關于高位髕骨的X線測量及診療

1、DXY.CN關于高位骸骨的X線測量，最常用的是側位片，這里要注意是屈曲30。，很可能由于放射科的原因不標準也會有偏差。般常用有三種方法:I.Blumensaat法：牌間窩頂部Ludloff三角底邊向前做延長線，正常骸骨下極與其相交，若高于此線5mm則為高位骸骨。02.1 nsall-Salvati法：能腱長度/酸骨最長對角線的長度，即LP/LT。正常值0.8-1.2,在這個范圍都可以，>1.2為高位骸骨。3.81 ackbume-Peel法：酸骨關節(jié)面下緣與脛骨平臺的垂直距離/骸骨關節(jié)面長度比：b/a。（注意是平臺關節(jié)面，不是牌間棘面）正常值為0.8-1.0,>1為高位骸骨。三種方

2、法中第一種最為直觀及快速，不用怎么測量，當然可靠性也最小，而第三種方法最為可靠，也是最晚出現(xiàn)的測量方法。骸骨不穩(wěn)定此詞條由掛號網(wǎng)提供專業(yè)內(nèi)容并參與編輯，經(jīng)中國健康教育衛(wèi)生中心/衛(wèi)生部新聞宣傳中心專家審核。骸骨不穩(wěn)定(unstablepatella)是前膝疼的常見原因，是能股關節(jié)常見的疾病，是酸骨軟骨軟化或能股關節(jié)骨關節(jié)炎的重要病因。生物力學及影像學技術的進步，以及臨床檢測手段的多樣化，使人們逐漸認識到：能股關節(jié)退行性改變多由于能股關節(jié)適合不良或骸骨力線不正造成的骸骨不穩(wěn)所致，如骸骨偏移、骸骨傾斜、骸骨高位、骸骨半脫位等。目錄3飲食保健4預防護理5病理病因8并發(fā)癥9預后10發(fā)病機制1癥狀體征2用

3、藥治療6疾病診斷7檢查方法1癥狀體征1 .骸骨不穩(wěn)定的癥狀(1)疼痛：為最常見的主要癥狀，通常其性質不恒定，但其位置均為膝前區(qū)，以膝前內(nèi)側為多見。疼痛可因活動過多而加重，特別是上下樓、登高或長時間屈伸活動時更為明顯。(2)打軟腿”：打軟腿”(givingway)即在走路負重時，膝關節(jié)出現(xiàn)的瞬間軟弱無力、不穩(wěn)定感，甚至有時患者可摔倒。此現(xiàn)象常是由于股四頭肌無力，或由于半脫位的骸骨滑出牌間溝所致。(3)假性嵌頓：假性嵌頓(pseudolocking)是指伸膝時出現(xiàn)的瞬間非自主性的限制障礙。當負重的膝關節(jié)由屈至伸位，半脫位的酸骨滑入滑車溝時，常出現(xiàn)此現(xiàn)象，臨床上常需與半月板撕裂或移位出現(xiàn)的絞鎖或游離

4、體引起的真性嵌頓相鑒別。2 .骸骨不穩(wěn)定的體征(1)股四頭肌萎縮：股四頭肌萎縮是膝關節(jié)疾患的共同體征，在伸膝裝置出現(xiàn)功能障礙時表現(xiàn)更為明顯，以股內(nèi)側肌為重。(2)腫脹：在骸骨不穩(wěn)定的嚴重病例，股四頭肌無力，導致滑膜炎，出現(xiàn)關節(jié)腫脹，浮能試驗陽性。(3)骸骨斜視”：骸骨斜視"(squintingknee)存在膝外翻、骸骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時，為了維持正常的步態(tài)而引起的骸骨向內(nèi)側傾斜，是骸骨不穩(wěn)定的常見因素。(4)軌跡試驗：患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關節(jié)屈曲90。，使膝關節(jié)慢慢伸直，觀察骸骨運動軌跡是否呈一直線。若有向外滑動，則為陽性，是骸骨不穩(wěn)定

5、的特異性體征。(5)壓痛：多分布在骸骨內(nèi)緣及內(nèi)側支持帶處。當檢查者手掌壓迫患者骸骨，并做伸屈試驗時，可誘發(fā)出能下疼痛，臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位并不一致。(6)壓軋音：膝關節(jié)伸直位時，壓迫骸骨并使其上、下、左、右移動，可感到或聽到能骨下面有壓軋音(retropatellarcrepitation),并伴有酸痛。膝關節(jié)主動伸屈活動時亦可感到或聽到壓軋音。(7)恐懼征：患者膝關節(jié)處于輕度屈曲位，檢查者向外推移其骸骨誘發(fā)半脫位或脫位時，患者產(chǎn)生恐懼不安和疼痛，使膝關節(jié)屈曲而使疼痛加劇(圖2)?？謶终?apprehensionsign)亦是骸骨不穩(wěn)定的特異性體征。(8)骸骨外移度增加或關節(jié)松

6、弛：正常人膝關節(jié)在伸直位時骸骨被動外移的范圍不超過它自身寬度的1/2,屈膝30°時骸骨外移的范圍更小。如關節(jié)松弛，按骸骨可向外側移動的程度分為3度：I度：骸骨中心在下肢軸線的內(nèi)側或軸線上。n度：骸骨中心位于軸線外側。出度：酸骨內(nèi)緣越過下肢的軸線(圖3)。(9)Q角異常：Q角是衡量能骨力線的重要指標，股骨內(nèi)旋和脛骨外旋可使Q角增大，導致骸骨傾斜。2用藥治療1.骸骨不穩(wěn)定的非手術治療(1)限制活動：限制患者日常生活中的某些活動，如登高、爬坡等，可減輕能股關節(jié)的負荷，減少能股關節(jié)磨損，特別是當了解到某項活動與癥狀加重有明顯關系時，采用限制這項活動的方式，可以達到改善癥狀的目的。(2)股四頭

7、肌練習：亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱，特別是股內(nèi)側肌斜頭肌力的減弱，可進一步加重膝關節(jié)的不穩(wěn)定，使關節(jié)腫脹，癥狀加重，因此應加強股四頭肌練習，改善股四頭肌與胭繩肌的肌力比值。最初可行等長性訓練(isometricexercise),第1步先訓練股四頭肌收縮，即將患側下肢伸直，用力收縮股四頭肌，使骸骨上提，持續(xù)5s,然后將肌肉完全放松10s,再收縮肌肉，每回練3050次；23周后，可行直腿抬高訓練，即先行股四頭肌收縮，再將足跟抬高離床15cm左右，持續(xù)10s(數(shù)1,2,310),然后放下，使肌肉放松，這樣算1次，每天練習3回，每回練30次。當肌肉有一定恢復后，給足部加一抵抗

8、的負荷，做上述直腿抬高訓練。重量可逐漸增加(13kg)以加強鍛煉強度。(3)支具治療：酸骨支具有限制及穩(wěn)定酸骨的作用，它用于急性患者，或在參加某項運動或活動較多時使用。長期配戴可使患者感到局部不適，并易導致股四頭肌萎縮。(4)藥物治療：非管體消炎藥可減輕能股關節(jié)的骨性關節(jié)炎癥狀。有實驗研究證明，關節(jié)液中有一定水平的水楊酸，可阻止關節(jié)軟骨的纖維束改變，阻止軟骨軟化的發(fā)生，并建議長期服用阿司匹林治療能股關節(jié)病。但也有學者認為該藥除減輕能股關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀外，其他治療意義不大。2,骸骨不穩(wěn)定的手術治療如患者癥狀較重，經(jīng)上述保守治療效果不顯，多項檢查證明其癥狀與假股關節(jié)結構異常或骸骨力線不正有關，可考

9、慮選用手術治療。治療骸骨不穩(wěn)定的手術方法很多，應根據(jù)患者的不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素，選擇不同的方法單獨或聯(lián)合應用。手術的核心目的是改善骸骨力線，恢復能股關節(jié)正常的適合關系，重建伸膝裝置。（1）單純酸骨傾斜或伴有外移：骼脛束及后外側支持韌帶攣縮牽拉使骸骨產(chǎn)生傾斜和外移。檢查患者可發(fā)現(xiàn)其骸骨面向前外側，或騎跨于外側滑車。能股關節(jié)切位X線像可見外側能股角開口向內(nèi)。由于傾斜骸骨的外側關節(jié)面壓應力增大，加之膝關節(jié)運動時骸骨外側關節(jié)面與外側滑車的撞擊，使外側關節(jié)軟骨受損。而壓力減小的內(nèi)側，因失用，直接影響軟骨細胞的正常代謝，導致軟骨細胞營養(yǎng)障礙及發(fā)生細胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質破壞，并

10、誘發(fā)關節(jié)滑膜炎及關節(jié)滲出，使關節(jié)產(chǎn)生疼痛。故對骸骨傾斜或外移應早期積極治療，以減少酸骨軟骨變性的發(fā)生。手術治療的方法有：外側松解術：骸骨力線不正與外側軟組織攣縮或緊張常為其因果關系，當病變不嚴重不需要做較大手術時，單獨能股關節(jié)外側軟組織結構松解（包括外側支持韌帶和股外側肌止點部松解）是最簡單和最基本的手術（圖15）。該術式是從骸骨外側做微弧形縱切口，遠端沿能韌帶外側向下至脛骨關節(jié)，近端至股骨外側肌止點及股直肌腱連接處，充分松解，切開支持韌帶及關節(jié)囊，但要保持關節(jié)滑膜的完整。術后23天可行關節(jié)主動練習。23周后恢復正?；顒?。在輕型病例，外側松解術亦可在關節(jié)鏡下操作，使術后創(chuàng)傷減小，以免術后遺留較

11、大切口瘢痕；術后加壓包扎12周，防止或減少關節(jié)血腫。外側松解、內(nèi)側緊縮術：如上所述，在外側廣泛松解的同時，將內(nèi)側支持韌帶及關節(jié)囊充分切開，向下至能韌帶，向上至股內(nèi)側肌止點與股中間肌交界處，將切開的關節(jié)囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合（圖16）。此亦為矯正骸骨力線不正的基本方法。股內(nèi)側肌前置術：將股內(nèi)側肌止點部稍做分離，將其止點切斷并重建于骸骨前外側。但通常的做法是在外側松解、內(nèi)側緊縮的同時.行股內(nèi)側肌斜頭前置術（圖17）。（2）單純酸骨半脫位：大多數(shù)患者有一過性能骨半脫位史，膝關節(jié)不穩(wěn)定比疼痛更多見，骸骨被動外移度增大，酸骨軌跡試驗及恐懼征”常呈陽性，X線像顯示適合角增大。對不正常的骸骨軌跡或反復發(fā)

12、生的酸骨半脫位，如不及時進行處理，必定會導致能股關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生。手術目的除增強酸骨的穩(wěn)定性外，更主要是消除骸骨不穩(wěn)定因素，如矯正膝外翻、使過大的Q角減小、抬高外側滑車等。常用的手術方法有：Campbell法：在骸骨外側松解的同時，自松解的內(nèi)側支持帶及關節(jié)囊做一寬1cm以上的紐帶，翻向近側，將內(nèi)側切開的關節(jié)囊緊縮縫合后，使紐帶遠端自股四頭肌肌腱止點上方的內(nèi)側穿至外側，再將紐帶遠端自外側反折縫回至內(nèi)側（圖18）。目的是改變股四頭肌拉力的方向，恢復正常的能股適合性。上崎法：在骸骨外側松解、內(nèi)側緊縮的同時，將半腱肌自止點切斷，向近側游離，然后自骸骨內(nèi)上方向外下方做隧道，將半腱肌腱斷端自骸骨隧道由上

13、向下穿出，斷端反折縫回。同樣，目的是改變及加強股四頭肌的內(nèi)側拉力，恢復或改善能股關節(jié)適合性（圖19）。Backer法：在骸骨外側松解、內(nèi)側緊縮的基礎上，將半腱肌距止點1015cm處的腱部切斷，將骸骨自內(nèi)下向外上做隧道，將半腱肌的遠側斷端自骸骨遠側穿過隧道，將腱拉緊，使腱斷端反折縫回骸骨邊緣，以矯正骸骨力線，減小Q角（圖20）。RouxGoldthwait法：是通過骸骨遠端力線的改變，減小Q角，增加酸骨穩(wěn)定性，治療酸骨半脫位及膝前痛。即將能韌帶外側一半由止點切斷，翻向內(nèi)側，將止點重新縫于內(nèi)側縫匠肌的止點鵝足部（圖21）。Hauser法：是將能韌帶在脛骨結節(jié)的止點，連同其附著的骨皮質向內(nèi)側及遠端移

14、行、固定，對骨髓已閉合患者的骸骨脫位、半脫位或不穩(wěn)定有滿意的效果，但其術后晚期能股關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率較高，可能與能韌帶止點過多地向遠側移位，能股關節(jié)內(nèi)壓增高有關，故單純Hauser法目前較少應用（圖22）。（3）能股關節(jié)骨關節(jié)炎：成人的骸骨不穩(wěn)定大多伴有酸骨軟骨軟化或能股關節(jié)骨性關節(jié)炎，其手術目的除矯正骸骨力線不正外，應同時治療骨性關節(jié)炎，常用的手術有：Maquet手術：即將能韌帶止點連同脛骨結節(jié)及部分脛3飲食保健宜吃芹菜、金針菜、韭菜、冬瓜、烏梅、柿餅、芝麻、蓮子、海參。4預防護理從生活中的細節(jié)開始預防工作。5病理病因引起能股關節(jié)不穩(wěn)定、酸骨偏移或半脫位的病因，實際上包括了膝前區(qū)每一結構

15、的異常，概括分為四類：1 .股四頭肌及其擴張部的異常包括股內(nèi)側肌的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側支持韌帶松弛、斷裂或撕裂，外側支持韌帶的緊張和高位骸骨。2 .膝關節(jié)力線異常包才Q角增大，以及膝內(nèi)、外翻和膝反屈。3 .骸骨形狀異常如分裂骸骨（patellabipartite"圖1）、異形骸骨（出、IV型）。4 .先天因素主要指股骨牌的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外牌形狀異常等。上述所有這些改變的共同特點是能股關節(jié)失去正常的結構，導致作用于骸骨的拉應力異常，或出現(xiàn)骸骨運動軌跡異常，使骸骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。6疾病診斷一般不會與其他疾病混淆。7檢查方法實驗室檢查：無相關實驗室檢查。其他輔助檢查：能股關節(jié)X線

16、檢查是診斷骸骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關節(jié)正位、側位及能股關節(jié)軸位像。后者在能股關節(jié)疾病的診斷中更有意義。1 .正位患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察：（1）酸骨位置：正常骸骨中心點應位于下肢軸線上或稍內(nèi)側。（2）骸骨高度：正常骸骨下極剛好位于兩側股骨牌最低點連線之上。其下極在該連線近側，距離大于20mm者為高位骸骨。（3）骸骨及牌的外形：發(fā)育不良或畸形。2 .側位可以顯示有無骸骨軟骨下骨質硬化和骨關節(jié)病的征象，常用于判斷有無高位能骨。酸骨高度的測量，不同學者采用的計測方法不盡相同。（l）Blumensaat法：患者膝關節(jié)屈曲30。時，牌間窩頂部在側位像所

17、顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長線，正常骸骨下極應與該線相交。若骸骨下極位于該線近側超過5mm,即為高位骸骨（圖4）。（2）Labelle和Laurin法：患者屈膝90。，攝側位像，沿股骨皮質前緣向遠端引線，正常97%的骸骨上極通過此線，高于此線為高位骸骨，相反，低于此線為低位骸骨（圖5）。（3）Insall和Sakati法（比值法）：攝屈膝300位側位像,測量能腱長度（Lt）,即自骸骨下極至脛骨結節(jié)頂點上緣，再測量骸骨最長對角線的長度（Lp）,兩者之比（Lt/Lp）,正常值為0.81.2。大于1.2為高位骸骨，小于0.8為低位骸骨（圖6）。（4）Blackbur

18、ne-Peel法：攝膝屈30°側位像，測骸骨關節(jié)面下緣至脛骨平臺的垂直距離（A）,再測能骨關節(jié)面的長度（B）,正常A/B比值為0.8,大于1.0為高位骸骨（圖7）。（5）小兒酸骨高位測定法（中點法）：在側位X線片中找出股骨下端能線的中點（F）、脛骨上端髓線的中點（T）及骸骨長軸對角線的中點（P）。正常膝關節(jié)屈曲50°150°時PT與FT的比值為0.91.1，比值大于1.2時為酸骨高位，小于0.8時為低位（圖8）。3 .軸位（能股關節(jié)切位）軸位X線檢查能股關節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解能股關系是否適合，也可用于判明骸骨外側面骨小梁方向改變，以及有無

19、外側過度壓力綜合征（excessivelateral-pressure）。自1921年Settegast提出采用軸位檢測能股關節(jié)之后，相繼出現(xiàn)了許多改良的檢查方法和技術。但由于不同學者采用了不同的屈膝角度，因而其測量值亦不盡相同。作者采用的方法是，令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關節(jié)于屈曲30。位，使股四頭肌放松。將X線球管置于能股關節(jié)遠側，使發(fā)出的射線光束平行于骸骨長軸；將膠片盒置于假股關節(jié)近側，使膠片和X光束及酸骨面呈90。角(圖9)。檢測項目及方法如下：(1)溝角：在能股關節(jié)切位X線片上，自股骨牌間溝的最低點分別向內(nèi)、外牌的最高點畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcusa

20、ngle,SA)。溝角的大小代表股骨牌間溝的深淺以及滑車的發(fā)育情況(圖10A)。(2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與骸骨下極連線形成的夾角稱適合角(congruenceangle,CA)。該角位于角分線內(nèi)側為負角，位于外側為正角。該角代表骸骨與股骨的相對位置關系，通常骸骨下極位于角分線內(nèi)側，即適合角正常為負角(圖10B)。(3)外側能股角：股骨內(nèi)、外牌最高點連線與骸骨外側關節(jié)面切線的夾角為外側能股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示骸骨有外側傾斜(圖11)。(4)骸骨傾斜角：為股骨內(nèi)、外牌最高點連線與骸骨切位的最大橫徑延長線形成的夾角。此角增大，表示骸骨的傾斜度增大(圖12)。(

21、5)骸骨外移度：經(jīng)股骨內(nèi)牌最高點做股骨內(nèi)、外牌最高點連線的垂直線。該垂線與能骨內(nèi)緣的距離為骸骨外移度。骸骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠離垂線表示骸骨有外移(圖13)。(6)深度指數(shù)(depthindex)：酸骨橫徑長度與骸骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為酸骨深度；股骨內(nèi)、外牌最高點連線的長度與由滑車溝最低點至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測量，酸骨的深度指數(shù)正常為3.64.2,滑車深度指數(shù)為5.3±.2。根據(jù)作者對80例(男35例，女45例)正常能股關節(jié)(所有被測試者無膝痛史，無陽性體征，年齡為1840歲)測量的結果：溝角為138°好(x=S),適合角為-8°±9°(x«);外側能股角為7.8°匕.1。僅以；酸骨傾余角為11。±2.5°(x=S)。92%的骸骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側，但距離不超過2mm。能股關節(jié)X線測量的目的在于確定能股關節(jié)中骸骨與股骨的相對位置關系，根據(jù)不同改變對不同疾病作出判斷，這些改變包括：能骨的偏移(酸骨外移度)；骸骨彳斜(外側能股角，骸骨傾斜角)，骸骨、股骨牌間溝的解剖改變及