MRSA感染的治療指南

1、 MRSA感染的治療指南專家組成員Catherine Liu, MDHenry “Chip” Chambers, MDArnold S. Bayer, MDSara E. Cosgrove, MDRobert S. Daum, MDScott K. Fridkin, MDRachel J. Gorwitz, MDSheldon L. Kaplan, MDA.W. Karchmer, MDDonald P. Levine, MDBarbara E. Murray, MDMichael J. Rybak, PharmDDavid A. Talan, MD目的目的為成人及兒科醫(yī)生治療為成人及兒科醫(yī)生

2、治療MRSA感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指感染提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)建議導(dǎo)建議討論討論MRSA導(dǎo)致的不同臨床感染情況的處理方案導(dǎo)致的不同臨床感染情況的處理方案該指南未涉及下列內(nèi)容：該指南未涉及下列內(nèi)容：健康護理實踐中，健康護理實踐中，MRSA 感染的預(yù)防策略（如主動監(jiān)測、感染的預(yù)防策略（如主動監(jiān)測、圍手術(shù)期預(yù)防等）圍手術(shù)期預(yù)防等）社區(qū)暴發(fā)流行的處理社區(qū)暴發(fā)流行的處理背景專家組2007年首次會議綜述1961年至2010年期間通過 PUBMED 檢索的文獻：大多數(shù)為臨床試驗，但也有少量動物實驗以及體外研究兒科感染性疾病學(xué)會（Pediatric Infectious Diseases Society ）、

3、美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics ）、美國急救醫(yī)師學(xué)會（American College of Emergency Physicians）共同起草和審閱臨床主題皮膚和軟組織感染（SSTI）復(fù)發(fā)性SSTIMRSA 菌血癥與心內(nèi)膜炎MRSA 肺炎MRSA 骨關(guān)節(jié)感染MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染聯(lián)合治療或輔助治療的作用萬古霉素劑量調(diào)整與監(jiān)測萬古霉素藥敏試驗持續(xù)菌血癥以及萬古霉素治療失敗的處理MRSA 新生兒感染證據(jù)分級評價系統(tǒng)推薦分級A良好的證據(jù)支持推薦或不推薦使用B中度的證據(jù)支持推薦或不推薦使用C較弱的證據(jù)支持推薦使用證據(jù)評級證據(jù)來自于 1 控制嚴(yán)

4、格的隨機對照試驗（RCT）證據(jù)來自于 1 設(shè)計良好的非隨機臨床試驗，隊列研究或病例對照分析研究（ 最好1個中心），多個時間序列研究，或者結(jié)果差異極為明顯的非對照試驗I.證據(jù)來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見Source: The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Health Canada, 1979. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Wo

5、rks and Government Services, Canada, 2009 美國 MRSA 的歷史59甲氧西林進入臨床第一株MRSA 分離鑒定醫(yī)院獲得性MRSA（health care associated MRSA，HA MRSA）CA-MRSA 報告在多個不同人群中暴發(fā)流行報道在沒有 “典型”危險因素的兒童中造成MRSA感染98MMWR報道MRSA 造成4例既往健康兒童死亡99CA-MRSA 成為 SSTI 主要病原菌0405侵襲性 MRSA造成美國18,650 死亡美國侵襲性細(xì)菌感染的發(fā)生率Klevens JAMA 2007; Bancroft JAMA 2007侵襲性疾病發(fā)生率

6、（/100,000）MRSA肺炎鏈球菌A組溶血鏈球菌流感桿菌腦膜炎奈瑟球菌20052008年侵襲性醫(yī)院獲得性MRSA感染Kallen JAMA 2010, CDC Active Core Bacterial Surveillance Data每10,000人發(fā)生率醫(yī)院獲得性社區(qū)發(fā)作醫(yī)院發(fā)作合計19932005年美國每年因年美國每年因SSTI急診急診病例病例舊金山舊金山 1996-2004年年MRSA感染的流行病學(xué)感染的流行病學(xué) Miller and Diep Clinical Infectious Diseases 2008年病例數(shù)膿腫切開引流術(shù)為基本治療措施(AII).單純膿腫或癤行單純切開

7、引流術(shù)似乎已足夠抗生素治療能否提供額外益處? 多個觀察性研究：有無抗生素治療治愈率均高3 個關(guān)于非復(fù)雜性皮膚膿腫 RCTs，2個尚未有結(jié)論的大型NIH試驗p=.25p=.12p=.52安慰劑抗生素TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑治療失敗是否為唯一重要終點治療失敗是否為唯一重要終點? ? p=.04p=.58p=.02安慰劑TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑TMP-SMX復(fù)發(fā)或新發(fā)（%）復(fù)發(fā)損傷的發(fā)生30 天90 天10 天抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫嚴(yán)重、廣泛、快速惡化的蜂窩組織炎或膿毒性靜脈炎全身疾病的體征和癥狀相關(guān)并發(fā)癥或免疫抑制狀態(tài)患者年齡較大或

8、年幼難以引流部位的膿腫（如面部、手、生殖器膿腫）切開引流無效(AIII)化膿性 SSTIs 的病原學(xué)Moran NEJM 2006其他未知非-溶血性鏈球菌-溶血性鏈球菌化膿性蜂窩組織炎引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物推薦針對CA-MRSA行經(jīng)驗性治療(AII).不建議針對溶血性鏈球菌的經(jīng)驗性治療 (AII).推薦治療時間為510天，但應(yīng)根據(jù)患者臨床應(yīng)答情況進行個體化調(diào)整 (AII)對非復(fù)雜性化膿性 SSTIs 口服抗生素的經(jīng)驗性治療藥物藥物成人劑量成人劑量TMP/SMX DS1-2 BID多西環(huán)素, 米諾環(huán)素100 BID克林霉素300-450 TID利奈唑胺600 BID*利福平不建議

9、作為 SSTIs 的常規(guī)治療非化膿性蜂窩組織炎非化膿性蜂窩組織炎: : - -溶血性鏈球菌還是葡萄球菌溶血性鏈球菌還是葡萄球菌? ?推薦針對溶血性鏈球菌行經(jīng)驗性治療 (AII)前瞻性研究1, 248 例住院病人73% 由于 溶血性鏈球菌; 27% 未確定病因 96% 對 -內(nèi)酰胺類治療有應(yīng)答回溯性研究2與-內(nèi)酰胺類或克林霉素比， TMP-SMX 治療失敗 CA-MRSA 的作用尚不明確-內(nèi)酰胺類治療失敗時，經(jīng)驗性抗MRSA治療考慮全身毒性的發(fā)生NoImage非復(fù)雜性非化膿性蜂窩組織炎的經(jīng)驗性治療抗 -溶血性鏈球菌抗生素 (+/- 抗MSSA)如果對治療效果差，加用抗 MRSA 抗生素藥物藥物成

10、人劑量成人劑量頭孢氨芐500 QID雙氯西林500 QID克林霉素*300-450 TID利奈唑胺*600 BID*對MRSA有抗菌活性復(fù)雜性 SSTI 手術(shù)清創(chuàng)，以及培養(yǎng)結(jié)果得出前行MRSA經(jīng)驗性治療。抗生素成人劑量證據(jù)級別萬古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AI利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDAI達托霉素4 mg/kg IV QDAI特拉萬星10 mg/kg IV QDAI克林霉素600 mg PO/IV Q8AIII*替加環(huán)素：相關(guān)死亡率；考慮作為 MRSA SSTI 替代用藥*頭孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后 FDA 批準(zhǔn)使用小結(jié)小結(jié): SSTIs的

11、經(jīng)驗性治療的經(jīng)驗性治療化膿性(MRSA)非化膿性(溶血性鏈球菌)非復(fù)雜性切開引流 特殊病情下考慮加用抗MRSA抗生素1 頭孢氨芐 500 QID 雙氯西林 500 QID治療無效時，考慮加用對MRSA有抗菌活性藥物1復(fù)雜性切開引流 + 萬古霉素（或替代藥物）2萬古霉素 (或替代藥物) 2全身疾病、化膿性蜂窩組織炎/傷口感染、相關(guān)并發(fā)癥、患者年齡較大或年幼、難以引流部位的膿腫（如面部、手）、化膿性靜脈炎、單純切開引流無效口服抗生素 : TMP-SMX 1 DS BID, 克林霉素 300 mg TID, 多西環(huán)素 100 PO BID達托霉素、利奈唑胺、特拉萬星、頭孢洛林宿主宿主環(huán)境環(huán)境病原體病

12、原體- 覆蓋引流切口- 清潔接觸過感染皮膚的雙手- 避免重復(fù)使用或共用接觸過感染皮膚的個人物品- 清潔需頻繁接觸的表面- 上述措施無效時- 家庭或人際間疑似傳播環(huán)境衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生 ( (CIII) )個人衛(wèi)生個人衛(wèi)生/ /傷口護理傷口護理 (AIII) 宿主宿主環(huán)境環(huán)境病原體病原體復(fù)發(fā)性 SSTI: 細(xì)菌去定植去定植措施去定植措施證據(jù)證據(jù)證據(jù)級別證據(jù)級別莫匹羅星x 5-10 天 RCT 40例病人: 1 周/月 x 1 年，復(fù)發(fā)性 MSSA SSTI RCT 134例士兵: CA-MRSA 鼻部定植 ，SSTI 首發(fā)時間未 回溯性、38例 HIV +, h/o SSTI 和 CA-MRSA 居民

13、: 未 復(fù)發(fā)性 SSTICIII莫匹羅星x 5-10 天 + 氯己定）清洗 x 5-14 天 無公開發(fā)表研究，基于CA-MRSA 常定植與非鼻部部位的前提假設(shè) RCT 1562例士兵: CHG 消洗 3X/ 周，SSTI 首發(fā)時間未 CIII莫匹羅星x 5-10天+ 稀釋的漂白沐浴劑（每1/4桶水加入1/4杯）2次/周，15分鐘/ 次， x 3月兒科中有成功案例CIII去定植用口服抗生素?不建議作為細(xì)菌去定植的常規(guī)措施(AIII)。若采取其他措施，依然有感染復(fù)發(fā)，考慮口服藥物聯(lián)用利福平行細(xì)菌去定植 (CIII)。Cochrane 綜述1: 醫(yī)療實踐中病人口服抗生素消除MRSA未發(fā)現(xiàn)益處系統(tǒng)綜述

14、2: 利福平 + 抗葡萄球菌抗生素 與 單用抗葡萄球菌抗生素 金葡菌定植方面，聯(lián)用利福平效優(yōu)沒有研究評價對感染率的影響注意藥物間相互作用、副作用、耐藥性發(fā)生1Cochrane Review 2003; 2Falagas ME AJIC 2007; 35: 106-14MRSA 肺炎抗生素成人劑量證據(jù)級別萬古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12AII利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDAII克林霉素600 mg PO/IV TIDBIII萬古霉素難以穿透進入肺上皮細(xì)胞內(nèi)液以及肺組織萬古霉素 + 利福平? 小型開放標(biāo)記 RCT ：總效應(yīng)優(yōu)于單用萬古霉素 (p=.047), 但 利福平

15、耐藥發(fā)生達 1/3 (相關(guān)治療失敗)。1利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液濃度高于血藥濃度Jung Crit Care Med 2010MRSA 肺炎: 萬古霉素與利奈唑胺? 1Rubinstein CID 2001; 2Wunderink Clin Therapeutics 2003; 3Wunderink Chest 2003微生物清除率無差異MRSA清除率無差異 事后比較分析的局限性妨礙得出明確的結(jié)論p= NSp= NSp .01p .05菌血癥平均療程7 天 (5-11)9 天(6-13).05發(fā)熱平均療程7 天 (3-8)7 天(3-10).05萬古霉素加用慶大霉素或利福平可毒性慶大霉素: 腎

16、毒性風(fēng)險1利福平: 轉(zhuǎn)氨酶升高風(fēng)險 ( 5X 基線)、藥物相互作用、耐藥性21Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008 + 慶大霉素Cosgrove CID 2009* 在肌酐清除率方面，慶大霉素是一個有臨床意義的獨立的預(yù)測因子萬古霉素達托霉素肌酐平均值（mg/dL）時間（天）MRSA 菌血癥和心內(nèi)膜炎: 感染源控制至關(guān)重要明確感染源和感染程度，對其他部位感染進行清除和/或清創(chuàng) (AII)。推薦起始血培養(yǎng)陽性2 4天后再進行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進行，以明確菌血癥清除情況 (AII)。推薦對所有菌血癥成人患者行超聲心動圖檢

17、查 (AII)。TEE 優(yōu)于 TTE。出現(xiàn)下列情況，評估瓣膜置換術(shù)：出現(xiàn)大型贅生物（直徑10mm）、 1次血栓事件、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導(dǎo)阻滯治療療程已有觀察發(fā)現(xiàn)治療 14 天可降低治愈成功率非復(fù)雜性菌血癥：以下情況，療程至少2周： 排除心內(nèi)膜炎無植入假體（人工瓣膜、心臟輔助裝置、人工關(guān)節(jié)）治療2 4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖有效治療72小時內(nèi)發(fā)熱得到控制沒有感染部位轉(zhuǎn)移的證據(jù)。復(fù)雜性菌血癥（不符合以上非復(fù)雜性菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)）: 4-6 周1Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008MRSA

18、 骨關(guān)節(jié)感染手術(shù)清創(chuàng)為主要的治療方法 (AII)。一些專家建議加用利福平 300-450 BID:動物實驗、小型MSSA骨髓炎臨床試驗回溯性研究：治愈率80%，清創(chuàng)無益抗生素劑量證據(jù)級別萬古霉素15-20 mg/kg IV Q8-12BII達托霉素6 mg/kg IV QDBII利奈唑胺600 mg PO/ IV BIDBIITMP-SMX + 利福平4 mg/kg/dose (TMP) BID 600 mg QD (利福平)BII克林霉素600 mg PO/ IV Q8BIIIPerlorth Arch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; P

19、riest S Med J 2005口服，靜注，靜注 / 口服治療?最佳給藥途徑尚未確定。IV，PO 或者 開始 IV 然后 PO（IV/PO） (AII).長期非軸性MSSA骨關(guān)節(jié)感染，隨機試驗1回溯性隊列研究 (MRSA 亞層分析):1Euba AAC 2009; 2Daver J Infect 2007IV氯唑西林氯唑西林PO CTX + 利福平利福平P 值值治愈率91%89%1.0IV (平均平均6 周周)*IV (平均平均2 周周), 然后然后PO (平均平均42天天)P 值值治愈率65%65%.99*61% 同時接受平均21天的口服治療* 平均總療程為60天和56天治療療程?最佳療

20、程尚不清楚，推薦至少8周 (AII)。血源性脊柱感染：8周與 8 周 治療效果相關(guān)性1,2以口服利福平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，一些專家建議再行13月，慢性感染或未清創(chuàng)者時間更長 (CIII)1Jensen Arch Intern Med 1998; 2Priest S Med J 2005治療時間（周）復(fù)發(fā)率 1MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染由于血腦屏障（CSF），治療困難1Von Specht EJCMID 2006; Dylewski J CJIDMM 2004; Pintado EJCMID; 2Ntziora Ann Pharmaco 2007; Gallagher J Infect

21、2008; 3Vartzelis Infect 2005; Levitz Ann Intern Med 1984抗生素抗生素CSF 穿透率穿透率CSF 藥物濃度藥物濃度備注備注萬古霉素(BII)1-5%2-6 g/mL一些專家建議加用利福平1 (BIII)利奈唑胺(BII)66%峰濃度 7-10 g/mL谷濃度 2.5-6 g/mL有少量成功病例報道，小病例樣本研究系列 2 TMP-SMX(CIII)TMP 13-53%SMX 17-63%TMP 1.9-5.7 g/mLSMX 20-63 g/mL幾乎沒有病例報道，僅有 MSSA報道MRSA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療CNS 引流管感染/ 腦膜炎

22、取出引流管，直至腦脊液重復(fù)培養(yǎng)陰性后再置入 (AII)全身治療無效可考慮萬古霉素或達托霉素鞘內(nèi)給藥1腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫切開引流的神經(jīng)外科評估 (AII)海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)或引流術(shù) (AII)由于增加顱內(nèi)出血，抗凝治療具有爭議1Pfausler J Neurosurg 2003; Amod J Infect 2005; Elvy JAC 2005MRSA感染輔助治療蛋白合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）以及靜脈注射免疫球蛋白不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔助治療 (AIII)僅有有限的體外資料以及動物實驗資料（一些實驗還尚有爭議）一些專家建議在

23、出現(xiàn)特定病情時可考慮用這些藥物（如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒血癥 (CIII)萬古霉素劑量調(diào)整推薦每 812 小時靜注15 20 mg/kg/次(實際體重),單次劑量不超過2 g (BIII)疑似MRSA感染的重癥患者，可予25 30 mg/kg（實際體重）負(fù)荷劑量 (CIII)如果有因劑量過大而出現(xiàn)紅人綜合征的危險或可能發(fā)生過敏反應(yīng)，延長輸注時間至2小時，或事先予抗組胺藥物與間歇性靜注比較，持續(xù)輸注并不能改善預(yù)后 (AII)萬古霉素血藥濃度監(jiān)測穩(wěn)態(tài)時獲得血藥谷濃度 (經(jīng)過45次給藥) (BII)不推薦監(jiān)測血藥峰濃度 (BII)對于MRSA嚴(yán)重感染，如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴(yán)

24、重SSTI（如壞死性筋膜炎），推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持15-20 g/mL (BII)對大多數(shù)SSTI患者，如果腎功能正常、無病理性肥胖，采用的常規(guī)劑量為1 g/12小時，無需監(jiān)測血藥谷濃度 (BII)Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; Jeffres Chest 2006; Arbeit R CID 2004; Weigelt AAC 2005; Stryjewski CID 2008; Lipsky JAC 2005; Breedt AAC 2005達成萬古霉素谷濃度高水平：證據(jù)何在? pK/pD：高水平谷濃度 達成目標(biāo)AUC/ MIC的可能性AUC

25、/ MIC 400 和 400 與改善臨床效應(yīng)/ 微生物治療效應(yīng)的相關(guān)性1耐藥: 低水平谷濃度可出現(xiàn)耐藥亞群選擇 (如 hVISA)3.臨床資料：高水平谷濃度與預(yù)后無明顯相關(guān)性4需要進一步臨床研究注意 潛在腎毒性1Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; 2Jeffres Chest 2Charles P CID 2004; 3Jeffres M Chest 2006; 4Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009平均谷濃度平均谷濃度平均平均 AUC29.4 g/mL318 111

26、g/h/mL20.4 g/mL418 152 g/h/mLMRSA對萬古霉素敏感性降低萬古霉素異質(zhì)性耐藥金葡菌(hVISA): 菌體形態(tài)小，菌落中部分亞群耐藥萬古霉素 MIC 為2 g/mL一些中心可見“MIC creep（MIC爬坡）” 現(xiàn)象可能由于細(xì)菌克隆分化或者人為操作造成MIC 折點敏感敏感中間中間(VISA)耐藥耐藥(VRSA)既往折點 4 g/mL8-16 g/mL 32 g/mL自 2006 年始 2 g/mL4-8 g/mL 16 g/mLAlos JAC 2008; Holmes AAC 2008; Jones CID 2006; Sader AAC 2009萬古霉素MIC

27、能否預(yù)測預(yù)后?如萬古霉素MIC = 2 g/mL，則達到AUC/ MIC 靶目標(biāo)的可能性為 0% 萬古霉素MIC為 2 g/mL 與治療失敗的增加有相關(guān)性所有觀察性研究，大多數(shù)回溯性研究，有相似的結(jié)論Mohr CID 2007; Sakoulas JCM 2004; Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009; Moise-Broder CID 2004; Soriano CID 2008Mohr & Murray CID 2007達到AUC/ MIC 靶目標(biāo)的可能性對萬古霉素敏感性降低菌株鑒定?hVIS

28、A: 菌群分析為“金標(biāo)準(zhǔn)”；對臨床實驗室而言勞動強度大、實際操作性不強。 其他分析方法尚處于開發(fā)中監(jiān)測 hVISA 不作為常規(guī)推薦VISA: 129 株經(jīng) CDC 鑒定的金葡菌1 萬古霉素MIC 為 2時，考慮其他方法(如 Etest)以提高 VISA 鑒別方法方法VISA 鑒定鑒定Sensititre 熒光法某些 VISA 報告為敏感菌Vitek Legacy 鑒定法某些 VISA 報告為敏感菌或耐藥菌Vitek 2鑒定法某些 VISA 報告為敏感菌顯微掃描法某些敏感菌報告為 VISAPhoenix 鑒定法某些敏感菌報告為 VISAEtest某些敏感菌報告為 VISA紙片擴散法所有 VISA

29、 報告為敏感菌1Swenson AAC 2009萬古霉素 MIC 2 g/mL分離株的鑒別如何通過萬古霉素MIC值指導(dǎo)治療? 如果臨床分離菌株的MIC 2 g/mL，根據(jù)患者臨床反應(yīng)而非MIC值決定是否繼續(xù)使用 (AIII)如果臨床和微生物評價效應(yīng)好，則繼續(xù)使用至隨訪即使進行了徹底清創(chuàng)術(shù)以及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者無臨床與微生物應(yīng)答，不論MIC值，均采用替代治療 如果臨床分離菌株MIC 2g/mL (VISA 或VRSA)，采用替代治療(AIII)VISA：萬古霉素中度敏感菌VRSA ：萬古霉素耐藥菌萬古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處理 MRSA 菌血癥細(xì)菌清除平均時間: 7-9 天1治療7

30、天仍有持續(xù)性菌血癥，需進行評估以確定是否更換治療：評價患者臨床綜合效應(yīng)確定萬古霉素谷濃度是否達標(biāo)搜尋并清除其它感染灶評估微生物學(xué)資料（萬古霉素MIC、血培養(yǎng)結(jié)果）萬古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處理下列情況，更換治療：下列情況，更換治療： 臨床效果不理想，無論MIC測定大小 或者 2) 萬古霉素 MIC = 2下列情況，不更換治療下列情況，不更換治療: 有臨床效應(yīng)和 萬古霉素 MIC 1 g/mL).1Sakoulas G AAC 2003; LaPlante K AAC 2004; Tsuji BT AAC 2005; Credito AAC 2007; Baltch A AAC 2008; Rose W AAC 2008; 2Sander A Int Care Med 2002; 3Markowitz N Ann Intern Med 1992; 4Falagas ME JAC 2006; 5Nace JAC 2010對萬古霉素或達托霉素敏感性降低，如何治療? 奎奴普丁/達福普汀7.5 mg/kg/劑 IV Q8 (CIII)成功治療萬古霉素治療失敗病例，但對不明感染源的心內(nèi)膜炎和菌血癥應(yīng)答率低TMP-SMX 5 mg/kg/劑 IV BID (CIII)