心律失常的識(shí)別和處理

1、心律失常的識(shí)別和處理心律失常的識(shí)別和處理湖北省十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科湖北省十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科 周周 明明 專家的煉成專家的煉成心電圖二次投影心電圖就是有關(guān)平面的心電向量心電圖就是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影額面及橫面各導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖與額面及橫面各導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖與心肌除極、復(fù)極向量環(huán)的對(duì)應(yīng)關(guān)心肌除極、復(fù)極向量環(huán)的對(duì)應(yīng)關(guān)系如右圖系如右圖有點(diǎn)煩的六軸系統(tǒng)心電圖的精細(xì)判讀l 步驟步驟l 結(jié)論結(jié)論復(fù)雜的抗心律失常藥物l 倒背如流倒背如流l 點(diǎn)石成金點(diǎn)石成金普通醫(yī)師的簡(jiǎn)易推廣l 簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)簡(jiǎn)化復(fù)雜的專業(yè)知識(shí)l 看穿不常用的藥物看穿不常用的藥物l 不碰易致心律失常的

2、抗心律失常藥物不碰易致心律失常的抗心律失常藥物推薦研讀此共識(shí)本次課程開始臨床醫(yī)師關(guān)心的心律失常l 紊亂性房速紊亂性房速房撲房撲房顫房顫l 頻發(fā)室早頻發(fā)室早室速（室速（NSVT,SVT）室撲室顫室撲室顫l 寬寬或窄或窄QRS波心動(dòng)過速波心動(dòng)過速l LQTl II以上以上AVBl 停搏停搏 不被早搏綁架；潛在風(fēng)險(xiǎn)要重視心律失常的治療原則l 有血流動(dòng)力學(xué)障礙：快有血流動(dòng)力學(xué)障礙：快電，電電，電+ +藥物；慢藥物；慢藥物，起搏藥物，起搏l 無血流動(dòng)力學(xué)障礙：觀察，藥物治療無血流動(dòng)力學(xué)障礙：觀察，藥物治療l 藥物治療原則：注意基礎(chǔ)疾?。皇煜た剐穆墒СＫ幬锏奶厮幬镏委熢瓌t：注意基礎(chǔ)疾??；熟悉抗心律失常藥物

3、的特點(diǎn)；減少抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生；長(zhǎng)期預(yù)防心點(diǎn)；減少抗心律失常藥物致心律失常的發(fā)生；長(zhǎng)期預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)的藥物衡量律失常復(fù)發(fā)的藥物衡量l 非藥物治療：刺激迷走、食道刺激、消融非藥物治療：刺激迷走、食道刺激、消融 血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等用好以下藥物異位心動(dòng)過速處理流程一 房顫l 雖不是最多見、但最頭痛雖不是最多見、但最頭痛l 心電圖特點(diǎn)不贅述心電圖特點(diǎn)不贅述l 治療原則：治療原則：轉(zhuǎn)復(fù)、藥物控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)、藥物控制心室率+抗凝

4、（抗凝（yes/no）、少、少數(shù)起搏數(shù)起搏+藥物、消融藥物、消融何時(shí)抗凝l 慢性房顫采用控制心室率慢性房顫采用控制心室率+抗凝（抗凝（yes or no）二 寬QRS波心動(dòng)過速l 定義：定義：QRS0.12s，頻率，頻率100次次/分心動(dòng)過速分心動(dòng)過速l 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制: 各種室上速、順向型各種室上速、順向型AVRT伴原有或頻率依賴伴原有或頻率依賴性功能性束支阻滯；性功能性束支阻滯； 室上速經(jīng)旁道前傳；室上速經(jīng)旁道前傳； 逆向型逆向型AVRT； AVRT (右側(cè)右側(cè)Mahaim纖維前傳與經(jīng)希氏束或另一纖維前傳與經(jīng)希氏束或另一旁道逆?zhèn)髋缘滥鎮(zhèn)? ；VT； 藥物或電解質(zhì)紊亂等因素引起藥物或電解質(zhì)

5、紊亂等因素引起QRS波增寬等波增寬等寬寬QRSQRS心動(dòng)過速的鑒別診斷心動(dòng)過速的鑒別診斷l(xiāng)房室分離（包括室性奪獲房室分離（包括室性奪獲和室性融合波）和室性融合波）診斷VT 特異性100 敏感性20左右心室奪獲室性融合波l 房室分離發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：房室分離發(fā)生有以下幾個(gè)特點(diǎn)：房室分離容易在心率慢時(shí)出現(xiàn)（房室分離容易在心率慢時(shí)出現(xiàn)（DrewDrew等）等） 出現(xiàn)的平均心率為出現(xiàn)的平均心率為 160 bpm160 bpm 不出現(xiàn)的平均心率為不出現(xiàn)的平均心率為 206 bpm206 bpm對(duì)頻率快的寬對(duì)頻率快的寬QRSQRS心動(dòng)過速鑒別診斷意義不大心動(dòng)過速鑒別診斷意義不大V1V1導(dǎo)聯(lián)較其他導(dǎo)聯(lián)更容

6、易發(fā)現(xiàn)房室分離導(dǎo)聯(lián)較其他導(dǎo)聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)房室分離如果在如果在V1V1導(dǎo)聯(lián)沒有發(fā)現(xiàn)，則可能在導(dǎo)聯(lián)沒有發(fā)現(xiàn)，則可能在QRSQRS振幅低或接振幅低或接近等電位線的導(dǎo)聯(lián)容易發(fā)現(xiàn)近等電位線的導(dǎo)聯(lián)容易發(fā)現(xiàn)l胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS波同向性波同向性是指胸前V1V6導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為正向波或負(fù)向波l若出現(xiàn)此現(xiàn)象則支持若出現(xiàn)此現(xiàn)象則支持VTVT的診斷的診斷一種情況例外，即旁路前傳的AVRT，可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形正向同向性。竇性心律有預(yù)激心電圖表現(xiàn)有助于鑒別l 電軸極性：以下高度提示電軸極性：以下高度提示VTVT電軸極度右偏（電軸極度右偏（9090 180180 ）右束支阻滯（右束支阻滯（RBBBRBB

7、B）型時(shí)電軸左偏（）型時(shí)電軸左偏（6060 9090 ）左束支阻滯（左束支阻滯（LBBBLBBB）型時(shí)電軸右偏（）型時(shí)電軸右偏（120120 180180 ）敏感性為敏感性為3030左右，特異性左右，特異性9595左右左右l V V1 1導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)RBBBRBBB型心動(dòng)過速時(shí)型心動(dòng)過速時(shí)V1V1出現(xiàn)兔耳型出現(xiàn)兔耳型 （RsRRsR，R RR R） （診斷（診斷VTVT敏感性敏感性2323，特異性，特異性100100）LBBBLBBB型心動(dòng)過速時(shí)型心動(dòng)過速時(shí)V1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波有切跡，支持波有切跡，支持VTVT的診斷的診斷l(xiāng) V V6 6導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)

8、無論是無論是LBBBLBBB或或RBBBRBBB型心動(dòng)過速，型心動(dòng)過速，V6V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QSQS型型 （診斷（診斷VTVT的敏感性的敏感性3030 ，特異性，特異性100100）RBBBRBBB型心動(dòng)過速，型心動(dòng)過速，V6V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R/S1R/S1 （診斷（診斷VTVT的敏感性的敏感性3838，特異性，特異性100100）l 其他其他 QRSQRS波時(shí)限波時(shí)限 R R波寬度波寬度 Q Q波寬度等指標(biāo)也對(duì)鑒別有幫助波寬度等指標(biāo)也對(duì)鑒別有幫助 BrugadaBrugada診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u 1991年提出年提出u對(duì)對(duì)VT診斷的敏感性診斷的敏感性為為98.7，特異性為，特異性為96.5l

9、臨床上約臨床上約10不能明確診斷不能明確診斷l(xiāng) 在電生理檢查時(shí)，有在電生理檢查時(shí)，有80寬寬QRS心動(dòng)過速為心動(dòng)過速為VTl 在臨床上大約在臨床上大約90為為VTl 寬寬QRS心動(dòng)過速首先應(yīng)考慮心動(dòng)過速首先應(yīng)考慮VT，在不能鑒別時(shí)，按，在不能鑒別時(shí)，按VT處理處理l 如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇性心律，然后如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇性心律，然后再分析心電圖，決定是否行電生理檢查再分析心電圖，決定是否行電生理檢查寬寬QRSQRS心動(dòng)過速的鑒別診斷（小結(jié)）心動(dòng)過速的鑒別診斷（小結(jié)）三三 窄窄QRSQRS心動(dòng)過速的鑒別診斷心動(dòng)過速的鑒別診斷l(xiāng) 主要包括：主要包括： 竇性心動(dòng)過速

10、；房性心動(dòng)過速；心房撲動(dòng)；房室結(jié)折返性竇性心動(dòng)過速；房性心動(dòng)過速；心房撲動(dòng)；房室結(jié)折返性心動(dòng)過速；房室折返性心動(dòng)過速等心動(dòng)過速；房室折返性心動(dòng)過速等l 一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定l 鑒別出房撲鑒別出房撲 可等比可不等比下傳；注意可等比可不等比下傳；注意F波波300 bpm 2:1下傳類似下傳類似PSVTl AVNRT和和AVRT可藥物轉(zhuǎn)復(fù)、刺激迷走、食道脈沖刺激可藥物轉(zhuǎn)復(fù)、刺激迷走、食道脈沖刺激l 房撲：可減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù)房撲：可減慢心室率、轉(zhuǎn)復(fù) 進(jìn)一步消融進(jìn)一步消融 節(jié)律絕對(duì)規(guī)則節(jié)律絕對(duì)規(guī)則可見可見RP70msRP70msRP70msAVRT心室率為心室率為150bpm150bpm

11、時(shí)，首先除外房撲時(shí)，首先除外房撲2 2：1 1下傳下傳四四 L-QTL-QT和和Td-PTd-Pl 定義：指具有心電圖上定義：指具有心電圖上QTQT間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，T T波異常，易產(chǎn)生室波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdPTdP）、暈厥和猝）、暈厥和猝死的一組綜合征死的一組綜合征l 根據(jù)病因分類：獲得性、遺傳性根據(jù)病因分類：獲得性、遺傳性l 獲得性獲得性LQTS:LQTS:通常與心肌局部缺血、心動(dòng)過緩、電解質(zhì)異通常與心肌局部缺血、心動(dòng)過緩、電解質(zhì)異常和應(yīng)用某些藥物有關(guān)常和應(yīng)用某些藥物有關(guān)l 遺傳性遺傳性LQTS: LQTS: - Rom

12、ano-Ward - Romano-Ward綜合征綜合征最常見，無耳聾最常見，無耳聾 - Jervell-Lange-Nielsen- Jervell-Lange-Nielsen綜合征綜合征少見，伴耳聾少見，伴耳聾遺傳性LQTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù) 記分ECG表現(xiàn) QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms （男） 1 TdP* 2 T波交替 1 T波切跡（3個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上） 1 靜息心率低于正常兩個(gè)百分位數(shù) 0.5臨床表現(xiàn) 暈厥：緊張引起 2 非緊張引起 1 先天性耳聾 0.5家族史 家族成員中有肯定的LQTS 1 直系親屬中有4分為肯定的分為肯定的LQTS，23分為可能的分為

13、可能的LQTSLQTSLQTS短長(zhǎng)周期誘發(fā)短長(zhǎng)周期誘發(fā)TdPTdPLQTSLQTS的治療策略的治療策略l 標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)治療：抗腎上腺素能治療（可預(yù)防9090以上的猝死）以上的猝死）l阻滯劑l - - 心得安應(yīng)用最為廣泛心得安應(yīng)用最為廣泛l -阻滯劑的用量：阻滯劑的用量：“最大耐受量（最大耐受量（2 23mg/kg3mg/kg）l左側(cè)心臟去交感神經(jīng)支配術(shù)（LCSD）l -用于接受了充分劑量的阻滯劑但仍有暈厥發(fā)生或不能耐受阻滯劑的患者LQTSLQTS的治療策略的治療策略l 起搏治療起搏治療 -主要用于部分患者中過多的心動(dòng)過緩，作為主要用于部分患者中過多的心動(dòng)過緩，作為阻滯

14、阻滯劑治療的輔助手段劑治療的輔助手段l ICDICD - -在接受充分劑量的在接受充分劑量的阻滯劑和阻滯劑和LCSDLCSD治療后仍有暈厥治療后仍有暈厥發(fā)作發(fā)作 -在在阻滯劑治療期間有心臟驟停（需復(fù)蘇）發(fā)生，阻滯劑治療期間有心臟驟停（需復(fù)蘇）發(fā)生，或記錄到首次心臟事件是心臟驟?；蛴涗浀绞状涡呐K事件是心臟驟停五 室速/室顫風(fēng)暴l指指24 h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)I2次，并需緊急治療的臨床癥候群。次，并需緊急治療的臨床癥候群。診治建議l 糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。l VTVT風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律。風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

15、定，盡快電復(fù)律。l 抗心律失常藥物抗心律失常藥物:1):1)首選胺碘酮。首選胺碘酮。2)2)聯(lián)合使用聯(lián)合使用B B受體阻滯劑。受體阻滯劑。3)3)胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。胺碘酮無效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。4)4)抗心律失常藥抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。l 應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。l 必要時(shí)予以循環(huán)輔助支持，如必要時(shí)予以循環(huán)輔助支持，如IABPIABP、ECMOECMO。l 若患者已安裝若患者已安裝ICDICD，應(yīng)調(diào)整，應(yīng)調(diào)整ICDICD的參數(shù)，以更好地識(shí)別和終止的參

16、數(shù)，以更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。六 起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速七 緩慢心律失常l 有癥狀或可誘發(fā)嚴(yán)重快速心律失常者需治療有癥狀或可誘發(fā)嚴(yán)重快速心律失常者需治療l 無灌注緩慢心律失常者需有效復(fù)蘇無灌注緩慢心律失常者需有效復(fù)蘇l 請(qǐng)注意阿托品的非適應(yīng)證請(qǐng)注意阿托品的非適應(yīng)證l 藥物不能糾正或需長(zhǎng)期治療者起搏最有效藥物不能糾正或需長(zhǎng)期治療者起搏最有效病例分享病例分享病例一l 59歲男性。歲男性。l 因因“胸悶氣短胸悶氣短”診斷為診斷為“DCM”8y，8d前行急性闌尾炎手術(shù)。前行急性闌尾炎手術(shù)。反復(fù)胸悶暈厥于反復(fù)胸悶暈厥于3月月18日

17、轉(zhuǎn)入我科。日轉(zhuǎn)入我科。l 3月月21日血鉀日血鉀3.1mmol/L。3月月22日血鉀日血鉀3.6mmol/L。l 轉(zhuǎn)入時(shí)轉(zhuǎn)入時(shí)ECG：竇性心律，頻發(fā)室早。：竇性心律，頻發(fā)室早。l UCG：LV 83mm，LA 67mm，EF 44%，IVS 7mm。l 轉(zhuǎn)入后第三天胸悶、暈厥一次。轉(zhuǎn)入后第三天胸悶、暈厥一次。 轉(zhuǎn)入時(shí)轉(zhuǎn)入時(shí) 轉(zhuǎn)入后第三天轉(zhuǎn)入后第三天l 糾正心衰糾正心衰l 糾正低鉀血癥糾正低鉀血癥l 臨時(shí)利多卡因靜脈滴注臨時(shí)利多卡因靜脈滴注l 逐步增加美托洛爾逐步增加美托洛爾病例2l 76y76y，M M。l 反復(fù)心悸入院。反復(fù)心悸入院。l UCGUCG：LV/LA/EFLV/LA/EF正常。正

18、常。l ECGECG：竇性心律，間歇性預(yù)激。：竇性心律，間歇性預(yù)激。靜脈應(yīng)用胺碘酮后復(fù)查靜脈應(yīng)用胺碘酮后復(fù)查l 診斷：預(yù)激綜合征診斷：預(yù)激綜合征 房性心律失常（房早房性心律失常（房早 房顫房顫 ）伴旁）伴旁路前傳路前傳l 靜脈應(yīng)用胺碘酮可控制心動(dòng)過速靜脈應(yīng)用胺碘酮可控制心動(dòng)過速l 心內(nèi)電生理證實(shí)左側(cè)旁路并房性心律失常心內(nèi)電生理證實(shí)左側(cè)旁路并房性心律失常l 消融后無預(yù)激，可見早搏消融后無預(yù)激，可見早搏病例3l 57y,Fy,Fl 2013-5-31“2013-5-31“胸悶、氣短胸悶、氣短1年年”l ECGECG：竇性心律：竇性心律, ,頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏, ,下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移約段水平下移約0.05mv,T波倒置波倒置l Holter示：頻發(fā)室性早搏（共計(jì)示：頻發(fā)室性早搏（共計(jì)39108次）次）l UCGUCG：左心擴(kuò)大，少量：左心擴(kuò)大，少量ARAR，中等量，中等量MRMR，TRTR，EF% 31%l 2013-06-06冠脈造影：正常冠脈冠脈造影：正常冠脈l 給予地高辛、速尿、螺內(nèi)酯、倍他樂克、纈沙坦、胺碘酮給予地高辛、速尿、螺內(nèi)酯、倍他樂克、纈沙坦、胺碘酮等處理后，帶藥出院等處理后，帶藥出院l 2013-09-23UCGUCG：LALA35mm，LVLV50mm，輕度，輕度ARAR，EF62%l Holter早搏數(shù)量明顯減少早搏數(shù)量明顯減少