胸部損傷護(hù)理查房

1、胸部損傷胸部損傷護(hù)理查房護(hù)理查房孫偉內(nèi)內(nèi) 容容 概概 要要健康健康教育教育護(hù)理診護(hù)理診斷及措斷及措施施病史匯病史匯報報相關(guān)相關(guān)知識知識 胸部損傷分類閉合傷開放傷鈍性傷、沖擊傷銳器傷、火器傷分類肋骨骨折肋骨骨折是最常見的胸部損傷。多見于第是最常見的胸部損傷。多見于第4-74-7肋肋, ,尖銳的肋骨尖銳的肋骨斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。斷端可刺破壁層胸膜、肋間血管或肺組織。常合并常合并血?dú)庑?。血?dú)庑亍?多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突。即化，出現(xiàn)吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突。即反常呼吸運(yùn)動

2、。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性反常呼吸運(yùn)動。連枷胸常合并肺挫傷，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（呼吸窘迫綜合癥（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時，患者多根多處肋骨骨折，軟化胸壁面積比較大時，患者出現(xiàn)被動呼吸：吸氣時軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時軟出現(xiàn)被動呼吸：吸氣時軟化區(qū)胸壁外突，呼氣時軟化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，化區(qū)內(nèi)陷，患者大多需要人工或者機(jī)械輔助呼吸，否則大多患者很快陷入窒息而死亡。否則大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折連枷連枷胸胸胸廓碎胸廓碎裂傷裂傷一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣局部疼

3、痛，咯血。多根多處肋骨骨折者，可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動，皮下氣腫感，反常呼吸運(yùn)動，皮下氣腫。癥狀癥狀體征體征輔檢輔檢胸部胸部X X線檢查或線檢查或CTCT可確診?？纱_診。二、治療二、治療閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥癥 。閉合性多根多處肋骨骨折：閉合性多根多處肋骨骨折：1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸: :包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。3

4、.3.維持呼吸功能維持呼吸功能: :氣管插管或切開氣管插管或切開, ,呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)輔助呼吸。4.4.應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。抗生素，預(yù)防感染。胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類分類閉合性閉合性氣胸氣胸開放性開放性氣胸氣胸Text1張力性張力性氣胸氣胸一、閉合性氣胸一、閉合性氣胸空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜

5、腔，胸膜腔與大氣閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展不相通。特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展1. 小量氣胸小量氣胸:無明顯癥狀。無明顯癥狀。2. 大量氣胸大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。3. 胸部胸部x線檢查線檢查:肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。1.1.小量氣胸：無需治療。小量氣胸：無需治療。2.2.大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。大量氣胸：胸穿、胸腔閉式引流。3. 3. 抗感染。抗感染。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷概念概念治療治療二、開放性氣胸二、開放性氣胸胸悶、

6、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。音減弱或消失。胸部胸部X X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及臟向健側(cè)移位胸壁有開放性傷口胸壁有開放性傷口,胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸胸膜腔積氣而且氣體經(jīng)胸壁傷口自由出入胸膜腔特點(diǎn)膜腔特點(diǎn):繼續(xù)漏氣。繼續(xù)漏氣?？v膈撲動縱膈撲動:開放性氣胸時開放性氣胸時,傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱膈向健側(cè)移縱膈向健側(cè)移位位,

7、進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓進(jìn)一步使健側(cè)肺受壓,致呼、吸氣時兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，致呼、吸氣時兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，使縱膈在吸氣時移向健側(cè)，在呼氣時移向傷側(cè)。使縱膈在吸氣時移向健側(cè)，在呼氣時移向傷側(cè)。 概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷治療治療緊急封閉傷口。緊急封閉傷口。. . 行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難 。 清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸腔閉式引流。 開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。開胸探查，預(yù)防和處理并發(fā)癥。三、張力性氣胸三、張力性氣胸極度呼吸困難、端坐呼吸極度呼吸困難、端坐呼吸, ,缺氧嚴(yán)重者缺氧嚴(yán)重者, ,發(fā)紺、煩躁不

8、安發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部、昏迷、甚至窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小飽滿，呼吸幅度減小, ,皮下氣腫皮下氣腫, ,叩診呈高度鼓音叩診呈高度鼓音, ,聽診聽診呼吸音消失。胸膜腔穿刺時有高壓氣體向外沖出。呼吸音消失。胸膜腔穿刺時有高壓氣體向外沖出。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、診斷、診斷治療治療1.1.迅速排氣減壓。迅速排氣減壓。 2.2.開胸探查。開胸探查。3.胸腔閉式胸腔閉式 引流。引流。 3 應(yīng)用抗菌藥防治感染。應(yīng)用抗菌藥防治感染。三種氣胸比三種氣胸比 閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)處理原則肋骨骨折

9、大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖穿刺抽氣或胸腔閉式引流血血 胸胸胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血?dú)庑?。血胸可與氣胸同時存在，稱為血?dú)庑?。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血為進(jìn)行性血胸。小量血胸：癥狀不明顯小量血胸：癥狀不明顯中量和大量血胸中量和大量血胸: :特別是急性出血時特別是急性出血時, ,可出現(xiàn)可出現(xiàn): :1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀伴有胸腔積液表現(xiàn)感染癥狀( (高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲

10、乏) )血常規(guī)血常規(guī): :紅細(xì)胞計數(shù)紅細(xì)胞計數(shù) 血紅蛋白血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積降低。紅細(xì)胞壓積降低。胸部線檢查胸部線檢查: :顯示胸腔積液的大片密度增高陰影顯示胸腔積液的大片密度增高陰影, ,合合并血?dú)庑貢r顯示氣液平面。并血?dú)庑貢r顯示氣液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔檢輔檢血胸1.1.非進(jìn)行性血胸非進(jìn)行性血胸: :小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔閉式引流。2.2.進(jìn)行性血胸進(jìn)行性血胸: :抗休克，同時手術(shù)探查?？剐菘?，同時手術(shù)探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸: :出血停止后手術(shù)出血停止后手術(shù), ,對已感染者按膿胸處理對已感染

11、者按膿胸處理。1.1.脈搏逐漸增快脈搏逐漸增快, ,血壓持續(xù)下降血壓持續(xù)下降, ,經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升或升高后又迅速下降。回升或升高后又迅速下降。2.2.血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降, ,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血, ,但胸片陰影進(jìn)行性增大。但胸片陰影進(jìn)行性增大。3.3.胸腔閉式引流量胸腔閉式引流量200ml/h,200ml/h,持續(xù)持續(xù)3 3小時小時. .進(jìn)行性血胸在進(jìn)行性血胸在輸血補(bǔ)液的同時，須及時剖胸止血。輸血補(bǔ)液的同時，須及時剖胸止血。治療治療進(jìn)行性進(jìn)行性血胸血胸 患者：35床, 曹某,男，56歲,因車禍致胸痛胸悶6h 2011.1

12、2.6入院。平車推入病房。 T:36.0 P:108次/分 R:21次/分 ，SPO2 99%, BP:133/93mmHg。病史匯報病史匯報查體示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多處擦傷，傷處疼痛、活動性出血，口腔內(nèi)傷口已縫合，左前額、左下頜傷口已縫合，左眼眶外側(cè)局部軟組織腫脹，胸廓擠壓痛(+)呼吸稍促，兩下肺可聞及哮鳴音。12.6 12.6 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查頭顱CT示：左側(cè)額骨骨折，左上頜竇、兩篩竇積液。胸部CT示：左側(cè)第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，兩側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)少許氣胸。 12.612.6心電圖檢查心電圖檢查示：竇性心律。12.6實(shí)驗(yàn)室檢查： 血Rt示：WBC:11.8 NE

13、UT%：86.8HB：131gL 輔助檢查輔助檢查既往史既往史 “闌尾切除術(shù)”史二十余年 “高血壓病”史一年，未治療 吸煙，一包/日。入院診斷入院診斷顱腦損傷顱腦損傷胸骨骨折胸骨骨折左2、3肋骨骨折兩肺挫傷兩肺挫傷多發(fā)傷多發(fā)傷右側(cè)少許氣胸雙側(cè)血胸雙側(cè)血胸病情動態(tài)病情動態(tài) 12.8 09:0012.709:00 12.601:14因車禍致胸痛胸悶因車禍致胸痛胸悶6h6h入院，訴疼痛劇烈，胸悶入院，訴疼痛劇烈，胸悶。醫(yī)囑下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止。醫(yī)囑下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等對癥處理。痛、化痰等對癥處理?；颊吲加袣獯?，左側(cè)胸廓壓痛明顯，呼吸稍促患者偶有氣促，左側(cè)胸廓壓痛

14、明顯，呼吸稍促，聽診兩肺呼吸音粗。，聽診兩肺呼吸音粗。 患者神志清楚，精神不佳，訴胸悶，氣促，患者神志清楚，精神不佳，訴胸悶，氣促，SPO2:80-90%,SPO2:80-90%,聽診左側(cè)呼吸音低，即行左側(cè)胸聽診左側(cè)呼吸音低，即行左側(cè)胸穿穿, ,提示抽出氣體提示抽出氣體, ,有心血管損傷可能有心血管損傷可能, ,病情危病情危重重, ,下病危通知下病危通知, ,面罩吸氧，行左側(cè)胸腔閉式引面罩吸氧，行左側(cè)胸腔閉式引流流, ,即引出較多氣體及血液約即引出較多氣體及血液約200ml200ml。病情動態(tài)病情動態(tài)12.809:30 患者患者BP:183/112mmHg, SPO2:96%,BP:183/1

15、12mmHg, SPO2:96%, 醫(yī)醫(yī)囑予硝甘泵入，氨茶堿囑予硝甘泵入，氨茶堿5ml/h5ml/h泵入泵入12.908：30患者胸悶較前有所緩解，患者胸悶較前有所緩解， SPO2:97%SPO2:97%，胸管在，胸管在位，暢，位，暢，24h24h胸液量胸液量25ml25ml。治療同前。治療同前。12.109:00胸管在位，暢，引出血性液胸管在位，暢，引出血性液200ml200ml。K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 ，SPO2:95% SPO2:95% ；患者仍訴胸悶，呼吸稍促，；患者仍訴胸悶，呼吸稍促，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉?？诜辈鑹A，醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉。口服氨茶堿，補(bǔ)達(dá)秀補(bǔ)達(dá)

16、秀。病情動態(tài)病情動態(tài)12.11 09:00 患者血壓一直波動在：患者血壓一直波動在：176-134/110-176-134/110-80mmHg,80mmHg,硝甘持續(xù)泵入，其他治療未變。硝甘持續(xù)泵入，其他治療未變。12. 1115:00患者胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，患者胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，SPO2:98%,SPO2:98%,二便正常，二便正常，胸管暢，胸管暢，24h24h引流出引流出150ml150ml淡血性胸液淡血性胸液, ,血生化：血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 ， 。 患者未訴胸悶，無氣促，生命體征平患者未訴胸悶，無氣促，生命體

17、征平穩(wěn)，兩肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨穩(wěn)，兩肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶堿，停病危。茶堿，停病危。12.1309：0012.15 09:00 患者患者x x胸片示胸片示: :左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)左側(cè)腔積液引流術(shù)后改變，左側(cè)2 2、3 3肋骨骨折。肋骨骨折。 拔除胸管，患者無不適主訴。拔除胸管，患者無不適主訴。12.1909：00 患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。醫(yī)囑予患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。醫(yī)囑予辦理出院辦理出院病情動態(tài)護(hù)理診斷P2 P2 氣體交換受損氣體交換受損 與肺損傷、胸廓運(yùn)與肺損傷、胸廓運(yùn) 動受限有關(guān)動受限有關(guān)P1 P1 舒適的改變舒適的改變 與多發(fā)傷致疼痛有關(guān)與多發(fā)傷致

18、疼痛有關(guān) P3 P3 知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)關(guān)P4P4焦慮焦慮 與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)與擔(dān)心病情及愈后有關(guān) 護(hù)理診斷P5P5 P8 P8 恐懼恐懼 與病情變化有關(guān)與病情變化有關(guān)P6 有引流低效的可能有引流低效的可能 與引流管受壓扭曲與引流管受壓扭曲 脫有關(guān)脫有關(guān)P7 特殊藥物應(yīng)用特殊藥物應(yīng)用硝酸甘油、氨茶堿硝酸甘油、氨茶堿清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)與疼痛咳嗽發(fā)力有關(guān)護(hù)理診斷 P10 P10 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 P9 P9

19、自理能力缺陷自理能力缺陷 與損傷和置管有關(guān)與損傷和置管有關(guān) P12 P12 潛在并發(fā)癥：肺部感染潛在并發(fā)癥：肺部感染 肺水腫肺水腫 P11 P11 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與不能正常進(jìn)食有關(guān)與不能正常進(jìn)食有關(guān)RBC3.31 HB:110gL 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：舒適的改變 與多發(fā)傷致疼痛有關(guān) P11 1、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時間和、觀察病人疼痛的性質(zhì)部位，持續(xù)時間和 程度。程度。2 2、鼓勵病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解、鼓勵病人表達(dá)疼痛的感受，并表示理解和鼓勵。和鼓勵。3 3、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。、遵醫(yī)囑給予止痛劑如凱紛。4 4、協(xié)助病人取舒適體位，咳嗽時用雙手按、協(xié)助病人取舒適體位，

20、咳嗽時用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。壓患側(cè)胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。5 5、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位、提供安靜舒適的病房環(huán)境，保持床單位清潔舒適。清潔舒適。12.1112.11 08:0008:000 0：患者主訴疼痛減輕：患者主訴疼痛減輕護(hù)理措施護(hù)理措施：氣體交換受損：氣體交換受損 與肺挫傷與肺挫傷及胸廓運(yùn)動受限有關(guān)及胸廓運(yùn)動受限有關(guān)1 1、清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物物2 2、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。、體位：病情穩(wěn)定者取半坐臥位利于呼吸。3 3、心理護(hù)理：安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情、心理護(hù)理：安慰鼓勵病人，穩(wěn)定病人情緒，

21、指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。緒，指導(dǎo)其調(diào)整呼吸。4、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽、密切觀察生命體征，兩肺呼吸音，血氧飽和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。和度，及有無氣促、呼吸困難等癥狀。5 5、供氧：必要時給予面罩吸氧。、供氧：必要時給予面罩吸氧。P22011 12.12 10:002011 12.12 10:00O:O:患者無胸悶、氣促患者無胸悶、氣促護(hù)理措施護(hù)理措施：知識缺乏：知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識缺乏疾病相關(guān)知識1 1、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識。、向患者介紹胸部損傷的相關(guān)知識。 2 2、指導(dǎo)其低鹽飲食等高血壓疾病相關(guān)知、指導(dǎo)其低鹽飲食等高血壓疾病相關(guān)知 識識3 3、指導(dǎo)患者正確用藥，

22、配合治療、指導(dǎo)患者正確用藥，配合治療。 P312.9 09:0012.9 09:000:0:患者了解疾病相關(guān)知識患者了解疾病相關(guān)知識護(hù)理措施 焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān)焦慮：與擔(dān)心病情及愈后有關(guān) P41 1、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變、耐心解釋病情與其交流胸部損傷病情變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識疾化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識疾病。病。2 2、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。、介紹床位醫(yī)生，科室環(huán)境。3 3、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。、各項(xiàng)操作輕柔到位，減輕其痛苦。4 4、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.11 08:0012.11

23、08:000:0:患者焦慮較前緩解，能積極配合治療患者焦慮較前緩解，能積極配合治療護(hù)理措施護(hù)理措施 清理呼吸道低效：與疼清理呼吸道低效：與疼痛咳嗽乏力有關(guān)痛咳嗽乏力有關(guān) P51 1、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況以及咳痰是否順暢。以及咳痰是否順暢。2 2、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清、遵醫(yī)囑給予化痰抗炎藥如痰熱清, ,鹽酸鹽酸氨溴索。氨溴索。3 3、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入，、遵醫(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸入，以達(dá)以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身到濕化氣道，稀釋痰液的目的，協(xié)助翻身拍背，拍背，指導(dǎo)病人有效咳嗽。指導(dǎo)病人有效咳嗽。4 4、保持病室空氣清新，

24、溫濕度適宜。、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。12.11 09:0012.11 09:00O:O:患者能進(jìn)行有效咳嗽患者能進(jìn)行有效咳嗽護(hù)理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，妥善固定胸管，保持引流通暢，定時擠壓，并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并介紹置管的意義、注意事項(xiàng)。并有明顯標(biāo)識。并有明顯標(biāo)識。 2 2、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽，、予半臥位，指導(dǎo)其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。病人翻身時避免引流管牽拉受壓折曲滑脫。3 3、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。、定時更換引流瓶，并注意無菌操作。；4 4、加強(qiáng)巡視，觀察引流的量，性質(zhì)，顏色及加強(qiáng)巡視，觀察

25、引流的量，性質(zhì)，顏色及水柱波動情況，及時記錄。水柱波動情況，及時記錄。P6有引流低效的可能有引流低效的可能 與引流管與引流管 受壓折曲滑脫有關(guān)受壓折曲滑脫有關(guān)12.15 09:0012.15 09:00O:O:患者胸管拔除患者胸管拔除護(hù)理措施特殊藥物的應(yīng)用特殊藥物的應(yīng)用 硝酸甘硝酸甘油、氨茶堿油、氨茶堿 P71 1、密切監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制輸入速、密切監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制輸入速 度，如有變化及時記錄。度，如有變化及時記錄。2 2、采用專一通道輸入，標(biāo)識明顯。、采用專一通道輸入，標(biāo)識明顯。3 3、合理選擇靜脈，加強(qiáng)對輸注部位的觀、合理選擇靜脈，加強(qiáng)對輸注部位的觀 察，防止藥物外滲。察，防止藥

26、物外滲。4 4、及時、快速更換藥物。、及時、快速更換藥物。5 5、加強(qiáng)巡視。、加強(qiáng)巡視。6 6、遵醫(yī)囑停用藥物。、遵醫(yī)囑停用藥物。12.13 16:0012.13 16:000:0:患者血壓平穩(wěn)，患者血壓平穩(wěn)，SPO2 99%,SPO2 99%,遵醫(yī)囑停藥遵醫(yī)囑停藥護(hù)理措施護(hù)理措施恐懼恐懼：與病情變化有關(guān)與病情變化有關(guān) P81 1、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時可、耐心解釋病情，向其介紹病情變化時可能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識疾病。能出現(xiàn)的癥狀，使病人正確認(rèn)識疾病。2 2、各項(xiàng)治療輕柔到位，以減輕其痛苦。、各項(xiàng)治療輕柔到位，以減輕其痛苦。3 3、予心理護(hù)理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。、予心理護(hù)

27、理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12.10 08:0012.10 08:000:0:患者恐懼予已緩解患者恐懼予已緩解護(hù)理措施 自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān)自理能力缺陷：與損傷和置管有關(guān) P91 1、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。、根據(jù)病情落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。2 2、加強(qiáng)巡視，及時解決病人所需。、加強(qiáng)巡視，及時解決病人所需。 12.13 09:0012.13 09:000:0:患者自理能力有所改善患者自理能力有所改善護(hù)理措施 潛在病發(fā)癥潛在病發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 P101 1、遵醫(yī)囑補(bǔ)、遵醫(yī)囑補(bǔ)NaNa補(bǔ)補(bǔ)K K，合理安排補(bǔ)液順序。，合理安排補(bǔ)液順序。2 2、根據(jù)病情控制輸液速度。、根據(jù)病情控制輸液速度。3 3、指