腸癰臨床路徑及診療標(biāo)準(zhǔn)

1、急性化膿性闌尾炎臨床路徑一、急性化膿性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）。臨床分期為釀膿期的熱毒熾盛；行闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：47.09）。（二）診斷依據(jù)（根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？颇c癰協(xié)作組制定方案）參考中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)( ZY/T001.2-94)(國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布)。1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。2、可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。3、右下腹固定壓痛。重者可有反跳痛，腹肌緊張。腰大肌試驗(yàn)陽性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，肛門指檢，直腸前壁有上方有觸痛。4、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)

2、胞增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。（根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？颇c癰協(xié)作組制定方案）1、中藥內(nèi)服（±外敷）：明確腸癰患者。2、行闌尾切除術(shù)。3、鼓勵(lì)患者術(shù)后排氣排便。4、術(shù)后72小時(shí)內(nèi)使用抗生素病程必須有癥狀、體征及生化檢查分析。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:K35.901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。3臨床分期為熱毒熾盛；2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.如診斷為穿孔性闌尾炎，不進(jìn)入本路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備24小時(shí)。必需的檢查項(xiàng)目：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、凝

3、血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病篩查；2.胸片。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物的藥物）。（八）手術(shù)日為入院第1天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，或基礎(chǔ)+椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)46天。1.根據(jù)當(dāng)時(shí)病情而定，可選擇血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、超聲等。2.術(shù)后抗菌藥物：根據(jù)病情及術(shù)前已用藥物，可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）+甲硝銼或三代頭孢類（如頭孢噻肟）+甲硝唑，用藥時(shí)間一般不超過35天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況好

4、。2.切口無紅腫、無滲出。3.進(jìn)食可，無腹脹，排泄正常。（十一）變異及原因分析。視病變程度，如腹膜炎、腹腔滲出、切口感染、腸粘連等，處理及病程則有所變動(dòng)。二、急性化膿性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為（腸癰）急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）。臨床分期：釀膿期的熱毒熾盛；行闌尾切除術(shù)的患者。急性化膿性闌尾炎臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57 天日期住院第1天（手術(shù)前）住院第1天（手術(shù)后）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷 完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄 完成首次病程記錄 開常規(guī)及特殊檢查

5、單 確定手術(shù)時(shí)間 與家屬談話，告知治療計(jì)劃及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥，簽定手術(shù)同意書及其他告知事項(xiàng) 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后記錄 完成術(shù)后醫(yī)囑 切除組織給家屬過目（必要時(shí)簽字）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 衛(wèi)生宣教 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+CRP+血型 凝血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 肝腎功能 胸片 X線腹立位片（必要時(shí)） 心電圖（必要時(shí)） 超聲、CT（必要時(shí)） 抗菌藥物應(yīng)用 胃腸減壓（必要時(shí)） 標(biāo)本送病理 手術(shù)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 生命體征監(jiān)測 禁食 胃腸減壓記量色（必要時(shí)） 抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)（必要時(shí)） 術(shù)后至次日8AM液體電解質(zhì)補(bǔ)充量 切除組織送病理 腹腔液體培養(yǎng)+藥敏（必要時(shí)）主

6、要護(hù)理工作 介紹床位醫(yī)生和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定 衛(wèi)生護(hù)理 生命體征監(jiān)測 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑 觀察生命體征 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑 觀察補(bǔ)液速度 觀察記錄引流物 記錄二便 疼痛護(hù)理指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作 檢查患者的全身情況及腸鳴音的恢復(fù)情況 檢查傷口敷料有否滲出物 了解所有化驗(yàn)報(bào)告 修改醫(yī)囑 完成病程記錄 向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào) 了解患者的生命體征 了解患者各引流管引流量色 了解患者的進(jìn)出量 檢查患者的一般情況及腸鳴音的恢復(fù)情況 檢查傷口敷料有否滲出物 了解所有化驗(yàn)報(bào)告 修改醫(yī)囑 完成病程記錄 向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)重

7、點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 進(jìn)流食 抗菌藥物應(yīng)用 維持水、電解質(zhì)平衡必要時(shí)需要靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充累計(jì)額外喪失量液體及電解質(zhì)長期醫(yī)囑： 置普通病房 半流質(zhì)飲食 抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充累計(jì)喪失量液體及電解質(zhì) 開塞露1支通便（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 觀察生命體征 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑 觀察補(bǔ)液速度 觀察記錄引流物 記錄二便 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 觀察生命體征 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑 觀察補(bǔ)液速度 觀察記錄引流物 記錄二便 疼痛護(hù)理指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2. 護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第3天）住院第57天（術(shù)后第46天，出院日）主要診療工作 了解患者的生命體征 了解患者的進(jìn)出量

8、 檢查患者的一般情況及腸鳴音的恢復(fù)情況 檢查傷口換敷料 了解所有化驗(yàn)報(bào)告 修改醫(yī)囑 中藥治療 完成病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)生查房記錄 檢查患者一般情況及腸鳴音恢復(fù)情況 了解患者的進(jìn)出量 檢查傷口敷料有否滲出物 了解所有化驗(yàn)報(bào)告 請示上級(jí)醫(yī)生給予出院 修改醫(yī)囑 中藥治療 完成出院病程記錄 完成出院小結(jié) 囑咐家屬注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 置普通病房 半流質(zhì) 抗菌藥物應(yīng)用 維持水、電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充累計(jì)喪失量液體及電解質(zhì) 開塞露1支通便（必要時(shí)） 傷口換藥長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)或普食 停輸液支持 停抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)（必要時(shí)） 腹部超聲（必要時(shí)） 今日出院 帶藥（必要時(shí)） 拆線或

9、門診拆線（提前出院時(shí)）主要護(hù)理工作 飲食護(hù)理 觀察生命體征 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑 觀察補(bǔ)液速度 觀察記錄引流物 記錄二便 觀察生命體征 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑 觀察記錄引流物 記錄二便病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2. 護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？浦鞴ゲ》N腸癰診療方案國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？仆饪茀f(xié)作組腸癰分組制定一、診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)( ZY/T001.2-94)1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇。2、可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。3、右下腹固定壓痛。重者可有反跳痛，腹肌緊張。腰大肌試驗(yàn)陽性，結(jié)腸充氣

10、試驗(yàn)陽性，肛門指檢，直腸前壁有上方有觸痛。4、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。二、納入標(biāo)準(zhǔn)（一）符合1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-001.9-94）中腸癰釀膿期的熱毒熾盛診斷標(biāo)準(zhǔn)； （二）12歲以上患者；（三）門診或病房初診患者。三、排除標(biāo)準(zhǔn)（一）妊娠期婦女；（二）合并有心腦血管、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或消化道潰瘍病，或影響其生存的嚴(yán)重疾病，或精神或法律上的殘疾患者；（三）過敏體質(zhì)，或已知對該藥處方組成成分過敏者；（四）根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況。四、病例剔除標(biāo)準(zhǔn)（

11、一）受試者不配合；（二）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效；（三）受試者依從性差，未完成隨訪；或因其他原因退出，未完成觀察指標(biāo)者。五、病例退出標(biāo)準(zhǔn)（一）試驗(yàn)期間受試者病情持續(xù)惡化，有可能發(fā)生危險(xiǎn)事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止臨床試驗(yàn)者，即中止該病例臨床試驗(yàn)。（二）受試者在試驗(yàn)過程中發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，可能不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)。（三）發(fā)生不良事件或嚴(yán)重不良事件的受試者。（四）受試者在臨床試驗(yàn)過程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出中止臨床試驗(yàn)的要求，可以中止該病例臨床試驗(yàn)。六、中醫(yī)治療方法（一）方法1：行氣祛瘀，通腑泄熱法固定組方：牡丹皮15g 桃仁12g 冬瓜仁

12、15g 芒硝12g（烊化） 紅藤12g 乳香10g 沒藥10g 二花15g 連翹15g 地丁12g 甘草2og5劑水煎服，每日一劑，一日兩次。（二）方法2：通腑泄熱，解毒透膿固定組方：大黃7g（后下） 牡丹皮15g 桃仁12g 冬瓜仁15g 芒硝12g（烊化） 紅藤12g 乳香10g 沒藥10g 二花15g 連翹15g 地丁12g 甘草2og 敗醬草12g 天花粉15g5劑水煎，每日一劑，一日兩次。七、臨床效果及療效評價(jià)方法（一）臨床效果：中藥治療能在3天內(nèi)使體溫恢復(fù)正常；5天內(nèi)有效緩解切口紅腫疼痛；3天內(nèi)使白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞趨向正常。避免了膿毒血癥的發(fā)生，降低了手術(shù)切口感染、腸粘連率。（二）

13、療效評價(jià)方法：參考：國家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T0012.2-94）局部癥狀、體征：切口紅、腫、痛；全身癥狀：體溫；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；B超檢查：闌尾殘端成膿及周圍腸粘連情況。（三）觀察時(shí)點(diǎn)：1、癥狀體征：治療前、治療第3天、第5天、第6天各記錄癥狀、體征等基本情況；2、客觀指標(biāo)：（1）血常規(guī)：治療前、治療第3天、第5天各檢查一次；（2）腹部彩超：在治療前、治療第6天各檢查一次。如合并切口感染化膿需徹底引流。（3）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1）： 計(jì)算治療前后積分改善率：療效指數(shù)（n）=（治療前總積分治療后總積分）/治療前總積分×100%療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：綜合療效評定（參照中醫(yī)病癥診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)國家中醫(yī)藥管理局頒布（ZY/T0012.2.-94）1.治愈：癥狀及體征全部消失，血象正常。2好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕。3未愈：癥狀和體征加重，出現(xiàn)并發(fā)癥。積分療效判定治愈：療效指數(shù)90%;顯效：療效指數(shù)70%89%;有效：療效指數(shù)30%69%無效：療效指數(shù)30%表1：腸癰癥狀體征量化積分表癥狀體征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分初123切口皮膚發(fā)紅 0級(jí)：無皮膚發(fā)紅 0分 1級(jí)：紅腫范圍3cm 3分 2級(jí)：紅腫范圍36cm 6分 3級(jí)：紅腫范圍6cm 9分切口疼痛 0級(jí)：無疼痛 0分 1級(jí)：觸壓痛，