原發(fā)性肺癌治療指南解讀（課堂PPT）

1、2017年原發(fā)性肺癌診療指南匯總解讀1原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）Nature: vol 513, 2014； Citi Research, 9 December 2014 378 pages；2原發(fā)性肺癌指南解讀中國臨床腫瘤

2、學會（CSCO）原發(fā)性肺癌診療指南2017.V1NCCN臨床實踐指南：非小細胞肺癌（2017.V9）ESMO臨床實踐指南：晚期非小細胞肺癌的診斷，治療和隨訪3原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）42017CSCO早期及局晚期原發(fā)性NS

3、CLC的藥物治療治療策略適應癥化療方案輔助化療u 適宜手術的IIB期術后（1類）u 適宜手術的IIIA期術后（1類）含鉑雙藥方案（長春瑞濱/紫杉醇/多西他賽/培美曲塞（非鱗癌）/吉西他濱+順鉑/卡鉑）新輔助化療u IIIA期（T3-4N1肺上溝瘤）（2A類）u 臨床N2（2B類）根治性同步放化療u 不可手術的IIIA期（臨床N2）（1類）u 不可手術的IIIB期（1類）u 不適宜手術的IIA-B期同步放化療（2B類）u （PS=0-1）順鉑+依托泊苷（首選）順鉑+紫杉醇順鉑+多西他賽順鉑/卡鉑+培美曲塞（非鱗癌）單純放療或化療、序貫化療+放療u 不可切除的IIIA期、IIIB期（1類）u 不適

4、宜手術的IIA-B期放療后（2A類）u （PS=2）單純化療：順鉑+紫杉醇順鉑+長春瑞濱序貫化療：順鉑+紫杉醇順鉑+培美曲塞（非鱗癌）2017 NSCLC CSCO V15原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）6EGFR陽性晚期NSCL

5、C一線治療分層CSCONCCNESMO一線治療PS 0-3分基本策略: 吉非替尼（1類）埃克替尼（1類）厄洛替尼（1類）阿法替尼（1類）治療前確診基因突變：厄洛替尼（1類）阿法替尼（1類）吉非替尼（1類）奧希替尼吉非替尼（I, A）厄洛替尼（I, A）貝伐單抗（I, A）阿法替尼（I, A）可選策略： 厄洛替尼、吉非替尼+化療（交替或同步）（PS0-1分）（2A類） 含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療貝伐珠單抗（非鱗癌）（2A類）化療過程中確診基因突變： 繼續(xù)完成原定化療及維持治療 中斷化療，更換為EGFR-TKI2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016

6、 NSCLC ESMO7第一、二代EGFR-TKIs vs 化療顯著提高了PFS、ORR研究期別N線數(shù)實驗設計ORRPFS（月）OSIPASSIII261一線吉非替尼 vs. 化療71.2% vs. 47.3%9.8 vs. 6.4（HR=0.48）18.8 vs. 17.7（HR=0.9, P=0.11）WJTOG 3405III172一線吉非替尼 vs. 化療62.1% vs. 32.2%9.6 vs. 6.6（HR=0.52）35.5 vs. 38.8（HR=1.18, P=0.21）NEJGSG002III224一線吉非替尼 vs. 化療73.7% vs. 30.7%10.8 vs.

7、5.4（HR=0.30）27.7 vs. 26.6（HR=0.89, P=0.48）OPTIMALIII165一線厄洛替尼 vs. 化療83% vs. 36%13.1 vs. 4.6（HR=0.16）22.7 vs. 28.9（HR=1.04, P=0.68）EURTACIII174一線厄洛替尼 vs. 化療58% vs. 15%9.7 vs. 5.2（HR=0.37）19.3 vs. 19.5（HR=0.93, P=0.42）LUX-LUNG 3III345一線阿法替尼 vs. 化療56% vs. 23%11.1 vs. 6.9（HR=0.58）28.2 vs. 28.2（HR=0.88,

8、P=0.38）LUX-LUNG 6III364一線阿法替尼 vs. 化療66.9% vs. 23.0%11.0 vs. 5.6（HR=0.29）23.1 vs. 23.5（HR=0.93, P=0.61）1. Mmsahiro et al.JCO 2011; 2. Mitsudomi et al. Lancet Oncology 2010; 3. Maemondo et al. NEJM 2010; 4. Zhou et al. Lancet Oncol 2010; 5. Rosell et al. Lancet Oncol 2012; 6. Yang JC et al. ASCO 2012;

9、 7. Wu YL, et al. ASCO 2013; 8三代EGFR-TKI或聯(lián)合貝伐單抗較一/二代TKI顯著改善PFS研究期別N線數(shù)實驗設計ORRPFS（月）OSFLAURA（2017FDA批準一線）III556一線奧希替尼 vs. 吉非替尼/厄洛替尼未公布18.9 vs. 10.2（HR=0.46, P0.0001）NR vs NRJO25567（2016歐盟批準一線）II154一線厄洛替尼貝伐單抗69% vs. 64%16.0 vs. 9.7（HR=0.54, P=0.0011）NR vs NR1. Ramalingam, et al ESMO 2017; 2. Park K, et

10、 al. Lancet Oncol. 2016 May; 17(5):577-89.9分層CSCONCCNESMO二線治療PS 0-2分基本策略: 局部進展：繼續(xù)EGFR-TKI+局部治療（2A類）奧希替尼（T790M+）（1類）寡轉(zhuǎn)移：局部治療+繼續(xù)EGFR-TKI（IV, C）緩慢進展：繼續(xù)EGFR-TKI（2A類）寡轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或無癥狀轉(zhuǎn)移（T790M-）局部治療+繼續(xù)EGFR-TKI系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：奧希替尼（T790M+）(III, A)快速進展：奧希替尼或含鉑雙藥化療（T790M+）（1類）含鉑雙藥化療（T790M-）（1類）伴有癥狀的多發(fā)轉(zhuǎn)移（T790M-）參照無驅(qū)動基因突變的一線治療檢

11、測PD-L1表達情況順鉑聯(lián)合化療（T790M-）可選策略：活檢評估耐藥基因入組臨床研究一線使用奧希替尼治療進展后寡轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或無癥狀轉(zhuǎn)移，繼續(xù)奧希替尼局部治療伴有癥狀的多發(fā)轉(zhuǎn)移參照無驅(qū)動基因突變的一線治療檢測PD-L1表達情況2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOEGFR陽性晚期NSCLC二線治療10奧希替尼成為T790M陽性的EGFR-TKI耐受性NSCLC治療的首選研究期別N線數(shù)實驗設計ORRPFS（月）OS（月）AURA3III419二線奧希替尼 vs 化療71% vs. 31%（P0.001）10.1 vs. 4

12、.4（HR=0.28, P0.001）NR vs. NRASPIRATIONII單臂176一線TKI進展后繼續(xù)EGFR-TKI vs. 停用EGFR-TKI66.2%14.1 vs 11.033.6 vs. 22.51. Mok TS et al, NEJM 2017; 2. Park K, et al. JAMA Oncol. 2016.11分層CSCONCCNESMO三線治療PS 0-2分基本策略: 單藥化療（2A類）參照無驅(qū)動基因突變的后續(xù)治療/可選策略：單藥化療+貝伐（非鱗癌）（2A類）活檢評估耐藥基因 根據(jù)不同進展模式參照二線治療模式或個體化處理 入組臨床研究2017 NSCLC C

13、SCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOEGFR陽性晚期NSCLC三線治療12原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）13分層CSCONCCNESMO一線治療PS 0-3分基本策略: 克唑替尼

14、（1類） 含鉑雙藥化療治療前確診ALK重排： 艾樂替尼（優(yōu)先）（1類） 克唑替尼（1類） 色瑞替尼（1類）克唑替尼（I, A）可選策略：含鉑雙藥化療貝伐（非鱗癌）（2A類）化療過程中確診ALK重排： 繼續(xù)完成原定化療及維持治療 中斷化療，更換為ALK抑制劑2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOALK陽性晚期NSCLC一線治療14一/二代ALK-TKI 取代化療成為ALK陽性NSCLC的一線標準治療研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE 1014III343一線克唑替尼 vs. 化療74% v

15、s. 45%（P0.001）10.9 vs. 7.0（HR=0.45, P0.001）NR vs NRASCEND-4III348一線色瑞替尼 vs. 培美曲塞+鉑類72.5% vs 50%16.6 vs 8.1(HR=0.55, P0.00001)NR vs. 26.2(HR=0.73, P=0.056)ALEXIII303一線艾樂替尼 vs. 克唑替尼NR vs NR25.7 vs 10.4（HR=0.5, P0.0001）NR vs NR1. Solomon BJ, et al. NEJM 2014. 2. Soria JC. et al. Lancet 2017; 3.15分層CSCO

16、NCCNESMO二線及二線后治療PS 0-2分基本策略: 局部進展、緩慢進展：繼續(xù)克唑替尼局部治療（2A類）寡轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移或無癥狀轉(zhuǎn)移 局部治療 繼續(xù)原ALK抑制劑 更換為色瑞替尼、艾樂替尼或Brigatinib寡轉(zhuǎn)移： 局部治療 繼續(xù)原ALK抑制劑快速進展：含鉑雙藥化療（2A類）伴有癥狀的多發(fā)轉(zhuǎn)移 更換為色瑞替尼、艾樂替尼或Brigatinib 參照無驅(qū)動基因突變一線治療 檢測PD-L1表達情況系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：推薦二次活檢 色瑞替尼（III，A） 艾樂替尼（III，A）可選策略： 含鉑雙藥化療貝伐（非鱗癌）（2A類） 參加其他ALK抑制劑臨床研究（2A類）2017 NSCLC CSCO V1; 2

17、017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMOALK陽性晚期NSCLC二線治療16艾樂替尼、色瑞替尼及布吉他濱成為克唑替尼耐受的ALK陽性NSCLC的二線治療選擇研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）NP28671II，單臂87二線艾樂替尼52%8.1NP28673II，單臂138二線艾樂替尼50%8.9ASCEND-5III231二線色瑞替尼 vs 培美曲賽或多西他賽45% vs 8%（P0.0001）5.4 vs 1.6（HR=0.49, P0.0001）ALTAII222二線Brigatinib 90mg qd vs. 180mg qd45% vs 55%9

18、.2 vs 12.91. ; 2. ; 3. Alice T Shaw, et al. Lancet Oncol 2017; 4. Scott N Getting, et al. Lancet Oncol 201617原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期

19、NSCLC（50%）18ROS1和BRAF V600陽性晚期NSCLC一線治療基因突變類型CSCONCCNESMO一線治療ROS1/克唑替尼/BRAF V600E/ 達拉非尼（Dabrafenib）+曲美替尼（Trametinib） 按無驅(qū)動基因突變一線治療方案/2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO19研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）PROFILE 1001I50一線克唑替尼72%19.2NRNCT01336634II36一線Dabrafenib+Trametinib64%10.924.61. S

20、haw AT, et al. NEJM 2014; 2. Planchard D, et al. Lancet Oncol 2017.克唑替尼和Dabrafenib+Trametinib分別成為ROS1和BRAF V600陽性NSCLC一線治療首選20驅(qū)動基因陽性晚期NSCLC的治療小結驅(qū)動基因陽性晚期NSCLCLROS1陽性ALK陽性EGFR陽性BRAF陽性一線治療二線治療代TKI奧希替尼奧希替尼 化療克唑替尼色瑞替尼克唑替尼達拉非尼+曲美替尼PFS: 9.6-13.1mOS: 18.8-35.5mPFS: 18.9m厄洛替尼+貝伐單抗PFS: 16mPFS: 10.1mPFS: 4.4mP

21、FS: 19.2mPFS: 10.9m艾樂替尼色瑞替尼艾樂替尼布吉他濱PFS: 16.6mPFS: 25.7mPFS: 10.9mPFS: 12.9mPFS: 5.4mPFS: 8.9m21原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）22驅(qū)動

22、基因陰性的晚期非鱗NSCLC一線治療分層CSCONCCNESMO一線治療PS 0-1分基本策略: 貝伐單抗+紫杉醇+卡鉑（1類）順鉑吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱/培美曲塞（1類）卡鉑+吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱/培美曲塞（1類）貝伐單抗+紫杉醇+卡鉑（1類）貝伐單抗+培美曲塞+卡鉑/順鉑卡鉑+白蛋白結合型紫杉醇（1類）卡鉑+依托泊苷（1類）順鉑+依托泊苷（1類）吉西他濱+多西他賽（1類）吉西他濱+長春瑞濱（1類）Pembrolizumab+培美曲塞+卡鉑其余同CSCO指南（無卡鉑/順鉑+長春瑞濱）含鉑雙藥化療（II, B）單藥化療吉西他濱長春瑞濱多西他賽（I, A）PS 2分

23、基本策略: 吉西他濱（2A類）紫杉醇（2A類）長春瑞濱（2A類）多西他賽（2A類）培美曲塞（2A類）可選策略：培美曲塞+卡鉑（2A類）每周方案紫杉醇+卡鉑（2A類）白蛋白結合紫杉醇卡鉑+白蛋白結合紫杉醇/多西他賽/依托泊苷/吉西他濱/紫杉醇/培美曲塞吉西他濱+多西他賽/長春瑞濱多西他賽吉西他濱紫杉醇培美曲塞2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO23貝伐單抗或派姆單抗聯(lián)合含鉑兩藥化療顯著改善無驅(qū)動基因非鱗NSCLC的OS、PFS和ORR研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）ECOG 4599III878一線

24、+維持紫杉醇+卡鉑貝伐30% vs. 15%（P0.001）6.2 vs 4.5（HR=0.66, P0.001）12.3 vs 10.3（HR=0.79, P=0.003）AVAILIII1043一線+維持吉西他濱+DDP貝伐 vs. 安慰劑34.6% vs. 21.6%（P0.0001）6.7 vs 6.1（HR=0.75，P=0.0003）13.6 vs 13.1（HR=0.93, P=0.420）BEYONDIII276一線+維持紫杉醇+卡鉑+貝伐vs. 安慰劑54% vs. 26%（P0.001）9.2 vs. 6.5（HR=0.4, P0.001）24.3 vs. 17.7（HR=

25、0.68, P=0.0154）KEYNOTE-021II123一線+維持培美+卡鉑Pembrolizumab55% vs. 29%(P=0.0016)19.0 vs. 8.9（HR=0.54, P=0.0067）NR vs. 20.9（HR=0.59, P=0.03）1.Sandler A, et al. NEJM 2006; 2. M. Reck, et al. Annals of Oncology 2010; 3. Zhou Cai cun et al, JCO 2015; 4. Langer CJ, et al. Lancet oncol 201624分層CSCONCCNESMO維持治療

26、PS 0-1分可選策略：同藥維持培美曲塞（1類）貝伐單抗（1類）同藥維持貝伐單抗（1類）培美曲塞（1類）吉西他濱（2B類）貝伐單抗+培美曲塞換藥維持培美曲塞（2B類）或密切隨訪同藥維持培美曲塞厄洛替尼（EGFR突變陽性）（1, B）/-貝伐換藥維持培美曲塞（1, B）PS 2分可選策略：培美曲塞卡鉑（2A類）每周方案紫杉醇+卡鉑（2A類）2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驅(qū)動基因陰性的晚期非鱗NSCLC一線維持治療25培美曲塞同藥或換藥維持治療均顯著改善PFS和OS研究期別N線別實驗設計PFS（月）OS（月）JMENI

27、II663一線換藥維持培美曲塞 vs. 安慰劑4.3 vs 2.6（HR=0.5, P0.0001）13.4 vs 10.6（HR=0.79, P=0.012）PARAMOUNTIII539一線同藥維持培美曲塞 vs. 安慰劑4.1 vs 2.8（HR=0.62, P0.0001）13.9 vs. 11.0（HR=0.78, P=0.0195）1.Ciuleanu T, et al. Lancet 2009; 2. Luis Paz-Ares, et al. Lancet oncol, 2012.26CSCONCCNESMO二線治療基本策略（PS 0-2分）: 單藥化療：多西他賽（1類）培美曲

28、塞（2A類）（如一線未給該藥）PS 0-2分免疫治療（優(yōu)先）Nivolumab（1類）Pembrolizumab（1類）Atezolizumab（1類） 化療：多西他賽培美曲塞吉西他濱雷莫蘆單抗+多西他賽培美曲塞（I, B）多西他賽（I, B）Nivolumab（I, B）Pembrolizumab（I, A; if PD-L11%）雷莫蘆單抗+多西他賽（I, B）尼達尼布+多西他賽（II, B）厄洛替尼（II, C）可選策略：鼓勵患者參加臨床研究2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驅(qū)動基因陰性的晚期非鱗NSCLC二線治

29、療27PD-1/PD-L1抑制劑取代標準二線化療成為驅(qū)動基因陰性非鱗NSCLC二線首選研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）3級及以上AEscheckmate057III582二線（非鱗癌）Nivolumab vs. 多西他賽19% vs. 12%（P=0.02）2.3 vs. 4.2（HR=0.92）12.2 vs. 9.4（HR=0.73, P=0.002）10% vs 54%Keynote-010III1033二線65%三線35%（非鱗癌75%）Pembrolizumab 2mg/kg vs 10mg/kg vs 多西他賽（PD-L11%）19% vs. 10%3.9

30、vs. 4.0（HR=0.88）10.4 vs. 8.5（HR=0.71,P=0.0008 ）13% vs 35%OAKIII850二線75%三線25%（非鱗癌74%）Atezolizumab vs. 多西他賽14% vs. 13%2.8 vs. 4.0（HR=0.95）13.8 vs. 9.6（HR=0.73, P=0.0003）15% vs 43%1. Borghaei H, et al. NEJM 2015; 2. Herbst RS. et al. Lancet 2016; 3. Rittmeyer A. et al, Lancet 2017. 28VEGFR抑制劑雷莫蘆單抗或尼達尼布

31、聯(lián)合化療vs二線化療明顯改善PFS研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）REVELIII1253二線多西他賽雷莫蘆單抗23% vs. 14%(P0.0001)4.5 vs. 3.0（HR=0.76, P0.0001）10.5 vs. 9.1（HR=0.86, P=0.023）LUME-Lung-1III1314二線多西他賽尼達尼布ORR: 4.7% vs. 3.6%DCR: 60.2% vs. 44%(P0.0001)3.4 vs. 2.7（HR=0.79, P=0.0019）10.1 vs. 9.1（HR=0.94, P=0.27）1. Garon, E.B. et al.

32、 Lancet 2014; 2. Reck, M et al, Lancet Oncol 2014; 3. Hanna, N et al, JCO 2013.29CSCONCCNESMO三線治療基本策略: 最佳支持治療 最佳支持治療 參加臨床研究/可選策略：參加臨床研究2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驅(qū)動基因陰性的晚期非鱗NSCLC三線治療30原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和B

33、RAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）31驅(qū)動基因陰性的晚期肺鱗癌一線治療分層CSCONCCNESMO一線治療PS 0-1分基本策略: 順鉑吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱（1類）卡鉑+吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱（1類）吉西他濱+多西他賽/長春瑞濱（1類）卡鉑+白蛋白結合型紫杉醇/多西他賽/吉西他濱/紫杉醇（1類）順鉑+多西他賽/依托泊苷/吉西他濱/紫杉醇（1類）吉西他濱+多西他賽/長春瑞濱（1

34、類）順鉑+吉西他濱/多西他賽/長春瑞濱（I, A）卡鉑+紫杉醇/蛋白結合型紫杉醇（I, B）順鉑+吉西他濱+耐妥昔單抗（Necitumumab）（I, B）PS 2分基本策略: 吉西他濱（2A類）紫杉醇（2A類）長春瑞濱（2A類）多西他賽（2A類）可選策略：最佳支持治療參加臨床試驗白蛋白結合型紫杉醇卡鉑+白蛋白結合型紫杉醇/多西他賽/依托泊苷/吉西他濱/紫杉醇吉西他濱+多西他賽吉西他濱+長春瑞濱多西他賽吉西他濱紫杉醇70歲卡鉑為基礎的化療（II, B）單藥化療吉西他濱長春瑞濱多西他賽（I, A）2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC

35、 ESMO32Necitumumab聯(lián)合化療vs化療稍微延長OS研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）SQUIREIII1093一線順鉑+吉西他濱Necitumumab31% vs 29%5.7 vs 5.511.5 vs. 9.9（HR=0.84, P=0.01）Thatcher N, et al. Lancet Oncol. 201533分層CSCONCCNESMO維持治療PS 0-2分/原藥維持吉西他濱（2B類）換藥維持多西他賽（2B類）或密切隨訪/2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO驅(qū)動基因陰性

36、的晚期肺鱗癌一線維持治療34CSCONCCNESMO二線治療基本策略：多西他賽（1類）免疫治療（優(yōu)先）Nivolumab（1類）Pembrolizumab（1類）Atezolizumab（1類）化療：多西他賽吉西他濱雷莫蘆單抗+多西他賽Nivolumab（I, A）Pembrolizumab（I, A; if PD-L11%）多西他賽（I, B）雷莫蘆單抗+多西他賽（I, B;）厄洛替尼（II, C）阿法替尼（II, C）可選策略：阿法替尼（不適合細胞毒藥物化療的）（1B類）吉西他濱（2A類）長春瑞濱（2A類）2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 20

37、16 NSCLC ESMO驅(qū)動基因陰性的晚期肺鱗癌二線治療35PD-1/PD-L1抑制劑取代標準二線化療，已是肺鱗癌二線治療首選研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）3級及以上AEscheckmate017III272二線（鱗癌）Nivolumab vs. 多西他賽20% vs. 9%（P=0.008）3.5 vs. 2.8（HR=0.63, P0.001）9.2 vs. 6.0（HR=0.62, P=0.00025）7% vs 55%Keynote-010III1033二線65%三線35%（非鱗癌75%）Pembrolizumab 2mg/kg10mg/kgvs. 多西他賽

38、（PD-L11%）19% vs. 10%3.9 vs. 4.0（HR=0.88）10.4 vs. 8.5（HR=0.71, P=0.0008 ）16% vs 35%OAKIII850二線75%三線25%（非鱗癌74%）Atezolizumab vs. 多西他賽14% vs. 13%2.8 vs. 4.0（HR=0.95）13.8 vs. 9.6（HR=0.73, P=0.0003）15% vs 43%1. Borghaei H, et al. NEJM 2015; 2. Herbst RS. et al. Lancet 2016; 3. Rittmeyer A. et al, Lancet 2

39、017. 36雷莫蘆單抗聯(lián)合化療或阿法替尼成為肺鱗癌二線治療選擇研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）REVELIII1253二線多西他賽雷莫蘆單抗23% vs. 14%(P0.0001)4.5 vs. 3.0（HR=0.76, P0.0001）10.5 vs. 9.1（HR=0.86, P=0.023）LUX-Lung 8III795二線（鱗癌）阿法替尼 vs. 厄洛替尼ORR: 6% vs. 3%（P=0.055）DCR: 51% vs. 40%（P=0.002）2.6 vs. 1.9（HR=0.81, P=0.0103）7.9 vs. 6.8（HR=0.81, P=0.

40、0077）1. Garon, E.B. et al. Lancet 2014; 2. Soria JC, et al. Lancet Oncol. 201537原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）38PD-L1表達陽性NSCLC的一線

41、治療CSCONCCNESMO一線治療/Pembrolizumab(1類）（PD-L1表達陽性率50%，而驅(qū)動基因檢測陰性或未知）/2017 NSCLC CSCO V1; 2017 NSCLC NCCN V9; 2016 NSCLC ESMO39Pembrolizumab成為PD-L150%/驅(qū)動基因陰性NSCLC的一線治療首選Martin Reck, et al. NEJM 2016研究期別N線別實驗設計ORR(%)PFS（月）OS（月）3級及以上AEsKeynote-024III205一線（PD-L150%）Pembrolizumab vs. 化療45% vs 28%10.3 vs. 6.0

42、（HR=0.5, P0.001）30 vs. 14.2（HR=0.63, P=0.002）26.6% vs. 53.3%40驅(qū)動基因陰性晚期NSCLC的治療小結驅(qū)動基因陰性晚期NSCLCLPD-L150%鱗癌非鱗癌一線治療二線治療貝伐+PC化療Ramuci+多西他賽化療NivolumabPembrolizumabPFS: 6.2-9.2mPFS: 4-6mPembro+ACPFS: 19mPFS: 4.5mOS: 10.5mOS: 7.9mPFS: 10.3mOS: 30mNeci+GPPembrolizumabAtezolizumab多西他賽OS: 11.5mOS: 8-10mOS: 13.8mOS: 10.4mOS(非鱗癌): 12.2mOS(鱗癌)：9.2mPFS: 4mOS: 7-9m阿法替尼41原發(fā)性肺癌的分類原發(fā)性肺癌小細胞肺癌（SCLC）（15%）非小細胞肺癌（NSCLC）（85%）驅(qū)動基因陰性NSCLC（40%）非鱗癌（20%）EGFR陽性（50%）ROS1和BRAF陽性（2%）ALK陽性（5%）驅(qū)動基因陽性NSCLC（60%）PD-L150%（？）鱗癌（30%）局限期SCLC（40%）廣泛期SCLC（60%）局晚期NSCLC（25%）早期NSCLC（25%）晚期NSCLC（50%）42局限期小細胞肺癌的藥物治療治療策略適應癥化療方案輔助化療u 臨床I