鈉鹽，大量飲酒，膳食中過(guò)多的飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸，飽和脂肪酸比值(P/S比值)低，可使血壓升高。a.鈉：世界衛(wèi)生組織建議每人每天攝鹽量應(yīng)控制在5g以下，而我國(guó)人群的平均攝鹽

17、量在720g。攝入過(guò)多的鈉，可造成體內(nèi)鈉水潴留，導(dǎo)致血管平滑肌腫脹，管腔變細(xì)，血管阻力增加;同時(shí)血容量增加，加重了心臟和腎臟的負(fù)荷，進(jìn)一步引起排鈉障礙，從而使血壓升高。b.鉀：鉀與血壓的關(guān)系呈負(fù)相關(guān)，每1mmol/L鉀的降壓作用為每1mmol/L鈉的升壓作用的3倍。限鈉補(bǔ)鉀可使高血壓患者的血壓降低，血漿鉀、可交換鉀及體內(nèi)總鉀與高血壓患者的血壓顯著負(fù)相關(guān)。鉀的降壓作用是由于它能促進(jìn)排鈉，從而減少細(xì)胞外液容量，并能抑制腎素釋放，增加前列環(huán)素的合成。c.鈣：膳食中鈣不足可使血壓升高，日攝鈣少于300mg者的血壓平均比日攝鈣多于800mg者高0.264kPa(230mmHg)。據(jù)推算，人群日均攝鈣每增

18、加100mg，平均收縮壓水平可下降0.33kPa(2.5mmHg)，舒張壓水平下降0.17kPa(1.3mmHg)。d.脂肪酸：膳食中的脂肪酸組成不僅影響血清脂質(zhì)，而且對(duì)血壓也有明顯的影響。研究表明，在膳食飽和脂肪酸攝入量很高的國(guó)家，減低膳食總脂肪，減少飽和脂肪酸，增加多不飽和脂肪酸，可使人群血壓下降約1.1kPa(8mmHg)。多不飽和脂肪酸的降壓機(jī)制可能是其量和種類(lèi)影響體內(nèi)前列腺素的合成。我國(guó)常見(jiàn)的植物油含亞油酸較多，如豆油含52.2%，芝麻油含43.7%，膳食中的多不飽和脂肪酸大部分來(lái)自這些油類(lèi)，這可能是我國(guó)傳統(tǒng)膳食中對(duì)血壓有保護(hù)作用的原因之一。C.飲酒與高血壓：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明飲酒

19、者血壓水平高于不飲酒者。我國(guó)南北人群對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，人群內(nèi)個(gè)體間在控制了年齡、體重指數(shù)、吸煙、心率等因素之后，飲酒及飲酒量或不飲酒與收縮壓舒張壓之間均呈顯著相關(guān)。說(shuō)明在我國(guó)人群中酒精是與血壓升高有關(guān)的因素。酒精引起血壓升高的機(jī)制有：a.增加兒茶酚胺和皮質(zhì)激素的水平。b.影響腎素-血管緊張素以及血管加壓素和醛固酮的作用。c.酒精直接對(duì)外周血管緊張度的影響。d.胰島素敏感性減低。e.鎂的排出增加，可促進(jìn)血管痙攣。f.壓力反射作用降低。減少飲酒或戒酒己被列為預(yù)防高血壓的措施之一。2.病理生理(1)老年原發(fā)性高血壓的病理學(xué)：高血壓是以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的一種常見(jiàn)病。高血壓病的主要病理變化是動(dòng)脈

20、的病變。原發(fā)性高血壓(primary hypertension)，病程10數(shù)10年的慢性過(guò)程，其始發(fā)病變，主要累及1mm及1mm以下的細(xì)小動(dòng)脈，即阻力型動(dòng)脈。由于血壓持續(xù)增高，這些細(xì)小血管由功能性改變逐步形成不可逆的結(jié)構(gòu)變化，并發(fā)心、腦、腎的一系列變化。尤其是腦血管病，對(duì)人類(lèi)危害嚴(yán)重，在我國(guó)的發(fā)病率及病死率均極高;血壓持續(xù)增高，還可損傷大、中動(dòng)脈，并促進(jìn)脈粥樣硬化。高血壓病的4種主要的動(dòng)脈病變：較大動(dòng)脈的粥樣硬化：其特點(diǎn)是動(dòng)脈壁中有纖維素性與纖維脂肪性斑塊，其上有血栓，當(dāng)血栓堵塞血管時(shí)，可產(chǎn)生缺血以至組織壞死。冠狀動(dòng)脈的這種病變是產(chǎn)生心絞痛、心肌梗死與猝死的最常見(jiàn)原因。其次好發(fā)部位是頸動(dòng)脈與腦

21、底動(dòng)脈環(huán)，可產(chǎn)生各種腦缺血癥狀及腦血管意外。病變?cè)谀I動(dòng)脈可使血壓進(jìn)一步升高，腎功能衰竭。腦內(nèi)小動(dòng)脈瘤：死于腦出血的患者，腦內(nèi)小動(dòng)脈有許多小的動(dòng)脈瘤，其病理不同于粥樣硬化，與粥樣硬化的程度也不平行。在高血壓病患者中，46%都有這種小動(dòng)脈瘤，它是腦出血的原因。小動(dòng)脈及細(xì)動(dòng)脈的纖維素樣壞死：急性小動(dòng)脈和細(xì)動(dòng)脈的纖維素樣壞死是惡性高血壓的病理基礎(chǔ)。小動(dòng)脈平滑肌纖維撕裂，血漿與紅細(xì)胞滲出到動(dòng)脈壁中，最終至使管腔狹窄及堵塞，其后繼以全層，尤其是外膜的炎癥反應(yīng)。受累器官可包括腎、胰、腎上腺、消化道、腦、心和肝臟等。患者常表現(xiàn)為極高的血壓，進(jìn)行性腎功能衰竭，病情迅速惡化以至死亡。小動(dòng)脈硬化：臟器小動(dòng)脈脂肪玻璃

22、樣變性是高血壓的一個(gè)特征病變，尤以腎臟為多見(jiàn)，腎小動(dòng)脈硬化是血壓升高的結(jié)果。腎小動(dòng)脈硬化與腎大動(dòng)脈彈力纖維增生兩者組成腎血管病，而且與血壓的水平成正比。(2)老年高血壓的臨床和病理生理特征：收縮期高血壓最多見(jiàn)：動(dòng)脈粥樣硬化是老年人收縮期高血壓的主要原因。隨著年齡的增長(zhǎng)，大動(dòng)脈中層彈力纖維減少，膠原纖維含量增加，中層鈣化沉著及內(nèi)膜粥樣硬化等改變使大動(dòng)脈彈性減低,脈壓緩沖能力下降，使收縮壓升高，舒張期時(shí)大動(dòng)脈又無(wú)足夠的彈性回縮，使脈壓增寬。血壓的波動(dòng)性大：老年人的壓力感受器敏感性減退，反應(yīng)變遲鈍，使心率的變異性降低，血壓的變異性增大，同時(shí)大動(dòng)脈的彈性減退，不能適應(yīng)心搏出量的微小變動(dòng)，故在老年高血壓

23、者，無(wú)論收縮壓、舒張壓還是脈壓的波動(dòng)性均比年輕患者為大，尤其是收縮壓，有人觀(guān)察到10例老年收縮期高血壓患者1年內(nèi)收縮壓的波動(dòng)幅度為2.64kPa(2030mmHg)，24h收縮壓平均相差5.5kPa(40mmHg)，舒張壓平均相差2.6kPa，并隨著年齡增加，相差更明顯。由此可見(jiàn)，老年高血壓患者血壓波動(dòng)不僅在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)較明顯，而且在1天之內(nèi)也有很大的波動(dòng)，血壓的波動(dòng)性大常會(huì)影響對(duì)患者血壓的診斷和治療，故對(duì)老年人更應(yīng)該注意血壓的多次測(cè)量。易發(fā)生體位性低血壓：發(fā)生體位低血壓的機(jī)制有：A.主動(dòng)脈弓與頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性降低，影響對(duì)體循環(huán)波動(dòng)的緩沖能力。B.血管本身對(duì)血管內(nèi)壓力變化調(diào)節(jié)功能障礙，血漿

24、兒茶酚胺常隨年齡增加稍有增加，但受體反應(yīng)性隨年齡增加有所減弱。C.腎臟入球小動(dòng)脈有明顯的透明樣變，入球小動(dòng)脈上的JC細(xì)胞感受腎臟灌流和管壁張力的壓力受體刺激腎素釋放作用減弱。D.竇房結(jié)功能減退，使心臟應(yīng)激反應(yīng)能力下降。E.血容量不足：體液方面改變：血漿腎素活性(PRA)，血管緊張素與醛固酮水平可隨年齡增加而降低。近年發(fā)現(xiàn)，受體數(shù)目及其親和力隨年齡增長(zhǎng)而降低，提示血內(nèi)兒茶酚胺在老年人增加可能為代償反應(yīng)。老年原發(fā)性高血壓存在高PRA較少見(jiàn)。年齡對(duì)體液容量也有影響，常使總體液量降低，老年患者的血容量也較年輕患者顯著減少，從而容易產(chǎn)生體位性低血壓。血流動(dòng)力學(xué)改變：腎血液隨年齡的增加而降低，在高血壓患者

25、降低得更多，心排出量、血容量、血管容積均減少。易發(fā)生心力衰竭：老年人高血壓多以收縮壓升高為主，增加左室后負(fù)荷與心臟做功，加以心壁膠原纖維增多和淀粉樣變，使心肌肥厚，心臟舒張與收縮功能受損，心排血量下降，易誘發(fā)心力衰竭。多合并慢性疾?。喝缣悄虿?、冠心病、前列腺肥大、慢性支氣管炎等。老年人的重度舒張期高血壓轉(zhuǎn)為急進(jìn)-惡性高血壓是少見(jiàn)的，但常見(jiàn)有血壓急性升高收縮壓>29.3kPa(220mmHg)，舒張壓>14.7kPa(110mmHg)的患者。老年人高血壓早期癥狀有哪些？1.癥狀 包括：高血壓本身的癥狀;需要排除的繼發(fā)性高血壓有關(guān)疾病的特殊癥狀(如嗜鉻細(xì)胞瘤的陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、

26、皮膚蒼白及多汗，原發(fā)性醛固酮增多癥的多飲、多尿、乏力或陣發(fā)性肌無(wú)力及肌麻痹等癥狀);有無(wú)心腦血管受損器官并發(fā)癥相應(yīng)的各器官的癥狀。原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無(wú)癥狀，46.5%無(wú)任何早期癥狀，僅在體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)高血壓。有相當(dāng)部分病人，直到病情進(jìn)展至相當(dāng)程度，才在某些誘因(如工作勞累、情緒激動(dòng)等)誘發(fā)下出現(xiàn)典型癥狀而就醫(yī)，此時(shí)病程已非早期。一旦知道高血壓后，患者可產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、頭暈、頭脹、惡心、嘔吐、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、易怒、神經(jīng)質(zhì)、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、頸部僵硬不適、心悸等。其中，頭暈占63.5%，頭痛占55.4%、心悸占39.8%。這些癥狀

27、并不都是高血壓直接引起，部分是高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)所致，無(wú)臨床特異性，有的還可出現(xiàn)身體不同部位的反復(fù)出血，常見(jiàn)有眼結(jié)膜出血、鼻出血，少數(shù)可有咯血，這些癥狀與血壓水平未必一致。后期的癥狀常為心、腦、腎功能不全或嚴(yán)重并發(fā)癥所引起(表4)。2.體征 可聞及主動(dòng)脈瓣第2音亢進(jìn)，年齡大者可呈金屬音，可有第4心音，主動(dòng)脈收縮早期噴射音。高血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，有左心肥厚征象。到晚期，可有心、腦、腎等臟器功能衰竭的體征。另外，全面的體格檢查應(yīng)包括下列各項(xiàng)內(nèi)容：(1)血壓的測(cè)定：老年人測(cè)血壓時(shí)應(yīng)特別注意：A.老年人易出現(xiàn)直立性血壓下降和低血壓，因此須加測(cè)立位血壓。立位2min后，測(cè)量血壓，血壓計(jì)應(yīng)與心臟同一水平(第4

28、肋間)。B.假性高血壓：老年人因?yàn)殡艅?dòng)脈硬化，難以被水銀柱式的袖套血壓計(jì)的氣囊壓迫阻斷血流，而出現(xiàn)虛假的收縮壓增高，此時(shí)應(yīng)高度懷疑是否為“假性高血壓”?？捎煤?jiǎn)單的Osler試驗(yàn)輔助診斷，即將袖套充氣，使其壓力超過(guò)患者收縮壓(2.6kPa)以上，若此時(shí)仍能觸及僵硬的橈動(dòng)脈及其搏動(dòng)時(shí)，表示Osler試驗(yàn)陽(yáng)性，可能存在“假性高血壓”，這時(shí)可通過(guò)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)動(dòng)脈血壓，其值明顯小于袖帶測(cè)壓讀數(shù)時(shí)即可得到證實(shí)。(2)測(cè)量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)BMI=體重(kg)/身高(m)的平方。(3)心血管系統(tǒng)檢查，特別注意心臟大小、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈，周?chē)鷦?dòng)脈及主動(dòng)脈病變，心力衰竭表現(xiàn)。(4)肺部檢查有無(wú)

29、音和支氣管痙攣征象。(5)腹部檢查有無(wú)血管雜音，腎臟增大和腫塊。(6)眼底檢查有無(wú)高血壓視網(wǎng)膜病，即動(dòng)脈變窄、動(dòng)靜脈交叉壓跡、視網(wǎng)膜出血、滲出及視盤(pán)水腫。(7)神經(jīng)系統(tǒng)檢查有無(wú)腦血管損害的證據(jù)，如意識(shí)障礙，肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙等。1999年WHO/ISH高血壓治療指南和中國(guó)高血壓防治指南均將高血壓定義為未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓18.6kPa(140mmHg)和(或)舒張壓12kPa(90mmHg)。3次非同天測(cè)血壓，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)方能確診。若患者既往有高血壓病史，目前正服用降壓藥，血壓雖低于18.6kPa(140/90mmHg)，亦診斷為高血壓。同時(shí)，要排除繼發(fā)性高血壓。老年人高血

30、壓吃什么好？1.日常飲食注意：限制鈉鹽：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高及高血壓的患病率密切相關(guān)。人群中高血壓的患病率與平均食鹽攝入量幾乎呈線(xiàn)性相關(guān)。據(jù)WHO報(bào)道，人群每天攝鹽量減少5g，能使舒張壓平均下降0.53kPa(4mmHg)。北方食鹽攝入量一般每天15g以上，其高血壓患病率在6%以上，而廣西、福建等地均在10g以上，其高血壓患病率則在3%以下。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議每天氯化鈉攝入量不超過(guò)5g。我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)膳食鈉鹽入量大大超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)，北方1518g/d，南方712g/d，因此，建議我國(guó)北方居民將食鹽減到每天10g以下，南方居民減到每天7g以下。具體建議如下：A.提

31、倡烹調(diào)時(shí)減少鈉鹽和含鹽調(diào)味品(如醬油、黃醬、辣醬等)的用量。B.少食腌制品。C.推廣食用低鈉高鉀鹽(含氯化鈉70%氯化鉀25%)。D.使用定量鹽勺，有助于烹調(diào)時(shí)鹽量的控制。E.熟食中選擇低鹽食品。F.父母應(yīng)使兒童不要養(yǎng)成愛(ài)吃咸食的習(xí)慣，盡量少吃含鈉鹽較多的快餐。G.鈉鹽的減少是逐步的。增加鉀：流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：鉀與血壓之間呈負(fù)相關(guān)，鉀對(duì)血壓的作用獨(dú)立于鈉。鉀對(duì)血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素活性及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強(qiáng)壓力感受器的功能以及直接的促尿鈉排泄作用等有關(guān)。據(jù)研究，每天尿鉀排泄量增加到60mmol，可使收縮壓降低0.36kPa(2.7mmHg)。我國(guó)人群膳食鉀

32、攝入量普遍偏低，一般每天23g，膳食鈉鉀比為31，是我國(guó)高血壓患病率高的重要原因之一。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)人群膳食攝入的鈉鉀比應(yīng)達(dá)11，即每天鈉鹽為5g，鉀為4g，多食含鉀豐富的新鮮蔬菜和水果，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議每人每月吃蔬菜12kg(相當(dāng)于每天400g)水果每月1kg(相當(dāng)于每天33g)。同時(shí)應(yīng)改善烹調(diào)方法，以防止因煎、煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而使食物中的鉀大量丟失。增加鈣攝入量與血壓水平呈顯著負(fù)相關(guān)。低鈣引起血壓升高的可能機(jī)制是，細(xì)胞內(nèi)游離鈣的水平(非血清鈣水平)直接決定著平滑肌的收縮和張力，游離鈣水平的降低能夠直接導(dǎo)致外周阻力的下降;而血清鈣水平低下，平滑肌細(xì)胞膜的通透性和鈣離子通道活性反而增高

33、，這導(dǎo)致了細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平明顯升高，呈現(xiàn)鈣超載現(xiàn)象，外周血管阻力增加，血壓升高。有研究表明，增加鈣的攝入量，可促使鈉的排泄，有利于降低血壓。有調(diào)查顯示，日鈣攝入量低于300mg人群的血壓較日鈣攝入量大于800mg人群的血壓高2.6kPa(2030mmHg)，另有臨床試驗(yàn)顯示，補(bǔ)鈣可使收縮壓降低0.40.8kPa(3mmHg6mmHg)。營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議成人每天鈣攝入量應(yīng)為800mg，而我國(guó)成人每天鈣攝入量為300500mg，這與供給標(biāo)準(zhǔn)相差較遠(yuǎn)。故針對(duì)我國(guó)人群膳食鈣攝入的狀況，補(bǔ)鈣具有更重要的意義。應(yīng)提倡增加奶制品的攝入，每天250300ml牛奶可補(bǔ)充鈣約300mg。綠葉蔬菜中含鈣也較多，要保證每

34、天食用新鮮蔬菜400500g(應(yīng)多選擇一些營(yíng)養(yǎng)豐富的深色蔬菜和綠葉蔬菜)，另外，蝦皮、豆制品、帶骨頭的鮭魚(yú)罐頭、木耳、蘑菇、紫菜等含鈣也較高。兒童、青少年、孕婦和老年人應(yīng)有更多鈣的攝入，這不僅利于預(yù)防高血壓，而且對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松是十分必要的。減少膳食脂肪、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：有研究表明，即使不減少膳食中鈉鹽攝取和減重，如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值(P/S)維持在1，連續(xù)40天可使男性收縮壓和舒張壓下降12%，女性下降5%。增加優(yōu)質(zhì)蛋白，一般指動(dòng)物蛋白質(zhì)和豆類(lèi)蛋白質(zhì)。目前研究表明，蛋白質(zhì)的質(zhì)量差和高血壓腦卒中發(fā)病率高有關(guān)。故應(yīng)增加膳食中的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)

35、會(huì)建議成人每人每月攝入谷類(lèi)14kg、薯類(lèi)3kg、蛋類(lèi)1kg、肉類(lèi)1.5kg、魚(yú)類(lèi)500g。多吃蔬菜和水果：增加蔬菜或水果可使SBP和DBP分別下降0.4kPa(3mmHg)和0.13kPa(1mmHg)，減少脂肪消耗可使SBP和DBP分別下降0.8kPa(6mmHg)和0.4kPa(3mmHg)，素食者有較低的血壓，降壓作用是水果、蔬菜、纖維素和低脂肪的綜合作用而不取決于有無(wú)動(dòng)物蛋白。2.限制飲酒：一般少量飲酒不影響高血壓發(fā)病率，但大量飲酒(指每天飲酒超過(guò)24份以上，每份相當(dāng)于15ml酒精或啤酒300ml或葡萄酒100ml或白酒25ml)，肯定促使血壓上升。酒精引起高血壓可能的機(jī)制有：增加兒茶

36、酚胺和皮質(zhì)激素的水平;影響腎素-血管緊張素以及血管加壓素和醛固酮的作用;酒精直接對(duì)外周血管緊張度的影響，或許增加鈣向細(xì)胞內(nèi)的流動(dòng);胰島素敏感性減低;鎂的排出增加，可促進(jìn)血管痙攣;壓力反射作用降低。Klatsky等提出，每天40g酒精是閾值，每天酒精攝入量超過(guò)78g的重度飲酒者的高血壓患病率是不飲酒者的2倍，但每天40g酒精攝入量以下的飲酒者的血壓水平與不飲酒者無(wú)明顯差異。Framing Ham前瞻性研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論男女飲酒4年后收縮壓和舒張壓均增長(zhǎng)。重度飲酒不僅引起高血壓，而且可引起心律不齊、心肌病和腦出血。因此，預(yù)防高血壓，最好不飲酒，已有飲酒習(xí)慣的人要戒酒或減少飲酒量，每天最多不應(yīng)超過(guò)1兩(5

37、0g)白酒。3.戒煙：煙草中含有煙焦油、尼古丁、一氧化碳等多種有害物質(zhì)。吸煙可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使其調(diào)節(jié)能力受到破壞，產(chǎn)生血管痙攣，心跳加快，血壓上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)吸煙者心血管疾病的患病率是不吸煙者的2.6倍，所以應(yīng)堅(jiān)決戒煙。老年人高血壓治療前的注意事項(xiàng)？高血壓本身不是一種嚴(yán)重的疾病，但它引起的重要臟器(尤其是心、腦、腎等靶器官)的并發(fā)癥己對(duì)人類(lèi)構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。一些研究表明，血壓升高易合并心、腦、腎的損傷，如高血壓患者得冠心病較血壓正常者高4倍，合并心力衰竭則增加6倍，而且是引起腎功能衰竭的首要原因，是名副其實(shí)的“無(wú)聲殺手”，高血壓的危害由此可見(jiàn)。我國(guó)近20年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)和

38、生活習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，有些變化是好的(如蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入增加)，但有些是不利于健康的，如吸煙、動(dòng)物脂肪攝入過(guò)多，過(guò)度飲酒和少運(yùn)動(dòng)等，這些不良的生活方式加速了高血壓的發(fā)展。我國(guó)高血壓患病率調(diào)查結(jié)果顯示人群高血壓患病人數(shù)在20年中增加了1倍以上。與此同時(shí)我國(guó)各地腦卒中和冠心病發(fā)病率上升很快，如不采取有效措施控制高血壓，將出現(xiàn)心、腦血管病的更大流行。近20年來(lái)世界上有些人群至今仍與現(xiàn)代生活相隔離，并保持較“原始”的生活習(xí)慣(如低鹽、低脂飲食、多運(yùn)動(dòng)、無(wú)飲酒吸煙習(xí)慣和精神壓力小等)，其高血壓患病率很低，且沒(méi)有明顯的隨年齡上升的現(xiàn)象。因此高血壓流行不是自然規(guī)律而是人類(lèi)生活違背了自然規(guī)律后得到的一種

39、懲罰。因此，在我國(guó)進(jìn)行高血壓防治是勢(shì)在必行，越早采取有力措施收效越大。高血壓預(yù)防具體策略可分為三級(jí)，即一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防及三級(jí)預(yù)防。1.一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是指己有危險(xiǎn)因素存在，而疾病尚未發(fā)生，或疾病處于亞臨床階段時(shí)即采取預(yù)防措施，控制或減少疾病的危險(xiǎn)因素，以減少個(gè)體發(fā)病率和群體發(fā)病率。一級(jí)預(yù)防也叫原發(fā)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防有兩種互為補(bǔ)充的策略：一是針對(duì)高危人群進(jìn)行，即尋找出將來(lái)可能發(fā)生高血壓的人(如有明顯的高血壓家族史者、在兒童少年時(shí)期血壓偏高者及肥胖者等)，在非常早期，血壓尚未升高前進(jìn)行預(yù)防，這種方法需要從人群中檢出高危險(xiǎn)因素個(gè)體，故檢查面廣。費(fèi)用較高。二是針對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行預(yù)防，這種策略干預(yù)的是社會(huì)

40、全體人群，不僅數(shù)量大，而且促使人們從兒童-青年時(shí)期就采取有益健康的生活方式和行為。一級(jí)預(yù)防不僅可顯著減少高血壓、冠心病的發(fā)生，對(duì)于預(yù)防糖尿病和某些腫瘤亦有明顯益處。具體措施如下：(1)減輕體重：許多研究都證明超重或肥胖是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減輕體重可降低血壓水平。臨床和流行病研究常用的表示肥胖的指標(biāo)是體重指數(shù)(BMI)，BMI25為超重，BMI30為肥胖。當(dāng)然并不是所有肥胖者都患有高血壓，也不是所有高血壓者都肥胖，但經(jīng)過(guò)1015年隨訪(fǎng)，超重者至少有60%將發(fā)生高血壓。我國(guó)于1958年、1979年和1991年分別進(jìn)行了3次高血壓流行病學(xué)調(diào)查，全國(guó)15歲以上人群高血壓患病率1959年為5.1

41、1%，1979年為7.73%，1991年為11.88%，一直呈上升趨勢(shì)，而同時(shí)全國(guó)絕大多數(shù)省、市的平均體重指數(shù)也在上升，高血壓患病率高的省市平均體重指數(shù)也高。另有統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的高血壓病患者中肥胖者是健康人的3倍，在各項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，體重指數(shù)與血壓的相關(guān)性最強(qiáng)，因此，要預(yù)防高血壓，必須減肥。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，食品供應(yīng)豐富，而人們的體力活動(dòng)強(qiáng)度降低，因此使攝入的熱量與所消耗的熱量失去平衡，從而導(dǎo)致了體重的增加。因熱量過(guò)剩引起肥胖而導(dǎo)致高血壓的可能機(jī)制如下：血容量和心排出量增加;因伴有高胰島素血癥或腎素與醛固酮關(guān)系異常而引起體內(nèi)水鈉潴留;神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的紊亂，例如交感神經(jīng)腎上腺素能活性增高

42、;細(xì)胞膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，鈉鉀泵活動(dòng)異常，都可能是引起高血壓和肥胖的細(xì)胞病理基礎(chǔ)。減肥的措施一是控制食量。限制飲食要注意平衡膳食，不提倡使用抑制食欲的藥物。因脂肪提供的熱量高，故總脂肪的攝入應(yīng)限制在總熱量的20%以下。老年人進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，避免過(guò)飽。二是增加運(yùn)動(dòng)量，科學(xué)的減肥方法強(qiáng)調(diào)低熱量飲食與體育活動(dòng)相結(jié)合，可采用快步行走、游泳、保健體操、氣功等中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能收到較好的減輕體重的效果。(2)改善膳食結(jié)構(gòu)：1977年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)根據(jù)平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)健康的原則，發(fā)表了中國(guó)居民膳食指南，主要內(nèi)容包括8條，即：食物多樣、谷類(lèi)為主;多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)

43、;常吃奶類(lèi)、豆類(lèi)或其制品;經(jīng)常吃適量魚(yú)、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油;食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重，吃清淡少鹽的食物;如飲酒應(yīng)適量;吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。(5)增加體力活動(dòng)：有資料表明，體力活動(dòng)少者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是體力活動(dòng)多者的1.52倍。有報(bào)道，僅鍛煉一項(xiàng)可降低血壓正常人的收縮壓和舒張壓0.530.78kPa(46mmHg)。大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)證明，體力活動(dòng)和降低體重相結(jié)合可降低血壓。美國(guó)JNCV建議有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)作為治療和預(yù)防高血壓的有效的改變生活方式的措施之一。老年人應(yīng)該選擇規(guī)律的一定量的有氧運(yùn)動(dòng)，如快步行走或游泳30min，每周5次左右，也可以打太極拳、做健身操等。老年人運(yùn)動(dòng)量不宜

44、過(guò)大，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)沒(méi)有明顯不適的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)125次/min為宜。老年人應(yīng)先從小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。(6)避免過(guò)度的精神緊張：精神壓力對(duì)血壓的升高起十分重要的作用，有研究顯示精神緊張、壓力大的職業(yè)，人群血壓水平較高。實(shí)踐證明，爭(zhēng)強(qiáng)好勝、固執(zhí)、多疑、多愁善感，特別是憤怒、敵視情緒的人最易患高血壓病，所以保持心情平和寧?kù)o，學(xué)會(huì)放松自己、防止暴怒，避免精神刺激，適當(dāng)休息，多信任他人，睡眠不好及時(shí)調(diào)整睡眠。雖然高血壓的發(fā)生多在老年，但高血壓的預(yù)防應(yīng)從兒童時(shí)期做起。預(yù)防高血壓的戰(zhàn)略重點(diǎn)應(yīng)放在一級(jí)預(yù)防。2.二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患病的個(gè)體或群體采取措施，防止疾病復(fù)發(fā)或加重，這些措

45、施常包括一級(jí)預(yù)防的措施、合理藥物治療及病后咨詢(xún)等。簡(jiǎn)言之，二級(jí)預(yù)防就是及時(shí)的、正確的治療。由于我國(guó)高血壓患者已超過(guò)1億，每年有150萬(wàn)人死于腦卒中，因此二級(jí)預(yù)防意義重大。預(yù)防成功的標(biāo)準(zhǔn)：減少心腦血管病的發(fā)生率和病死率;推遲并發(fā)癥發(fā)病的年齡，提高生活質(zhì)量：使患者不因?yàn)楦哐獕憾绊懝ぷ?，學(xué)習(xí)和壽命期限。其具體措施如下：(1)繼續(xù)落實(shí)一級(jí)預(yù)防的措施。(2)進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)地抗高血壓治療：方案如下：根據(jù)不同的患者，參考抗高血壓的藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镌?4周或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)將血壓降至18.6/12kPa(140/90mmHg)以下。藥物的降壓作用應(yīng)力求平穩(wěn)，安全有效，同時(shí)應(yīng)是價(jià)格低廉，每天服用1次，這

46、樣才可能使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。按照血壓變化規(guī)律，選用最好的服藥時(shí)間，如每天第1次給藥應(yīng)在早晨6點(diǎn)。除降壓藥物外，加用小劑量(75mg/d)阿司匹林，作用有兩方面，降低血小板聚集協(xié)助降壓;防止血栓形成而預(yù)防冠心病和腦血管病。選用比較好的監(jiān)測(cè)方法，即在血壓高峰時(shí)測(cè)血壓，以使高峰時(shí)血壓也降至正常。兼顧其他因素的治療，治療老年高血壓可優(yōu)先考慮利尿劑和鈣拮抗劑，當(dāng)合并有其他危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。例如：患者兼有左室肥厚、糖尿病，則宜用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;患者兼有高脂血癥、痛風(fēng)，則不宜使用利尿劑等;男性老年高血壓患者易合并前列腺肥大，這時(shí)適用受體阻滯劑等。只要長(zhǎng)期堅(jiān)持上述做法，就一定能收到預(yù)期的效果。3.

47、三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防，是預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡，其中還包括康復(fù)治療。即高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如急性心衰、腦卒中等，及時(shí)合理處理，控制病情發(fā)展，搶救病人的生命，降低其病死率，以及在這些并發(fā)癥病情穩(wěn)定后的康復(fù)治療。臨床工作中，我們觀(guān)察到相當(dāng)多數(shù)的高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，是由于患者長(zhǎng)期“無(wú)癥狀”，致使患者長(zhǎng)期是高水平的高血壓，而未能得到治療或未能得到及時(shí)正確治療的結(jié)果;或者是由于病人缺乏必要的自我健康知識(shí)。高血壓病的預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)每一位來(lái)院就診的病人，均應(yīng)常規(guī)測(cè)血壓，以更多地發(fā)現(xiàn)高血壓病人。(2)高血壓治療根據(jù)是血壓水平，而不是癥狀，對(duì)于那些血壓升高而無(wú)癥狀的患者

48、，一定勸其接受治療。(3)一定有規(guī)律服藥，定期復(fù)查，使血壓真正降到正常值以下。(4)病情平穩(wěn)時(shí)，督促病人堅(jiān)持服藥，不能認(rèn)為自己沒(méi)事而自動(dòng)停藥。4.社區(qū)防治 社區(qū)防治的關(guān)鍵是要有領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家、基層醫(yī)務(wù)人員3個(gè)方面的結(jié)合，缺一不可。北京朝陽(yáng)區(qū)對(duì)心血管病經(jīng)過(guò)11年綜合防治，使心肌梗死、腦卒中的發(fā)病率分別由防治前的31/10萬(wàn)，117/10萬(wàn)降至防治后的21.1/10萬(wàn)及67/10萬(wàn)，分別下降了29%及43%。(1)建立組織和培訓(xùn)人員：要做好高血壓的社區(qū)防治工作，首先必須建立有領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家、專(zhuān)業(yè)人員、基層保健人員和群眾參加的防治網(wǎng)系統(tǒng)，WHO曾建議可按以下3個(gè)水平進(jìn)行培訓(xùn)。第一，三級(jí)培訓(xùn)。擔(dān)任高血壓防治研

49、究的國(guó)家級(jí)和大城市心血管研究中心的主要研究人士，應(yīng)具備豐富的現(xiàn)代心臟病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、流行病學(xué)和與之有關(guān)的知識(shí)，并能負(fù)責(zé)組織規(guī)劃的制定和培訓(xùn)省或地區(qū)有關(guān)科研人員。第二，二級(jí)培訓(xùn)。多指省級(jí)、地區(qū)的醫(yī)院或中心的內(nèi)科、流行病或職業(yè)病等方面的專(zhuān)家。他們負(fù)責(zé)對(duì)地區(qū)或縣級(jí)的心血管病或慢性病的人員進(jìn)行培訓(xùn)。第三，初級(jí)培訓(xùn)。對(duì)象為基層醫(yī)院、廠(chǎng)礦保健站、街道衛(wèi)生所及農(nóng)村保健人員，由曾接受二級(jí)培訓(xùn)的人來(lái)培訓(xùn)這些單位的醫(yī)護(hù)人員、藥劑師、助產(chǎn)士、專(zhuān)職保健人員及志愿者。(2)社區(qū)干預(yù)：我國(guó)高血壓人數(shù)現(xiàn)已超過(guò)1億人，而且還繼續(xù)逐年增加。面臨的嚴(yán)重后果是心血管疾病、腎臟疾病、心力衰竭等并發(fā)癥和病殘危險(xiǎn)的顯著增加。日益加大的衛(wèi)生

50、經(jīng)費(fèi)將構(gòu)成對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)面影響，成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。進(jìn)入21世紀(jì)后，這種影響將隨著我國(guó)人口老齡化的形成而更加嚴(yán)重。盡管如此，我國(guó)人群中多數(shù)高血壓患者尚不能堅(jiān)持服用降壓藥，而且血壓能夠得到控制的人數(shù)城市僅為4.1%，農(nóng)村僅為1.2%，最為嚴(yán)重的，還有眾多的高血壓患者并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到自己已患有高血壓。歐美工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家在第二次世界大戰(zhàn)后，處于心血管疾病死亡率明顯上升的階段，近年來(lái)呈不斷下降的趨勢(shì)，這主要是由于以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的心血管疾病干預(yù)研究的結(jié)果。我國(guó)在19911995年的“心血管病高發(fā)區(qū)社區(qū)人群綜合性預(yù)防研究”，該研究選擇了3個(gè)城市社區(qū)和1個(gè)農(nóng)村社區(qū)共有40萬(wàn)研究人群，經(jīng)過(guò)4年干預(yù)以后，人

51、群中危險(xiǎn)因素水平有不同程度的降低，高血壓患者服藥率及控制率增高，腦卒中發(fā)病率和病死率均有下降趨勢(shì)，目前已有充分的科學(xué)知識(shí)證明心血管疾病在很大程度上是可以預(yù)防的。這種預(yù)防潛力很大，需要全社會(huì)的醫(yī)務(wù)人員，政府部門(mén)和群眾的共同努力才能達(dá)到。社區(qū)(community)是指聚集在一定地域范圍內(nèi)的社會(huì)群體和社會(huì)組織，根據(jù)一定的規(guī)范和制度結(jié)合而成的社會(huì)實(shí)體，往往具有共同的特征并通常由共同利益聯(lián)系在一起的居民，形成一個(gè)地域性社會(huì)生活的共同體。它可以是一個(gè)自然村落，城市中的一個(gè)街道，也可以是一個(gè)企業(yè)生活小區(qū)，也可以是一個(gè)縣域城市的一個(gè)區(qū)，乃至一個(gè)城市。社區(qū)干預(yù)策略的一般原則：A.社區(qū)分析要因地制宜：高血壓患病率

52、在我國(guó)的不同地區(qū)分布不同，其分布趨勢(shì)是南低北高，這與不同區(qū)域的社會(huì)環(huán)境、地理環(huán)境、生活習(xí)俗等密切相關(guān)，故不同社區(qū)其高血壓的危險(xiǎn)因素以及其他的環(huán)境因素也都存在一定的差別。B.多學(xué)科參與：高血壓的社區(qū)干預(yù)是以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)、行為學(xué)知識(shí)及社會(huì)學(xué)知識(shí)等共同參與運(yùn)作的研究。C.社區(qū)干預(yù)是基于社區(qū)人群的研究：社區(qū)干預(yù)是為了改變社區(qū)人群不健康的生活方式，其干預(yù)措施或計(jì)劃、高血壓的早期診斷、治療和控制，必須能夠被社區(qū)的服務(wù)體系和社會(huì)組織所接受，得到他們的協(xié)作并能成為他們工作的一部分，通過(guò)他們能夠?qū)⑦@些計(jì)劃或措施在全社區(qū)付諸實(shí)施。D.建立流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：建立一個(gè)完整的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于社區(qū)

53、干預(yù)是重要的。監(jiān)測(cè)內(nèi)容可根據(jù)研究目的確定，它可以是疾病監(jiān)測(cè)，也可以是各種暴露因素及防治水平的監(jiān)測(cè)。E.重視干預(yù)計(jì)劃及措施的可行性：在社區(qū)干預(yù)中所訂措施或計(jì)劃的可實(shí)踐性，是保證其能否在全社區(qū)人群中順利實(shí)施的重要保證。措施或計(jì)劃的制訂必須以該社區(qū)的社區(qū)分析為依據(jù)，這種措施或計(jì)劃的具體內(nèi)容應(yīng)能通過(guò)社區(qū)組織自身去落實(shí)，使之能成為全社區(qū)人群的行為。干預(yù)策略(表6)：高血壓的社區(qū)干預(yù)策略包括人群策略和個(gè)體策略(也稱(chēng)高危策略)。A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群為對(duì)象，以多渠道的健康教育為主要手段，以降低人群中與疾病發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素水平為主要目標(biāo)的預(yù)防策略，而不是針對(duì)高危個(gè)體

54、。對(duì)不同疾病、不同國(guó)家和不同地區(qū)，人群策略又有其各自的特點(diǎn)。人群策略有如下特點(diǎn)：a.目的和目標(biāo)：目的在于降低整個(gè)人群的平均血壓水平，減少高血壓發(fā)病率和患病率。目標(biāo)是降低人群中與高血壓發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素水平，但在高血壓高發(fā)的地區(qū)，人群策略的目標(biāo)也應(yīng)包括促進(jìn)高血壓病人的檢出、治療和控制。b.健康教育的對(duì)象和重點(diǎn)：利用廣播、電視、報(bào)紙雜志、宣傳欄等多種媒體進(jìn)行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特點(diǎn)。c.公眾教育：其重點(diǎn)是高血壓對(duì)健康的危害性、高血壓的可預(yù)防性和預(yù)防的方法。d.高血壓病人教育：主要包括：高血壓的危害性、高血壓發(fā)病的隱匿性、定期測(cè)量血壓的重要性、高血壓終生治療的必要性、改變不良

55、生活方式對(duì)于高血壓病人的重要性及血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)。e.醫(yī)務(wù)人員的教育：主要通過(guò)繼續(xù)教育的途徑。醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)不斷了解高血壓診斷治療方面的進(jìn)展，更應(yīng)重視在對(duì)高血壓病人的臨床實(shí)踐中真正應(yīng)用這些新知識(shí)。B.個(gè)體策略：個(gè)體策略也稱(chēng)高危策略，是從人群中檢出高危的個(gè)體或亞組，有針對(duì)性地給以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以改變其高危狀態(tài)。從而達(dá)到減少相關(guān)疾病發(fā)生和死亡的目的。個(gè)體策略包含2個(gè)基本步驟：首先識(shí)別檢出高危個(gè)體或亞組。其次對(duì)檢出的高危個(gè)體進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。檢出本身不是目的，目的在于對(duì)檢出的高危者，針對(duì)其不同的情況給予有效的干預(yù)。對(duì)檢出的高危個(gè)體采用改變生活方式，藥物治療等干預(yù)，糾正其高危因素，使危害減到最低程度。由于人

56、群策略面向的對(duì)象是全社區(qū)的人群，其中多數(shù)個(gè)體認(rèn)為自己身體健康未患疾病，他們對(duì)種種預(yù)防措施感到受益不大，所以干預(yù)措施在實(shí)施中的順應(yīng)性會(huì)受到一定程度的影響。而高危個(gè)體針對(duì)性較強(qiáng)，干預(yù)措施容易被他們所接受，產(chǎn)生較好的效果。因此，在高血壓的防治中，人群策略和高危策略是可以相互補(bǔ)充的兩個(gè)方面。在預(yù)防干預(yù)的實(shí)施過(guò)程中，兩種策略緊密結(jié)合，可以取得社區(qū)防治的最大成功。老年人高血壓西醫(yī)治療方法(一)治療1.治療目標(biāo) 治療高血壓的主要目的是將血壓調(diào)整在適宜水平，最大限度地防止和減少心血管并發(fā)癥所致的病死率和病殘率。老年高血壓患者的血壓究竟降到什么水平最有益?由于心腦血管疾病危險(xiǎn)性與血壓相關(guān)之間并不存在一個(gè)最低閾值

57、，因此抗高血壓治療的目標(biāo)僅是將血壓降至“正?！被颉袄硐搿彼?。在青年、中年或糖尿病患者，強(qiáng)調(diào)將血壓降至<130/85mmHg的理想或正常范圍以?xún)?nèi);對(duì)老年患者，至少也要降到<140/90mmHg的正常高值范圍。過(guò)去曾有文獻(xiàn)顯示，隨著血壓的降低卒中發(fā)生率是降低的，但也有文獻(xiàn)報(bào)道DBP降得過(guò)低，影響舒張期冠脈血流而增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，即J曲線(xiàn)現(xiàn)象。最近，多國(guó)家參加的高血壓最佳治療研究(Hypertension Optimal Treatment Study)即HOT試驗(yàn)，對(duì)1.8萬(wàn)多名高血壓患者，歷時(shí)3年的多中心研究顯示，有效的降低血壓可減少主要心血管事件的發(fā)生;隨機(jī)的3個(gè)目標(biāo)舒張壓組(即<90、85、80mmHg)的資料分析，其心血管疾病的降低程度并無(wú)顯著差別;另一方面，最低血壓組(<80mmHg)患者的心血管疾病危險(xiǎn)并沒(méi)有增加，提示進(jìn)一步降低血壓仍是安全的。所謂J曲線(xiàn)現(xiàn)象，可能多發(fā)生在先有冠心病的高血壓患者，與那些脈壓差超過(guò)8kPa(60mmHg)的患者有更多的相關(guān)性。2.治療對(duì)策 傷情況，以及心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，綜