凝血因子檢查

1、項(xiàng)目項(xiàng)目14 凝血因子檢查凝血因子檢查 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科 周相益周相益模塊模塊1 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論v血液離開血管數(shù)分鐘后，血液就由流動(dòng)的溶膠狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凍狀凝塊，這一過程稱為血液凝固（bloodcoagulation）或血凝。v在凝血過程中，血漿中的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗艿难w維。v血纖維交織成網(wǎng)，將很多血細(xì)胞網(wǎng)羅在內(nèi)，形成血凝塊。血液凝固后1-2小時(shí)，血凝塊又發(fā)生回縮，并釋出淡黃色的液體，稱為血清。血液離體，血液離體，血細(xì)胞下沉。血細(xì)胞下沉。上層析出的上層析出的黃色清亮液黃色清亮液體是血清？體是血清？還是血漿？還是血漿？v血漿血漿：離開血管的全血經(jīng)抗凝處理后

2、，通過：離開血管的全血經(jīng)抗凝處理后，通過離心沉淀，所獲得的不含細(xì)胞成分的液體，離心沉淀，所獲得的不含細(xì)胞成分的液體，即血漿。即血漿。 v血清血清：離體的血液凝固之后，經(jīng)血凝塊聚縮：離體的血液凝固之后，經(jīng)血凝塊聚縮釋出的液體，即血清。釋出的液體，即血清。 v血清與血漿的區(qū)別血清與血漿的區(qū)別： 主要在于主要在于血清血清不含不含纖維蛋白原纖維蛋白原。 纖維蛋白原能轉(zhuǎn)換成纖維蛋白，具有凝血作纖維蛋白原能轉(zhuǎn)換成纖維蛋白，具有凝血作用。用。 血液凝固血液凝固定義：定義：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程。凝膠狀態(tài)的過程。方式：方式：激活凝血系統(tǒng)，使血漿中激活

3、凝血系統(tǒng)，使血漿中 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白，纖維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血）形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血）。 血管損傷血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、釋放）（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血小板止血栓血凝塊形成血凝塊形成血管收縮血管收縮凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活激活纖維蛋白纖維蛋白形成形成（一）（一） 凝血因子凝血因子( (blood clotting factor) ) 定義：定義：血漿與組織中直接參與血液凝血漿與組織中直接參與血液凝 固的物質(zhì)。固的物質(zhì)。 種類：種類：1313種（其中種（其中F VIF VI是是F

4、F VaVa，實(shí)為，實(shí)為 1212種種) )。凝血因子的特點(diǎn)凝血因子的特點(diǎn) 除除CaCa2+2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì) 除除F III（組織因子）外，其他凝血因子均存（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，在于新鮮血漿中，F(xiàn) 、在肝臟合在肝臟合成，需維生素成，需維生素K參與。參與。 凝血因子以無(wú)活性酶原形式存在血液中，經(jīng)凝血因子以無(wú)活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過程稱凝血因子的激活。激活后，在該因這一過程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標(biāo)上子右下角標(biāo)上“

5、a a” 在凝血中起酶促作用的因子有在凝血中起酶促作用的因子有F 、 、XIII、前激肽前激肽釋放酶。釋放酶。 在凝血中被消耗的因子是在凝血中被消耗的因子是、 、XIII；最不穩(wěn)定的是最不穩(wěn)定的是、。 a.a.凝血酶原激活物生成階段；凝血酶原激活物生成階段； b.b.凝血酶原的激活；凝血酶原的激活； c.c.纖維蛋白的生成纖維蛋白的生成 aVa、Ca2+模塊模塊1 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)l內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑定義：定義：參與凝血的因子全部來(lái)自血液。參與凝血的因子全部來(lái)自血液。表面激活：表面激活：血液與帶負(fù)電荷的異物表面血液與帶負(fù)電荷的異物表面 接觸而啟動(dòng)凝血的過程。接

6、觸而啟動(dòng)凝血的過程。凝血使動(dòng)因子為凝血使動(dòng)因子為 1、靜脈采血2、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）v【實(shí)驗(yàn)原理實(shí)驗(yàn)原理】v在抗凝血中，加入足夠量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源凝血的全部條件。從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即稱為活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）。vAPTT的長(zhǎng)短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子（、）、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子、的水平。v本試驗(yàn)是目前最常用的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)敏感的篩選試驗(yàn)。v【試劑試劑】

7、v1受檢血漿以0.109mol/L枸櫞酸鈉溶液1:9抗凝，3000r/min，離心510min，獲貧血小板血漿。v24%白陶土-腦磷脂懸液（同ACT）。v30.025mol/L氯化鈣溶液。v【操作方法操作方法】v1受檢血漿、白陶土-腦磷脂懸液各0.1ml，混勻，37C水浴3min，其間輕輕振搖數(shù)次。v2加入0.025mol/L氯化鈣溶液0.1ml，立即啟動(dòng)秒表，不停振搖并觀察出現(xiàn)纖維蛋白絲的時(shí)間。重復(fù)2次，取平均值，同時(shí)作正常對(duì)照。v【參考值參考值】v男性：373.3(31.543.5)s。v女性：37.52.8(3243)s。v受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過10s以上才有病理意義。v【質(zhì)量

8、控制質(zhì)量控制】v1抗凝劑與血液的比例要準(zhǔn)確。v2標(biāo)本放置不宜超過3h，溫育時(shí)間不宜少于3min。v3分離血漿時(shí)，離心速度和時(shí)間要夠，務(wù)必除去血小板，特別是用于肝素治療監(jiān)測(cè)時(shí)。v4若正常對(duì)照延長(zhǎng)，應(yīng)重新配制試劑。v5APTT測(cè)定因所用的激活劑不同，以及部分凝血活酶來(lái)源及制備的不同，均可影響測(cè)定結(jié)果。v6用自動(dòng)血液凝固儀測(cè)定APTT，可提高檢測(cè)速度和結(jié)果精確性，但儀器本身也會(huì)產(chǎn)生一定誤差，1995年國(guó)際血栓與止血委員會(huì)（InternationalCommitteeofThrombosisandHaemostasis,ICTH）和ICSH已開始合作研究應(yīng)用APTT監(jiān)測(cè)肝素治療時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化問題。v【臨床

9、意義臨床意義】v基本與凝血時(shí)間意義相同，但敏感性高。目前所用的大多數(shù)APTT測(cè)定方法，凡當(dāng)血漿凝血因子低于正常水平的15%30%即可異常。v1APTT延長(zhǎng)（超過正常對(duì)照10s以上）主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子：C水平低于25%甲型血友病，但對(duì)亞臨床血友?。ㄒ蜃哟笥?5%）和血友病攜帶者敏感性欠佳。結(jié)果延長(zhǎng)也見于因子（血友病乙）、和缺乏癥；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時(shí)；當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子、缺乏時(shí)也可延長(zhǎng)，但敏感性略差；其他尚有肝病、DIC、大量輸入庫(kù)存血等。v2.APTT縮短見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。v3.肝素治療的監(jiān)護(hù)APTT對(duì)血漿肝素的濃度很為敏感

10、，故是目前廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)護(hù)指標(biāo)。此時(shí)，要注意APTT測(cè)定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.53.0倍為宜。模塊模塊2 外源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)外源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)定義：定義：指始動(dòng)凝血的組織因子來(lái)自指始動(dòng)凝血的組織因子來(lái)自 組織，不是血液。組織，不是血液。凝血使動(dòng)因子為凝血使動(dòng)因子為 /組織因子組織因子/TF 1、靜脈采血（同前）2、血漿凝血酶原時(shí)間（血漿凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定）測(cè)定v【實(shí)驗(yàn)原理實(shí)驗(yàn)原理】v在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶和適量的鈣離子后，測(cè)其凝固時(shí)間為PT。是反映血漿中凝血酶原、因子V、X及纖維蛋白原

11、的試驗(yàn)，也是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)之一。vPT測(cè)定通常用于以下三種情況：v（1）出血性疾病的病情觀察和出血及手術(shù)時(shí)應(yīng)補(bǔ)何種凝血因子的檢查；v（2）用于檢查肝合成維生素K依賴因子（因子、）是否減少，是維生素K缺乏、肝臟病的一項(xiàng)檢查指標(biāo)；v（3）用于缺血性心臟?。ㄈ缧募」Ｈ┖腿斯ぐ昴な褂谜撸趹?yīng)用雙香豆素等口服抗凝劑進(jìn)行抗凝治療時(shí)的監(jiān)控項(xiàng)目。v【試劑試劑】v1兔腦粉浸出液取150mg干燥兔腦粉，置于試管中，加生理鹽水2.5ml，放入37水浴，充分?jǐn)嚢?0min，并置其水浴中備用。v20.025mol/LCaCl2溶液。v【操作方法操作方法】v1在試管中加入109mmol/L枸櫞酸鈉或0.1

12、mol/L草酸鈉溶液0.2ml，然后加受檢血1.8ml混勻，低速離心，分離血漿。v2取小試管1支，加入血漿和兔腦粉浸出液各0.1ml，37預(yù)溫，再加入0.1mlCaCl2溶液37預(yù)溫，立即開動(dòng)秒表，不斷傾斜試管，至液體流動(dòng)停止所需時(shí)間，即為凝血酶原時(shí)間。重復(fù)操作23次，取平均值，并作正常對(duì)照。v【參考區(qū)間參考區(qū)間】 1214s（一期法）v【質(zhì)量控制質(zhì)量控制】v1抽血要順利，抗凝要充分，否則PT延長(zhǎng)。v2采血后宜在1小時(shí)內(nèi)完成，置冰箱保存不能超過4h。v3試驗(yàn)溫度要恒定于371，否則影響結(jié)果。v【臨床意義臨床意義】 v凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（超過正常對(duì)照3s以上）見于：v1先天性凝血因子異常，如、因子

13、之一或兩種以上異常時(shí)。但單一凝血因子異常時(shí)，其活性要減少到一定水平，PT才延長(zhǎng)。如因子I要1000mg/L，5%，、要10%。v2后天性凝血因子異常，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏（慢性胃腸疾患、阻塞性黃疸）、纖溶亢進(jìn)、DIC后期、血液中抗凝物質(zhì)增多及使用抗凝藥物，如雙香豆素類等。v凝血酶原時(shí)間縮短見于DIC早期及血栓性疾病，如心肌梗塞、腦血栓形成、急性血栓性靜脈炎等模塊模塊3 血友病血友病病例病例v李某，女，23歲，干部。因反復(fù)血腫9年，右下肢腫脹疼痛6日入院。v患者14歲時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢皮疹，為散在暗紅色丘疹，伴瘙癢，無(wú)水皰或潰瘍，疑過敏性皮炎，予苯海拉明、膠性鈣等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。但2個(gè)月后

14、右手臂發(fā)生血腫，以后右臂與右腿反復(fù)發(fā)生血腫，以后每年發(fā)作2-4次，每次發(fā)作前或發(fā)作時(shí)均有皮疹加劇，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、腹痛腹瀉或黑便，無(wú)腰酸腰痛或血尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血小板、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原均正常，未能明確診斷，但與糖皮質(zhì)激素（潑尼松或地塞米松）治療病情可緩解，停藥后則易反復(fù)。近1年來(lái)患者不規(guī)則服用地塞米松及環(huán)磷酰胺，已自行停藥1月余。6天前患者又出現(xiàn)右腿腫脹疼痛并逐漸加劇，伴四肢皮疹增多，為進(jìn)一步診治而入院。自起病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱畏寒、關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)鼻出血或牙齦出血，無(wú)口腔潰瘍、全身骨痛，精神欠佳，食欲一般，體重下降約5千克。v既往史：平素體健，14歲以前無(wú)出血傾向或貧血史。從未輸注血

15、漿或因子濃縮物。無(wú)肝病、腎病或消化性潰瘍病史，無(wú)結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)手術(shù)或外傷史，無(wú)食物或藥物過敏史。v個(gè)人史：原籍出生，從事銀行業(yè)務(wù)，無(wú)疫水接觸史，不嗜煙酒，無(wú)特殊愛好。v月經(jīng)、婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)不規(guī)則，月經(jīng)周期20-45天不等，經(jīng)期3-10天，月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，LMP1996-06-15，白帶不多，無(wú)痛經(jīng)。未婚未育。v家族史：患者父母為姨表兄妹，但無(wú)出血現(xiàn)象。患者的妹妹及家族中其他成員也無(wú)出血傾向，否認(rèn)有家族性或遺傳性疾病。v體格檢查：體溫36，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓13/8kPa。神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，輕度貧血貌。四肢皮膚均見有較大面積的暗紅色丘疹，伴脫屑與

16、結(jié)痂，未見出血點(diǎn)或淤斑。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，心律齊，心尖部可聞及/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，未捫及包塊，肝脾不大，腸鳴音正常。右大腿明顯腫脹并見有大片淤斑。右大腿下1/4處周徑為44cm（左側(cè)39cm），右腓腸肌周徑為33cm（左側(cè)27cm），觸痛明顯。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹畸形，生理反射存在，未引起病理反射，腦膜刺激征陰性。v實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞（RBC）3.361012/L，血紅蛋白（Hb）101g/L，白細(xì)胞（WBC）3.24109/L，分類正常，血

17、小板（PLT）370109/L，大、小便常規(guī)正常。血清鈉（Na）140mmol/L，鉀（K）4.1mmol/L，氯（Cl）108mmol/L，血糖（Glu）4.8mmol/L，血尿素氮（BUN）7.3mmol/L，血肌酐（Cr）89umol/L。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）29U/L,乳酸脫氫酶（LDH）122U/L,血總膽紅素（TBIL）19.8umol/L，直接膽紅素（DBIL）10.2umol/L，間接膽紅素（IBIL）9.6umol/L。白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）98.5秒（對(duì)照40秒），凝血酶原時(shí)間（PT）15秒（對(duì)照13秒），凝血酶時(shí)間

18、（TT）13秒（對(duì)照12秒），凝血時(shí)間（CT）10分25秒。纖維蛋白原（FIB）3g/L（對(duì)照24g/L）。凝血活酶生成不能被正常吸附血漿或血清糾正。交叉復(fù)鈣也不能糾正患者血漿的凝固缺陷，正常血漿與稀釋至1/512的患者血漿溫浴時(shí)，凝固時(shí)間仍長(zhǎng)達(dá)9分20秒（正常對(duì)照3分18秒）。因子活性為2.9（對(duì)照13335）?？筍m抗體（）、抗核抗體（ANA）（）、抗雙鏈DNA抗體（）。血沉（ESR）38mm/h。IgG16.84g/L、IgA2.69g/L、IgM1.12g/L、補(bǔ)體C30.44g/L、補(bǔ)體C40.32g/L。患者抗磷脂抗體與類風(fēng)濕膠乳試劑均為陰性，血液中未找到LE細(xì)胞。皮膚活檢的病理診

19、斷為亞急性皮炎，不排除紅斑狼瘡。心電圖、胸片及腹部B超均無(wú)明顯異常。v思考題：v1例有那些臨床特點(diǎn)，診斷線索是什么，最可能是什么疾?。縱2為明確診斷，需進(jìn)一步作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，本例應(yīng)與哪些疾病鑒別？v3如何對(duì)本例進(jìn)行有效的治療？血友病v血友病(Hemophilia)是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。其中包括血友病甲（因子、AHG缺乏），血友病乙（因子缺乏、PTC缺乏）及血友病丙（因子、PTA缺乏）。血友病甲多見，約為血友病乙的七倍。v遺傳方式與發(fā)病機(jī)理:v先天性因子缺乏為典型的性聯(lián)隱性遺傳，由女性傳遞，男性發(fā)病，控制因子凝血成分合成的基因位于X染色體?；疾∧行耘c正常女

20、性婚配，子女中男性均正常，女性為傳遞者；正常男性與傳遞者女性婚配，子女中男性半數(shù)為患者，女性半數(shù)為傳遞者；患者男性與傳遞者女性婚配，所生男孩半數(shù)有血友病，所生女孩半數(shù)為血友病，半數(shù)為傳遞者。約30無(wú)家族史，其發(fā)病可能因基因突變所致。v因子缺乏的遺傳方式與血友病甲相同，但女性傳遞者中，因子水平較低，有出血傾向。因子X1缺乏，均導(dǎo)致血液凝血活酶形成發(fā)生障礙，凝血酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，纖維蛋白原也不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而易發(fā)生出血。v臨床表現(xiàn)v出血特點(diǎn)是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，可自發(fā)出血，但主要是輕傷后出血不易停止。因子、缺乏出血較重，二者臨床表現(xiàn)無(wú)差別；因子缺乏癥狀輕，自發(fā)性出血者甚少見。因子濃度越低，出血越嚴(yán)重。1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查v一、常規(guī)檢查v出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間均正常。凝血時(shí)間（試管