胸腔積液的診斷和鑒別診斷

1、1胸腔積液的診斷和鑒別診斷胸腔積液的診斷和鑒別診斷l(xiāng)福建省石獅市醫(yī)院福建省石獅市醫(yī)院 感染性疾病科感染性疾病科2診斷步驟診斷步驟病史 + 體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術胸腔穿刺術 漏出液心、肝、腎 滲出液I感染、II惡性腫瘤風濕病 其他胸膜活檢胸腔鏡1確定有無確定有無2確定性質(zhì)確定性質(zhì)3確定病因確定病因4治療治療3胸水的檢測胸水的檢測l一般性狀檢查一般性狀檢查l顏色顏色l透明度透明度l比重比重l凝固性凝固性4胸腔積液生化胸腔積液生化一粘蛋白定性試驗（一粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）：試驗）： 漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。二蛋白定量試驗：二蛋白定

2、量試驗： - 含量：含量： 漏出液漏出液30g/L。 胸液胸液/血清比值血清比值 漏出液漏出液0.5 5三葡萄糖：三葡萄糖： 漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細菌或細胞酶的分解而減少。中葡萄糖常因細菌或細胞酶的分解而減少。 化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積化膿性胸（腹）膜炎、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無糖。液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無糖。30-50%的結核性滲出液，的結核性滲出液，10-50%的癌性積液的癌性積液中葡萄糖可減少。中葡萄糖可減少。 類風濕性漿膜腔積液葡萄糖含量類風濕性漿膜腔積液葡萄糖含量3033mmo/L

3、，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。基本正常。 - 低糖：胸腔積液葡萄糖低糖：胸腔積液葡萄糖 60mg/dl或胸腔積或胸腔積液液/血清比值血清比值 10mmol/L以上時，以上時，高度提示為細菌感染，尤其在應用抗生高度提示為細菌感染，尤其在應用抗生素治療后的胸水，一般細菌檢查又為陰素治療后的胸水，一般細菌檢查又為陰性時更有價值。性時更有價值。五、五、LDH六、六、ADA （adenosine deaminase，腺，腺苷酸脫氨酶）苷酸脫氨酶）：主要見于結核、惡性：主要見于結核、惡性淋巴瘤和類風濕和膿胸淋巴瘤和類風濕和膿胸 - ADA不高對于不高對于結核具有很高的陰性預測結

4、核具有很高的陰性預測價值價值7顯微鏡檢測顯微鏡檢測8有核細胞有核細胞（華僑醫(yī)院胸腔積液檢查常規(guī)）（華僑醫(yī)院胸腔積液檢查常規(guī)）l滲出液：滲出液：白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)50010106 6/L/L 1. 淋巴細胞為主：多見于淋巴細胞為主：多見于慢性炎癥如結核性、腫瘤性、慢性炎癥如結核性、腫瘤性、梅毒性以及結締組織病梅毒性以及結締組織病2.2.中性粒細胞為主：見于中性粒細胞為主：見于急性細菌性胸膜炎急性細菌性胸膜炎、急性肺栓、急性肺栓塞、急性胰腺炎塞、急性胰腺炎、結核性早期結核性早期3. 嗜酸粒細胞嗜酸粒細胞：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸：寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸4.其他，其他， 漿細胞：多發(fā)

5、性骨髓瘤；狼瘡細胞見于狼瘡性漿細胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細胞見于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細胞見于陳舊性出血的積液。漿膜炎；含鐵血黃素細胞見于陳舊性出血的積液。l漏出液漏出液：l白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L白細胞計數(shù) 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔積液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L細菌 或可找到結核桿菌 或其他病原菌14Light法法2010年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷指南年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷指南l胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值胸腔積液蛋白與血

6、清總蛋白比值0.5；胸腔積液胸腔積液LDH與血清與血清LDH比值比值0.6；l胸腔積液胸腔積液LDH2/3血清血清LDH實驗室正常實驗室正常值上限。值上限。l胸腔積液如滿足以上胸腔積液如滿足以上1條或條或1條以上即可診條以上即可診斷為滲出液。斷為滲出液。 15尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因感染性胸腔積液感染性胸腔積液1. 結核性胸膜炎結核性胸膜炎2. 結核性膿胸結核性膿胸3. 肺炎旁胸腔積液及膿胸肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病7.肺吸蟲性胸膜炎肺吸蟲性胸膜炎8.恙蟲病性胸膜炎恙蟲病性胸膜炎 惡性胸腔積液惡性胸腔

7、積液1.肺癌合并胸膜轉移肺癌合并胸膜轉移2.乳腺癌合并胸膜轉移乳腺癌合并胸膜轉移3.惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤5.梅格斯（梅格斯（meigs）綜合征）綜合征16結締組織病及變態(tài)反應結締組織病及變態(tài)反應性疾病性疾病1.風濕性胸膜炎風濕性胸膜炎2.結締組織病并發(fā)胸膜炎結締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細胞增多性胸膜炎嗜酸性細胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔積液其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液乳糜性胸腔積液3.血胸或血氣胸血胸或血氣胸4.其他其他漏出性胸腔積液漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液充血性胸腔積液2.肝硬化肝硬化3.低蛋白血癥低蛋白血癥4

8、.腎病綜合征腎病綜合征5.粘液性水粘液性水17結核性胸膜炎結核性胸膜炎18結核性胸膜炎診斷結核性胸膜炎診斷19結核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1) 結核性胸膜炎 惡性胸腔積液年齡 青、少年多見 中、老年多見病例 多為一側 多為一側PPD試驗 陽性 陰性胸腔積液量 多為中、少量 多為大量，抽吸后生 長快胸腔積液顏色 草黃色 多為血性（90%）胸腔積液中細胞類型 淋巴C為主，間 大量間皮細胞 皮細胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1癌胚抗原（CEA） 20g/L 胸腔積液CEA/血清 胸腔積液CEA/血清 CEA1 CEA45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約性

9、率約20胸膜活檢陽性率胸膜活檢陽性率60-80PPD強陽性強陽性22結核性膿胸結核性膿胸l實用內(nèi)科學實用內(nèi)科學P1871：由于靠近胸膜的干酪樣結核：由于靠近胸膜的干酪樣結核病灶、縱隔支氣管淋巴結核、椎旁膿腫破潰進入胸腔，病灶、縱隔支氣管淋巴結核、椎旁膿腫破潰進入胸腔，造成大量的結核桿菌在胸腔內(nèi)繁殖生長，產(chǎn)生稠厚的造成大量的結核桿菌在胸腔內(nèi)繁殖生長，產(chǎn)生稠厚的膿性積液，稱為結核性膿胸。膿性積液，稱為結核性膿胸。l內(nèi)科疾病鑒別診斷學內(nèi)科疾病鑒別診斷學P161：結核性膿胸主要由于：結核性膿胸主要由于肺內(nèi)結核病灶向胸腔穿潰，或未及時治療的結核性漿肺內(nèi)結核病灶向胸腔穿潰，或未及時治療的結核性漿液性胸膜炎

10、轉變所致。液性胸膜炎轉變所致。l 患者有下列條件之一項，可確診為結核性膿胸：患者有下列條件之一項，可確診為結核性膿胸：膿液中結核分枝桿菌檢查（涂片、培養(yǎng)或膿液中結核分枝桿菌檢查（涂片、培養(yǎng)或PCR）陽）陽性；性；胸膜活檢證明有結核性病變。胸膜活檢證明有結核性病變。23肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液 ）及膿胸及膿胸 l臨床表現(xiàn)為先有肺炎、肺膿腫等原發(fā)病臨床表現(xiàn)為先有肺炎、肺膿腫等原發(fā)病的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多，患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸般不多，患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞痛等癥狀，血

11、白細胞升高，中性粒細胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵襲致病菌直接侵襲 、穿破入胸腔則造成胸、穿破入胸腔則造成胸腔積膿。腔積膿。l膿胸的致病菌大多數(shù)為肺炎鏈球菌、金膿胸的致病菌大多數(shù)為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌。且多合黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌。且多合并厭氧菌感染并厭氧菌感染24l繼發(fā)于肺炎的肺炎鏈球菌性膿胸，其膿液多為繼發(fā)于肺炎的肺炎鏈球菌性膿胸，其膿液多為黃色或黃綠色而粘稠。黃色或黃綠色而粘稠。l化膿性鏈球菌膿胸，其膿液較稀薄而呈淡黃色?；撔枣溓蚓撔?，其膿液較稀薄而呈淡黃色。l金黃色葡萄球菌性膿胸，其膿液稠厚而帶黃色，金黃色

12、葡萄球菌性膿胸，其膿液稠厚而帶黃色，并有膿塊形成形成。并有膿塊形成形成。l銅綠假單胞菌性膿胸，其膿液呈淡綠色。銅綠假單胞菌性膿胸，其膿液呈淡綠色。l大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸，其膿液常帶有大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸，其膿液常帶有糞臭味。糞臭味。l厭氧菌性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性厭氧菌性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸，膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。膿胸，膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。l如為產(chǎn)氣性細菌性膿胸，則形成膿氣胸。如為產(chǎn)氣性細菌性膿胸，則形成膿氣胸。肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液（類肺炎性胸腔積液 ）及膿胸及膿胸 25肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液（類肺炎性胸腔積液

13、類肺炎性胸腔積液 ）及膿胸及膿胸l急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、劇烈胸痛、氣促、咳嗽等；慢性膿胸有劇烈胸痛、氣促、咳嗽等；慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指（趾）等。指（趾）等。l內(nèi)科疾病鑒別診斷學內(nèi)科疾病鑒別診斷學P161：符合下：符合下列任何一項者可診斷為膿胸：列任何一項者可診斷為膿胸：l膿液呈膿性、粘稠；膿液呈膿性、粘稠；涂片革蘭染色涂片革蘭染色找到細菌；找到細菌；膿液細菌培養(yǎng)陽性。膿液細菌培養(yǎng)陽性。26肺炎旁胸腔積液及膿胸肺炎旁胸腔積液及膿胸 l類肺炎性胸膜炎l 肺炎、肺膿腫和支氣肺炎、肺膿腫和支氣管擴

14、張引起的胸腔積管擴張引起的胸腔積液，細菌、病毒、支液，細菌、病毒、支原體、真菌原體、真菌l 原發(fā)病臨床特點原發(fā)病臨床特點l 胸痛胸痛l 積液量少積液量少滲出液，中性粒細胞明滲出液，中性粒細胞明顯升高，葡萄糖和顯升高，葡萄糖和PH下降下降膿胸膿胸（empyema),WBC10000 x106/L，葡萄，葡萄糖糖1.12mmol/L，PH20g/L,LDH500U/L脫落細胞學檢查陽性率？35結締組織病與變態(tài)反應疾病結締組織病與變態(tài)反應疾病l一、風濕性胸膜炎一、風濕性胸膜炎l風濕性胸膜炎為急性風濕熱表現(xiàn)之一，風濕性胸膜炎為急性風濕熱表現(xiàn)之一，常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、

15、胸痛和呼吸困難。難。l急性期胸水為滲出液，細胞一以中性粒急性期胸水為滲出液，細胞一以中性粒細胞為主，病混有紅細胞，后期淋巴細細胞為主，病混有紅細胞，后期淋巴細胞及嗜酸性粒細胞增多，個別可為血性胞及嗜酸性粒細胞增多，個別可為血性積液。積液。36結締組織病與變態(tài)反應疾病結締組織病與變態(tài)反應疾病l一、風濕性胸膜炎一、風濕性胸膜炎l診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：l1.患者有風濕熱的臨床表現(xiàn)患者有風濕熱的臨床表現(xiàn)l2.胸膜炎的體征和胸膜炎的體征和x線征線征l3.抗風濕藥物治療有良好效果抗風濕藥物治療有良好效果l4.除外其他原因的胸膜炎除外其他原因的胸膜炎37結締組織病與變態(tài)反應疾病結締組織病與變態(tài)反應疾病l二二.

16、結締組織病并發(fā)胸膜炎結締組織病并發(fā)胸膜炎l類風濕性關節(jié)炎（類風濕性關節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（瘡（SLE）較多見。）較多見。l混合性結締組織?。ɑ旌闲越Y締組織?。∕CTD）、）、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、肉芽腫、皮肌炎、白塞氏病、結節(jié)性多動脈炎等結節(jié)性多動脈炎等l三三.嗜酸性細胞增多性胸膜炎嗜酸性細胞增多性胸膜炎 見于見于寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血寄生蟲、過敏性疾病、氣胸、血胸胸38其他原因的胸腔積液其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎：診斷依據(jù)為胸水中檢膽固醇性胸膜炎：診斷依據(jù)為胸水中檢出大量膽固醇結晶，胸水膽固醇含量出大量膽固醇結晶，胸水膽固醇含量150

17、mg/100ml可診斷該病?？稍\斷該病。2.乳糜性胸腔積液：甘油三酯乳糜性胸腔積液：甘油三酯1.11g/L為為乳糜胸乳糜胸（參考（參考2010年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷指南解讀指南解讀 ）3.血胸或血氣胸：血胸或血氣胸：392010年英國胸科學會成人年英國胸科學會成人單側胸腔積液診斷指南單側胸腔積液診斷指南 404142l許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可許多藥物均可以引起胸腔積液，已知可引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯引起胸腔積液的常用藥有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和妥英、呋喃妥英和受體阻滯劑受體阻滯劑 43l胸腔積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單胸腔

18、積液在仰臥位胸片上僅僅表現(xiàn)為單側胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上側胸部陰影密度的增加，仰臥位胸片上胸腔積液量通常會被低估，因此仰臥位胸腔積液量通常會被低估，因此仰臥位胸片胸片“正常正?！北憩F(xiàn)也不能完全除外胸腔表現(xiàn)也不能完全除外胸腔積液。積液。 l在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積在診斷和定量胸腔積液以及判斷胸腔積液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常液和胸膜增厚等方面，超聲檢查優(yōu)于常規(guī)規(guī)X線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其線胸片，尤其彩色多普勒超聲更有其優(yōu)越性。優(yōu)越性。 l超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)滲出性胸腔積液，超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)滲出性胸腔積液，并可協(xié)助鑒別惡性胸腔積液和良性胸腔并可協(xié)助鑒別惡性胸腔積液和

19、良性胸腔積液。此外，探查胸腔積液的分隔方面，積液。此外，探查胸腔積液的分隔方面，超聲檢查較超聲檢查較CT更為敏感。更為敏感。44l當胸腔積液紅細胞壓積當胸腔積液紅細胞壓積50%周圍血液周圍血液紅細胞壓積時可診斷血胸。紅細胞壓積時可診斷血胸。l l表表1 漏出性胸腔積液的病因漏出性胸腔積液的病因l液體懷疑疾病腐爛氣味厭氧菌性膿胸食液體懷疑疾病腐爛氣味厭氧菌性膿胸食物顆粒食管破裂膽汁色膽汁胸牛奶樣乳物顆粒食管破裂膽汁色膽汁胸牛奶樣乳糜胸糜胸/假性乳糜胸假性乳糜胸“魚醬油魚醬油”樣液體阿米樣液體阿米巴膿腫破裂巴膿腫破裂45lLight 標準：標準：胸腔積液蛋白與血清總蛋白比胸腔積液蛋白與血清總蛋白比

20、值值0.5；胸腔積液胸腔積液LDH與血清與血清LDH比值比值0.6；胸腔積液胸腔積液LDH2/3血清血清LDH實驗室正實驗室正常值上限。胸腔積液如滿足以上常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或條或1條以上條以上即可診斷為滲出液。其準確度可達即可診斷為滲出液。其準確度可達93%96%。因為臨床診斷本身也存在錯誤率，所以因為臨床診斷本身也存在錯誤率，所以Light標準不太可能被其他標準所超越。但要注意，標準不太可能被其他標準所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿劑后胸腔積液濃縮將充血性心衰患者使用利尿劑后胸腔積液濃縮將導致總蛋白、導致總蛋白、LDH和脂肪含量升高，此時和脂肪含量升高，此時Light標

21、準將錯誤地將很大一部分漏出液劃歸標準將錯誤地將很大一部分漏出液劃歸為滲出液。為滲出液。46表表2漏出性胸腔積液的病因很常漏出性胸腔積液的病因很常見的原因見的原因左心室衰竭左心室衰竭 肝硬化較不常見的原因肝硬化較不常見的原因 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 腹膜透析腹膜透析 甲狀腺功甲狀腺功能低減能低減 腎病綜合征腎病綜合征 二尖瓣狹窄罕二尖瓣狹窄罕見原因見原因 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 尿胸尿胸 Meigs綜合征綜合征47表表3 滲出性胸腔積液的病因很常滲出性胸腔積液的病因很常見的原因見的原因l 惡性腫瘤惡性腫瘤 肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液 結核較結核較不常見的原因不常見的原因 肺栓塞肺栓塞 類風濕關節(jié)類風濕關節(jié)炎和其他自身免疫性胸膜炎炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉良性石棉性積液性積液 胰腺炎胰腺炎 心肌梗死后心肌梗死后 冠狀冠狀動脈旁路移植術后罕見原因動脈旁路移植術后罕見原因 黃甲綜合黃甲綜合征（以及其他淋巴異常性疾病，如淋巴征（以及其他淋巴異常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病）管平滑肌瘤?。?藥物藥物 真菌感染真菌感染48lLight標準有時會將充血性心衰引起的胸標準有時會將充血性心衰引起的胸腔積液誤判為滲出液，此時腔積液誤判為滲出液，此時NT-proBNP尤其有意義，閾值一般為尤其有意義