肝性腦病的診斷與治

1、肝性腦病的診斷與治療肝性腦病的診斷與治療肝性腦病的定義肝性腦病的定義 排除其它已知的肝病后，由于肝功能不排除其它已知的肝病后，由于肝功能不全新出現(xiàn)的一系列的神經(jīng)精神異常。全新出現(xiàn)的一系列的神經(jīng)精神異常。肝性腦病的發(fā)病機理肝性腦病的發(fā)病機理 已提出的內(nèi)源性神精毒素已提出的內(nèi)源性神精毒素 氨、硫醇、酚、短鏈和中鏈脂肪酸。氨、硫醇、酚、短鏈和中鏈脂肪酸。 血腦屏障通透性增加血腦屏障通透性增加. 神精遞質(zhì)和受體改變神精遞質(zhì)和受體改變 假性神精遞質(zhì)假性神精遞質(zhì) GABA、r-氨基丁酸氨基丁酸 Gerberr et al drugs 2000:60:135氨在肝臟的代謝氨在肝臟的代謝肝衰竭時氨的生物轉(zhuǎn)換肝

2、衰竭時氨的生物轉(zhuǎn)換 氨在肝臟向尿素和谷氨酰胺生物轉(zhuǎn)化氨在肝臟向尿素和谷氨酰胺生物轉(zhuǎn)化時減少達時減少達80%以上以上Gerber et al drugs 2000:60:135氨在腦的代謝氨在腦的代謝 腦中星狀細胞是氨解毒的主要場所腦中星狀細胞是氨解毒的主要場所 氨通過谷氨酸向谷氨酰胺轉(zhuǎn)化、清除。氨通過谷氨酸向谷氨酰胺轉(zhuǎn)化、清除。從星狀細胞向細胞外液高血氨的彌散是從星狀細胞向細胞外液高血氨的彌散是有限的，谷氨酰胺通過滲透溶解作用使有限的，谷氨酰胺通過滲透溶解作用使星狀細胞水腫星狀細胞水腫Blel liver transplatation 2000:6:S1谷氨酰胺（谷氨酰胺（GLU)谷氨酸循環(huán)谷

3、氨酸循環(huán) 突觸前神經(jīng)元的脫氨作用突觸前神經(jīng)元的脫氨作用 谷氨酰胺在囊泡包裝谷氨酰胺在囊泡包裝 谷氨酰胺釋放到突觸的間隙谷氨酰胺釋放到突觸的間隙 由膠質(zhì)細胞再攝取由膠質(zhì)細胞再攝取急性肝衰竭時腦中基因表達的改變急性肝衰竭時腦中基因表達的改變 當(dāng)腦功能不全時，星狀細胞中編碼蛋白當(dāng)腦功能不全時，星狀細胞中編碼蛋白的基因發(fā)生改變，這些基因編碼不同的的基因發(fā)生改變，這些基因編碼不同的蛋白，而這些蛋白對細胞容積和神經(jīng)遞蛋白，而這些蛋白對細胞容積和神經(jīng)遞質(zhì)起關(guān)鍵作用。質(zhì)起關(guān)鍵作用。氨作為神經(jīng)毒素的作用氨作為神經(jīng)毒素的作用 腦水腫腦水腫 急性增多急性增多 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦疝形成腦疝形成 慢性增多慢性增多

4、 星狀細胞形成星狀細胞形成型的型的 Alzheimer瘤變瘤變Clemmesen et al Hepatology 1999:29:64其它神經(jīng)毒素其它神經(jīng)毒素 硫醇抑制硫醇抑制Na+/K+ATP酶，有潛在的氨的酶，有潛在的氨的毒性作用，引起肝臭。酚在腸內(nèi)合成芳毒性作用，引起肝臭。酚在腸內(nèi)合成芳香氨基酸衍生物香氨基酸衍生物 短鏈和中鏈脂肪酸短鏈和中鏈脂肪酸: 由生理性腸道菌降解產(chǎn)生由生理性腸道菌降解產(chǎn)生 在肝臟中也可產(chǎn)生在肝臟中也可產(chǎn)生 抑制抑制Na+/K+ATP酶和肝臟的尿素合成酶和肝臟的尿素合成 增加腦的色氨酸的攝取增加腦的色氨酸的攝取神經(jīng)遞質(zhì)和受體的改變神經(jīng)遞質(zhì)和受體的改變 肝硬化特征表

5、現(xiàn)為氨基酸代謝改變肝硬化特征表現(xiàn)為氨基酸代謝改變 血漿和腦中血漿和腦中AAA/BCAA增多增多 神經(jīng)遞質(zhì)合成由前體補充而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)合成由前體補充而調(diào)節(jié) 假性神經(jīng)遞質(zhì)和正常神經(jīng)遞質(zhì)競爭同一假性神經(jīng)遞質(zhì)和正常神經(jīng)遞質(zhì)競爭同一受體受體James The amer jour of surger 2000:183:42正常神經(jīng)遞質(zhì)、假性神經(jīng)遞質(zhì)正常神經(jīng)遞質(zhì)、假性神經(jīng)遞質(zhì)r-氨基丁酸的神經(jīng)傳遞氨基丁酸的神經(jīng)傳遞 腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì) r-氨基丁酸介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞與下列因素有氨基丁酸介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞與下列因素有關(guān)關(guān)-運動功能受損運動功能受損-意識障礙意識障礙 以上兩點是肝性腦病的主

6、要臨床表現(xiàn)以上兩點是肝性腦病的主要臨床表現(xiàn)Jones Pathophysiology of liver disease 2000:4:46肝性腦病時錳的問題肝性腦病時錳的問題 80肝硬化在肝性腦病時有錳的濃度增加肝硬化在肝性腦病時有錳的濃度增加 長期接觸錳后可出現(xiàn)錐體外癥狀和長期接觸錳后可出現(xiàn)錐體外癥狀和MRI的的異常異常 尸解中基底節(jié)錳的水平可以尸解中基底節(jié)錳的水平可以2-7倍升高倍升高 長期接觸錳使星狀細胞呈長期接觸錳使星狀細胞呈Alzheimer改變改變Butter worth jour hepatology 2000:32(suppl 1)17HE多因素發(fā)病機理多因素發(fā)病機理 內(nèi)源性神

7、經(jīng)毒素內(nèi)源性神經(jīng)毒素q高血氨與下列因素有關(guān)高血氨與下列因素有關(guān) HE的程度的程度 腦中谷氨酰胺的水平增加腦中谷氨酰胺的水平增加 谷氨酰胺增加導(dǎo)致星狀細胞水腫、腦水腫谷氨酰胺增加導(dǎo)致星狀細胞水腫、腦水腫和腦疝形成慢性肝衰竭中星狀細胞呈和腦疝形成慢性肝衰竭中星狀細胞呈Alzheimer改變改變HE多因素發(fā)病機理多因素發(fā)病機理q除氨以外，其它神經(jīng)毒素。硫醇、酚、短除氨以外，其它神經(jīng)毒素。硫醇、酚、短鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸。鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸。qHE時，血腦屏障通透性增加可導(dǎo)致腦水腫時，血腦屏障通透性增加可導(dǎo)致腦水腫q假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神經(jīng)遞質(zhì)可競爭于同假性神經(jīng)遞質(zhì)與真性神經(jīng)遞質(zhì)可競爭于同一受體一受體

8、q腦可通過誘導(dǎo)編碼主要蛋白基因?qū)δX可通過誘導(dǎo)編碼主要蛋白基因?qū)E發(fā)生發(fā)生作用作用HE多因素發(fā)病機理多因素發(fā)病機理q內(nèi)源性苯二氮卓：內(nèi)源性苯二氮卓：HE患者中發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性患者中發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性苯二氮卓類濃度增加，苯二氮卓類受體苯二氮卓類濃度增加，苯二氮卓類受體是是GABA 趨分子受體復(fù)合物一部分。外趨分子受體復(fù)合物一部分。外周型苯二氮卓受體（周型苯二氮卓受體（PTBRS)位于星狀細位于星狀細胞線粒體層胞線粒體層上，上，HE時其腦內(nèi)的時其腦內(nèi)的PTBRS 增增加加 。q其它，腦內(nèi)其它，腦內(nèi)-內(nèi)啡呔樣物質(zhì)增高，阿片內(nèi)啡呔樣物質(zhì)增高，阿片類物質(zhì)的升高與類物質(zhì)的升高與HE有關(guān)。有關(guān)。肝性腦病涉及的神經(jīng)遞質(zhì)肝性

9、腦病涉及的神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳遞系統(tǒng)神經(jīng)傳遞系統(tǒng) 正常的功能正常的功能 肝性腦病肝性腦病谷氨酸鹽谷氨酸鹽 神經(jīng)激動神經(jīng)激動 受體減少受體減少r-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓 神經(jīng)抑制神經(jīng)抑制 增加（受體也增加）增加（受體也增加） 多巴胺多巴胺/去甲腎上腺素去甲腎上腺素 運動運動/識別識別 抑制（由于抑制（由于 假性遞質(zhì)假性遞質(zhì))5-羥色胺羥色胺 喚醒喚醒 失調(diào)失調(diào)肝性腦病的鑒別診斷肝性腦病的鑒別診斷v由于氨引起的代謝和毒素腦病由于氨引起的代謝和毒素腦病 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 wilsons病病 wernickes病病 停止飲酒綜合征停止飲酒綜合征肝性腦病的鑒別診斷v顱腦損傷顱腦損傷 頭部損傷頭

10、部損傷 硬膜下血腫硬膜下血腫 單側(cè)綜合征單側(cè)綜合征v精神病精神病 譫妄譫妄 壓抑壓抑 精神分裂癥精神分裂癥Gerber et al drugs 2000:60:1354HE的誘發(fā)因素的誘發(fā)因素 因素因素 作用方式作用方式氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 結(jié)腸內(nèi)的結(jié)腸內(nèi)的 尿素增加尿素增加 氨產(chǎn)生尿素酶增加氨產(chǎn)生尿素酶增加鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)定劑、止痛劑鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)定劑、止痛劑 對腦的抑制作用對腦的抑制作用 胃腸道出血胃腸道出血 每每100ml血含血含15-20g 蛋白質(zhì)，增加產(chǎn)生蛋白質(zhì)，增加產(chǎn)生 飲食蛋白過量飲食蛋白過量 含氮物質(zhì)過量含氮物質(zhì)過量HE的誘發(fā)因素的誘發(fā)因素因素因素 作用方式作用方式代謝性酸中毒代謝性酸中毒

11、通過血腦屏障增加的擴散通過血腦屏障增加的擴散感染感染 增加外周血氨增加外周血氨 增加組織分解代謝導(dǎo)致增加組織分解代謝導(dǎo)致 產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加 便秘便秘 在結(jié)腸氨的滯留使結(jié)腸細在結(jié)腸氨的滯留使結(jié)腸細 菌更能形成氨菌更能形成氨明顯肝性腦病明顯肝性腦病可以由臨床表現(xiàn)作診斷可以由臨床表現(xiàn)作診斷除外其它影響腦功能的情況除外其它影響腦功能的情況除了研究目的一般不需特異的試驗除了研究目的一般不需特異的試驗分級，分級，Westhanen分級分級 Glasgow 昏迷評級昏迷評級Ferend et al hepatology 2002:35:716明顯明顯HE的分級的分級級級睡眠紊亂，睡眠蘇醒節(jié)律紊亂睡眠紊亂，睡

12、眠蘇醒節(jié)律紊亂不安寧，情緒波動，注意力不集中不安寧，情緒波動，注意力不集中輕度的手指震顫輕度的手指震顫Gerber et al drugs 2000:60:1354明顯明顯HE的分級的分級 級級1.神經(jīng)肌肉紊亂，如撲翼樣震顫神經(jīng)肌肉紊亂，如撲翼樣震顫2.無保持固定姿勢的能力無保持固定姿勢的能力3.語言障礙語言障礙4.淡漠淡漠Gerber et al drugs 2000:60:1354明顯明顯HE的分級的分級 級級1.意識障礙意識障礙2.嗜睡、迷惑嗜睡、迷惑3.侵略性行為侵略性行為4. 錐體外癥狀錐體外癥狀5. 肌肉張力強直性增加肌肉張力強直性增加Gerber et al drugs 2000

13、:60:1354明顯明顯HE的分級的分級 IV級級1.昏迷昏迷2. 換氣過度、過高熱換氣過度、過高熱3. 可用可用Glasgow昏迷評價昏迷評價Gerber et al drugs 2000:60:1354Glasgow昏迷評分昏迷評分 張眼張眼 最佳反應(yīng)應(yīng)答最佳反應(yīng)應(yīng)答 最佳口頭應(yīng)答最佳口頭應(yīng)答 自發(fā)性自發(fā)性 4 服從口頭命令服從口頭命令 6 面對面對 ，親近感，親近感 5 命令命令 3 局部疼痛刺激局部疼痛刺激 5 迷惑親近迷惑親近 4 疼痛疼痛 2 疼痛刺激疼痛刺激 3 不恰當(dāng)工作不恰當(dāng)工作 3 無應(yīng)答無應(yīng)答 1 疼痛刺激擴大疼痛刺激擴大 2 不恰當(dāng)聲音不恰當(dāng)聲音 2 無應(yīng)答無應(yīng)答 1

14、無應(yīng)答無應(yīng)答 1 計數(shù)計數(shù):1-3或較高輕度腦損傷或較高輕度腦損傷 9-12有中度腦損傷有中度腦損傷 =8為廣泛腦損傷為廣泛腦損傷腦功能評估腦功能評估 臨床檢查臨床檢查 包括典型的帕金森氏病檢查包括典型的帕金森氏病檢查 等級評分等級評分 Glasgow昏迷評估昏迷評估腦功能評估腦功能評估 神經(jīng)心理試驗神經(jīng)心理試驗 心理試驗心理試驗 疾病影響方面疾病影響方面 立即閃光（電位）立即閃光（電位） EEG 喚氣應(yīng)答喚氣應(yīng)答 神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)神經(jīng)心理試驗神經(jīng)心理試驗 任務(wù)任務(wù) 能力能力 重復(fù)和講述故事重復(fù)和講述故事 短期記憶短期記憶 邏輯推理邏輯推理 連續(xù)減少連續(xù)減少 注意力集中注意力集

15、中 計算能力計算能力 復(fù)制幾何圖譜復(fù)制幾何圖譜 短期記憶短期記憶 搭建三角星搭建三角星 運動組成運動組成 書寫短句書寫短句 精神運動功能精神運動功能 筆紙試驗筆紙試驗 任務(wù)任務(wù) 能力能力阿拉伯?dāng)?shù)字符號阿拉伯?dāng)?shù)字符號 智力功能、短期記憶智力功能、短期記憶 繪圖空間方向繪圖空間方向 數(shù)字連接試驗數(shù)字連接試驗A和和B 運動速度、注意力集中運動速度、注意力集中連續(xù)點擊連續(xù)點擊 運動速度、協(xié)調(diào)運動速度、協(xié)調(diào) 精神運動變慢精神運動變慢劃線跟蹤劃線跟蹤 視覺運動協(xié)調(diào)視覺運動協(xié)調(diào)HE診斷總結(jié)診斷總結(jié)除外其它可能性而有神經(jīng)心理異常除外其它可能性而有神經(jīng)心理異常尋找誘發(fā)因素尋找誘發(fā)因素根據(jù)臨床癥狀診斷明顯的肝性腦

16、病根據(jù)臨床癥狀診斷明顯的肝性腦病冷漠冷漠 昏迷昏迷智力能力、神經(jīng)缺陷智力能力、神經(jīng)缺陷 HE診斷總結(jié)診斷總結(jié) 輕度腦病無臨床癥狀輕度腦病無臨床癥狀 因神經(jīng)心理試驗肯定有缺陷因神經(jīng)心理試驗肯定有缺陷 有許多功能試驗，包括神經(jīng)心理檢查、有許多功能試驗，包括神經(jīng)心理檢查、嚴(yán)格的閃爍次數(shù)、嚴(yán)格的閃爍次數(shù)、EEG和神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)影像學(xué) 明顯肝性腦病仍然依靠臨床診斷明顯肝性腦病仍然依靠臨床診斷肝性腦病分類肝性腦病分類 急性和慢性（起病急與慢）急性和慢性（起病急與慢） 肝炎肝性腦病和肝硬化肝性腦?。ú∫颍└窝赘涡阅X病和肝硬化肝性腦?。ú∫颍?內(nèi)源性和外源性（有無誘因）內(nèi)源性和外源性（有無誘因）肝性腦病的分

17、型、有關(guān)因素及預(yù)后肝性腦病的分型、有關(guān)因素及預(yù)后腦病的類型腦病的類型 存活率存活率 （）（） 病因因素病因因素慢性門體性腦病慢性門體性腦病 100 門門-體靜脈短路體靜脈短路 飲食中蛋白攝入飲食中蛋白攝入 腸道細菌感染腸道細菌感染肝硬化肝性腦病肝硬化肝性腦病 70-80 利尿劑、出血、胰利尿劑、出血、胰 腺炎、腹瀉、嘔吐腺炎、腹瀉、嘔吐 外科手術(shù)、酒精過外科手術(shù)、酒精過 量、鎮(zhèn)靜劑、感染量、鎮(zhèn)靜劑、感染急性肝衰竭肝性腦病急性肝衰竭肝性腦病 20 病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎 藥物反應(yīng)和過量藥物反應(yīng)和過量第第11屆世界胃腸病會議工作組推薦的命名屆世界胃腸病會議工作組推薦的命名HE類

18、型類型 HE命名命名 HE亞型亞型 HE再分型再分型 A 與急性肝功能衰竭與急性肝功能衰竭 相關(guān)的腦病相關(guān)的腦病 B 與門脈系統(tǒng)旁路而無與門脈系統(tǒng)旁路而無 固有肝病相關(guān)的腦病固有肝病相關(guān)的腦病 C 與肝硬化和門脈高壓與肝硬化和門脈高壓 發(fā)作性發(fā)作性HE 突發(fā)性突發(fā)性HE 或門脈分流相關(guān)腦病或門脈分流相關(guān)腦病 自發(fā)性自發(fā)性HE 復(fù)發(fā)行復(fù)發(fā)行HE 持續(xù)性持續(xù)性HE 輕度輕度HE 重度重度HE 治療依賴性治療依賴性HE mHE HE的最佳治療方案的最佳治療方案 治療目的治療目的 提供支持治療提供支持治療 確定和去除誘因確定和去除誘因 從腸道中減少氨的形成從腸道中減少氨的形成 評估長期治療需要的可能性

19、，肝移植評估長期治療需要的可能性，肝移植確定和去除誘因確定和去除誘因誘因誘因 GI出血、便秘、感染出血、便秘、感染 、食物中蛋白過、食物中蛋白過量、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂、肝硬化量、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂、肝硬化病人肝功能急劇惡化病人肝功能急劇惡化 自發(fā)性腦病應(yīng)考慮側(cè)支循環(huán)的自發(fā)性腦病應(yīng)考慮側(cè)支循環(huán)的異常異常減少胃腸道氨的吸收措施減少胃腸道氨的吸收措施 導(dǎo)瀉、非吸收雙糖、抗生素、鳥氨酸門導(dǎo)瀉、非吸收雙糖、抗生素、鳥氨酸門冬氨酸、影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物（氟馬西冬氨酸、影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物（氟馬西尼、溴隱亭）尼、溴隱亭）評估是否需要長期治療評估是否需要長期治療肝硬化患者處于肝性腦病的高危狀態(tài)時肝硬化患者

20、處于肝性腦病的高危狀態(tài)時需要考慮下列因素：需要考慮下列因素： 1.控制潛在的誘因，例如便秘、利尿劑控制潛在的誘因，例如便秘、利尿劑 感染等。感染等。 2.產(chǎn)生復(fù)發(fā)性腦病的可能性產(chǎn)生復(fù)發(fā)性腦病的可能性 評估是否需要肝移植評估是否需要肝移植 明顯的肝性腦病的發(fā)生預(yù)后差，明顯的肝性腦病的發(fā)生預(yù)后差，1年生存率年生存率40 肝性腦病時營養(yǎng)原則肝性腦病時營養(yǎng)原則 飲食起主要作用，因為可疑毒素可通過飲食起主要作用，因為可疑毒素可通過腸道產(chǎn)生。腸道產(chǎn)生。 在急性在急性HE時應(yīng)限制食物蛋白（不等于完時應(yīng)限制食物蛋白（不等于完全禁止）全禁止） 正氮平衡可促使肝細胞再生，增加肌肉正氮平衡可促使肝細胞再生，增加肌肉

21、解毒氨的能力解毒氨的能力肝性腦病時營養(yǎng)原則肝性腦病時營養(yǎng)原則 肝硬化時分解代謝增加，每天肝硬化時分解代謝增加，每天11.5蛋白蛋白/Kg遠比非肝硬化患者高遠比非肝硬化患者高 如考慮應(yīng)用蛋白的話，植物蛋白比動物如考慮應(yīng)用蛋白的話，植物蛋白比動物蛋白更好蛋白更好HE的特異治療的特異治療 發(fā)病機制學(xué)說發(fā)病機制學(xué)說 可能機制可能機制 治療治療 氨中毒氨中毒 高血氨癥高血氨癥 降低血氨降低血氨 假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì) AAA/BCAA改變改變 補充補充BCAA GABA神經(jīng)遞神經(jīng)遞 內(nèi)源性的苯二氮卓內(nèi)源性的苯二氮卓 苯二氮卓拮苯二氮卓拮 質(zhì)激活質(zhì)激活 增加增加 抗劑抗劑 腸道清除腸道清除 結(jié)腸清除結(jié)腸

22、清除 降低腸道氨的含量降低腸道氨的含量 減少腸道細菌數(shù)量減少腸道細菌數(shù)量 降低肝硬化患者血氨降低肝硬化患者血氨 各種緩瀉劑各種緩瀉劑 首先考慮可吸收的雙糖、首先考慮可吸收的雙糖、 嚴(yán)重意識障礙時灌腸嚴(yán)重意識障礙時灌腸乳果糖治療的可能機制乳果糖治療的可能機制 增加腸道氨排泄增加腸道氨排泄 腸道酸化，腸道酸化，PH降低，降低， 減少細菌代謝率減少細菌代謝率 縮短運輸時間、減少潛在毒性（脂肪酸）縮短運輸時間、減少潛在毒性（脂肪酸）吸收吸收乳果糖治療乳果糖治療HE 少量試驗顯示乳果糖較安慰劑和新霉素少量試驗顯示乳果糖較安慰劑和新霉素有效有效 乳果糖和乳梨醇在治療乳果糖和乳梨醇在治療HE中通便，改善中通便，改善臨床，恢復(fù)腦電圖異常都有效臨床，恢復(fù)腦電圖異常都有效乳果糖治療乳果糖治療HE 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 明顯甜味，導(dǎo)致腹部脹氣和腹部痙攣明顯甜味，導(dǎo)致腹部脹氣和腹部痙攣 如果出現(xiàn)腹瀉應(yīng)調(diào)整劑量或停藥如果出現(xiàn)腹瀉應(yīng)調(diào)整劑量或停藥 長期腹瀉可導(dǎo)致高鈉血癥和高張性脫長期腹瀉可導(dǎo)致高鈉血癥和高張性脫 水，高滲透性可加重病人的意識障礙水，高滲透性可加重病人的意識障礙抗生素新霉素抗生素新霉素 在一項研究中顯示新霉素治療在一項研究中顯示新霉素治療HE與對照與對照組相比無效組相比無效 新霉素與乳果糖合用并不優(yōu)于乳果糖新霉素與乳果糖合用并不優(yōu)于乳果糖 新霉素可能有腎耳毒性，雖然吸收較差新霉素可能有腎耳