冠狀動(dòng)脈造影檢查及介入治療護(hù)理查房

1、冠狀動(dòng)脈造影檢查及介入治療護(hù)理查房泰州市第四人民醫(yī)院八病區(qū)泰州市第四人民醫(yī)院八病區(qū) 黃秋鈺黃秋鈺定義4/21/2022 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）可以提供冠狀動(dòng)脈造影病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳的治療治療方案，是診斷冠心病的最可靠的方法。 評(píng)定冠狀動(dòng)脈狹窄的程度一般用T1M1試驗(yàn)所提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流。 1級(jí)：造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈。 2級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢。 3級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動(dòng)脈血流。方法 將特形的心導(dǎo)管經(jīng)肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈或橈動(dòng)

2、脈送至主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑，使冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影。第一鈍第一鈍緣支緣支回旋支回旋支對(duì)角支對(duì)角支前降支前降支鈍緣支鈍緣支適應(yīng)證 （1）對(duì)藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。 （2）胸痛似心絞痛而不能確診者。 （3）中、老年患者心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心電圖異常，懷疑有冠狀動(dòng)脈病變或畸形，但無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不能確診者。 （4）心肌梗死后再發(fā)心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者。 （5）急性冠脈綜合征擬行急診手術(shù)者。4/21/2022注意事項(xiàng) 不合宜人群：由于檢查價(jià)格較高，所以不列入常規(guī)體檢范圍。 檢查前禁忌： 對(duì)碘過(guò)敏。 合并嚴(yán)重心

3、肺功能不全。 合并嚴(yán)重心律失常和完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。 電解質(zhì)紊亂。 嚴(yán)重肝、腎功能不全。以上情況不能采用此項(xiàng)檢查。4/21/2022 右冠狀動(dòng)脈(RCA)開(kāi)口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇，供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）左冠狀動(dòng)脈的解剖左冠狀動(dòng)脈的解剖右冠狀動(dòng)脈的解剖右冠狀動(dòng)脈的解剖4/21/2022經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。4/21/2022類型 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

4、腔內(nèi)成形術(shù) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù) 旋磨術(shù) 激光成形術(shù) PTCA ProcedurePre-PTCA: Guidewire in LesionDuring PTCA: Balloon InflatedPost-PTCA: Balloon Deflated適應(yīng)證 1、穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中處于危險(xiǎn)中的存活心肌的病人。 2.有輕度心絞痛癥狀或無(wú)癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著、病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人。 3.介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)、管腔再狹窄的病人。 4.急性心肌梗死 （1） 急診PCI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)屬下列情況者 ST段抬高和新

5、出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克4/21/2022 適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者 無(wú)ST端抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流T1M1級(jí) （2） 補(bǔ)救PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無(wú)明顯降低，冠狀動(dòng)脈造影顯示T1M1 0-級(jí)血流者。 （3） 溶栓治療再通者PCI：溶栓治療成功的病人，如無(wú)缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，7-10天后根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，對(duì)適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。 5.不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療病情未能穩(wěn)定者 6.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前指導(dǎo)：進(jìn)行呼吸、閉氣、

6、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合手術(shù)。 （2）術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期PTCA者術(shù)前晚飯后開(kāi)始口服腸溶拜阿司匹林和氯吡格雷對(duì)于行急診PCI或術(shù)前6小時(shí)內(nèi)給藥者，遵醫(yī)囑服用負(fù)荷劑量的氯吡格雷。 （3）對(duì)于已經(jīng)服用華法林的病人，術(shù)前應(yīng)停用3天，并使INR小于1.8。 （4）擬行橈動(dòng)脈穿刺者：術(shù)前行Allen試驗(yàn)，即同事按壓橈、尺動(dòng)脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時(shí)松開(kāi)尺側(cè)，如10面內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動(dòng)脈功能好，可行橈動(dòng)脈介入治療。非術(shù)側(cè)上肢留置靜脈套管針。 （5）其他：為了減少造影劑的腎毒性作用，有腎損害者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液和利尿，做好緊急血透準(zhǔn)備。術(shù)中護(hù)理 術(shù)后術(shù)后 1、觀察生命體征、穿刺部位出

7、血、術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度和顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。協(xié)助術(shù)側(cè)肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。 2、經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，術(shù)后4小時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管，拔管后局部沙袋壓迫6小時(shí)，持續(xù)制動(dòng)12-24小時(shí)。 3、經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺者，術(shù)側(cè)穿刺部位關(guān)節(jié)制動(dòng)。術(shù)后2-4小時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管，局部加壓包扎，2小時(shí)后逐漸降低包扎壓力。 4、促進(jìn)造影劑的排泄：術(shù)后第1小時(shí)飲水500ml，第2、3小時(shí)分別飲水400-500ml，觀察尿量。 5、拔除動(dòng)脈鞘管的護(hù)理 （1）備搶救藥品，如多巴胺、阿托品、間羥胺，保持靜脈通暢。2022-4-21 （2）拔管前測(cè)血壓，檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況。拔除股動(dòng)脈鞘管者，需心電監(jiān)護(hù)。 （3）拔管過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓

8、、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 （4）股動(dòng)脈鞘管拔除后囑病人2小時(shí)內(nèi)勿用力咳嗽，以免腹壓增加引起穿刺點(diǎn)出血。2022-4-21 腰酸、腹脹 穿刺血管損傷的并發(fā)癥 尿潴留 低血壓 造影劑反應(yīng) 心肌梗死病例資料 王三高 男 63歲 住院號(hào)：16012165患者因“胸骨后不適一天”，于2016-06-20 00:18分收治入院 診斷：冠心病、心功能III級(jí)、陳舊性心肌梗死、PCI術(shù)后、2型糖尿病遵醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食，給予波立維抗栓，立普妥調(diào)脂，洛丁新改善預(yù)后，欣康擴(kuò)冠脈，低分子肝素鈣抗凝，丹紅、血栓通擴(kuò)血管，泮托拉

9、唑保護(hù)胃黏膜治療患者于06-22日09：00行冠脈造影+PCI植入術(shù)4/21/2022起始資料評(píng)價(jià)-四史 現(xiàn)病史：患者于2016-06-20 00:18出現(xiàn)胸骨后不適，有嘈雜感，伴噯氣返酸，偶有胸悶、活動(dòng)后氣短，無(wú)心悸，夜間能平臥，昨日下午來(lái)我院急診查心肌酶正常，血常規(guī)正常，心電圖示ST-T改變，配雷貝拉唑口服稍好轉(zhuǎn)，今夜間再次感胸骨后不適來(lái)急診擬“冠心病 PCI術(shù)后”收住入院。 既往史既往有“心肌梗死、2型糖尿病”病史，半年前自己停用胰島素；有“心臟PCI”術(shù)史1年半， 過(guò)敏史：無(wú) 家族史：無(wú)4/21/2022起始評(píng)估資料-五方面 飲食：低鹽低脂糖尿病飲食，患者能知曉低鹽低脂糖尿病飲食，依從

10、性差。 休息與睡眠：5-6h/d 排泄：大小便自解，大便1次/日 自理情況：生活能自理 嗜好：無(wú)4/21/2022起史評(píng)估資料-六心理 精神狀況：神志清，精神可 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：少許了解疾病相關(guān)知識(shí) 心理狀況：稍焦慮 性格及交往能力：希望與更多的人交往 家庭關(guān)系：良好 經(jīng)濟(jì)情況：自費(fèi)4/21/2022起史評(píng)估資料護(hù)理體檢 T 36.6 P 80次/分 R 16次/分 BP 130/80mmHg 患者神志清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏，氣管居中，頸靜脈不充盈，甲狀腺無(wú)腫大。 心前區(qū)未見(jiàn)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)約0.5cm，兩肺叩診清音，聽(tīng)診兩

11、肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。4/21/20224/21/20222016-06-20導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S波加深，波加深，導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波顯著波顯著T波倒置，波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)度區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)度區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，波倒置等改變， ST-T改變改變 2016-06-22 19:19 竇性心動(dòng)過(guò)緩，II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，ST段輕度改變2016-06-22 23:14竇性心動(dòng)過(guò)緩，III度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段輕度改變 2016-06-23竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，T波輕度改變實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：實(shí)驗(yàn)室檢查 B超示：超示： 脂肪肝，膽囊壁粗糙 心臟超聲示

12、心臟超聲示：二尖瓣少量反流，左室舒張功能減退 胸部胸部CT平掃示平掃示：心肺未見(jiàn)明見(jiàn)異常 電子胃鏡檢查電子胃鏡檢查：淺表性胃炎伴糜爛4/21/20224/21/2022 06-21 06-23血糖17.7mmol/L尿常規(guī)尿葡萄糖 4+血鉀3.7mmol/L 3.1mmol/L護(hù)理診斷 2016年06月20日 00:18 p1. 胸悶：與心肌缺血、缺氧有關(guān) p2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量減少有關(guān) P3.病人角色缺如：與對(duì)疾病認(rèn)知缺陷有關(guān) p4.知識(shí)缺乏：與年齡及文化層次有關(guān) 2016年06月22日 08:00 p5.有出血的危險(xiǎn)：與術(shù)后用藥有關(guān) p6.知識(shí)缺乏：與年齡及文化層次有關(guān) p7.潛在并

13、發(fā)癥：心跳驟停、心律失常 P8.焦慮：與經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)4/21/2022護(hù)理目標(biāo) 2016年06月24日 08:00患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，心功能1級(jí) 2016年06月24日 08:00患者耐力增加,能從事輕體力活動(dòng) 2016年06月22日 08:00患者對(duì)疾病有一定的認(rèn)知 2016年06月22日 08:00患者了解冠心病的相關(guān)知識(shí) 2016年06月23日 08:00患者用藥期間不發(fā)生出血 2016年06月24日 08:00患者能了解冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)知識(shí) 2016年06月26日 08:00患者住院期間未發(fā)生心跳驟停、心律失常 2016年06月23日 08:00患者焦慮癥狀減輕4/21/2022護(hù)理措

14、施1.盡可能減少和排除引起心臟驟停的因素備好搶救藥品和器械，若出現(xiàn)心跳驟停，立即搶救2.用藥過(guò)程中密切觀察穿刺傷口情況、大小便、嘔吐物顏色、皮膚、黏膜、牙齦有無(wú)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)及瘀斑，密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)了不明原因的牙齦出血，皮膚的瘀斑，穿刺點(diǎn)難以壓迫的出血，或發(fā)生神志的改變、瞳孔的不等大，則立即報(bào)告醫(yī)生并停用欣維寧，對(duì)癥處理。 4/21/2022護(hù)理措施3.給予氧氣吸入2-4L/分，指導(dǎo)臥床休息，勿用力排便。4.給予生活護(hù)理，將經(jīng)常使用的物品放到患者觸手可及的地方，教會(huì)患者呼叫鈴的使用5.耐心的向病人講解病情,指導(dǎo)服藥6.指導(dǎo)患者低鹽低脂、低膽固醇、高纖維易消化的

15、清淡飲食，為避免加重心臟負(fù)擔(dān)，不宜過(guò)飽，少量多餐，戒煙限酒7.合理分配三餐，嚴(yán)格控制血糖，忌動(dòng)物脂肪，防低血糖的發(fā)生，可在正餐之間加餐，但所加食物應(yīng)從三餐中扣除4/21/2022護(hù)理措施 術(shù)后 1.觀察生命體征、穿刺部位出血、術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度和顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。協(xié)助術(shù)側(cè)肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。 2.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，術(shù)后4小時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管，拔管后局部沙袋壓迫6小時(shí)，持續(xù)制動(dòng)12-24小時(shí)。 3.經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺者，術(shù)側(cè)穿刺部位關(guān)節(jié)制動(dòng)。術(shù)后2-4小時(shí)拔除動(dòng)脈鞘管，局部加壓包扎，2小時(shí)后逐漸降低包扎壓力。 4.促進(jìn)造影劑的排泄：術(shù)后第1小時(shí)飲水500ml，第2、3小時(shí)分別飲水400

16、-500ml，觀察尿量。 5、拔除動(dòng)脈鞘管的護(hù)理 （1）備搶救藥品，如多巴胺、阿托品、間羥胺，保持靜脈通暢。 （2）拔管前測(cè)血壓，檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況。拔除股動(dòng)脈鞘管者，需心電監(jiān)護(hù)。 （3）拔管過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 （4）股動(dòng)脈鞘管拔除后囑病人2小時(shí)內(nèi)勿用力咳嗽，以免腹壓增加引起穿刺點(diǎn)出血。護(hù)理評(píng)價(jià) 1、 2016年06月25日 08:00患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn) 2、 2016年06月25日 08:00患者耐力增加 3、 2016年06月25日 08:00患者能對(duì)疾病有一定的認(rèn)知 4、 2016年06月25日 08:00患者能了解冠心病的相關(guān)知識(shí) 5、 2016年06月26日 08:00患者用藥期間未發(fā)生出血 6、 2016年06月26日 08:00患者能了解冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)知識(shí) 7、 2016年06月26日 08:00患者住院期間未發(fā)生心跳驟停、心律失常 8、 2016年06月25日 08:00患者焦慮癥狀減輕健康教育1.避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。2.節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，少食動(dòng)物脂肪、膽固醇含量較高的食物。3.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠