截癱護(hù)理查房

1、2021/6/161康復(fù)科四月份護(hù)理查房康復(fù)科四月份護(hù)理查房 張海霞張海霞胸椎骨折術(shù)后合并不全性截癱患者的康復(fù)護(hù)理2021/6/162一般情況及主訴17床，住院號(hào)4133，馮玉蘭,女，70歲，安徽合肥市人主訴：雙下肢活動(dòng)不能7年余 簡(jiǎn)要病史患者于1971年摔傷致胸腰段脊柱骨折，遂于黑龍江當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后可行走，2004年感雙下肢無(wú)力，在上海長(zhǎng)征醫(yī)院再次手術(shù)并以相關(guān)對(duì)癥處理?，F(xiàn)因雙下肢活動(dòng)不能，為求進(jìn)一步診治入我科，門(mén)診擬“T12骨折術(shù)后，不完全性截癱”收住。否認(rèn)既往高血壓病，糖尿病，結(jié)核病病史。 入院查體T 36.6 P78次/分 R19次/分 BP125/80mmHg推車(chē)入病房，神志清

2、楚，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及，呼吸音清，腹部軟，被動(dòng)體位。脊柱居中，活動(dòng)可，雙上肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)可，背部中間有約26cm的手術(shù)切口瘢痕，腰椎無(wú)側(cè)彎，T10-12棘間及雙側(cè)椎旁壓痛（+），雙下肢麻痛，稍腫脹，活動(dòng)受限。改良Ashworth分級(jí)雙下肢肌張力均為2級(jí)，雙膝陣攣（+），雙踝陣攣（+），雙下肢深感覺(jué)減退。 診治經(jīng)過(guò)3月26日入院予康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，普食，醫(yī)囑陪客一人褥瘡護(hù)理必要輔助檢查明確診斷為“骨折術(shù)后” “不全性截癱”予運(yùn)動(dòng)療法及推拿鎮(zhèn)痛2021/6/163輔助檢查放射線檢查示:下段胸椎內(nèi)固定術(shù)后改變，胸腰椎退行性改變伴部分腰椎融合彩色超聲示: 雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯異常。2021

3、/6/164 3月26日 P 悲觀，與擔(dān)心康復(fù)效果，預(yù)后有關(guān) I 1安排同病種于同一病房，加強(qiáng)患者之間的交流 2評(píng)估患者悲觀原因及程度 3關(guān)心關(guān)愛(ài)患者 4給與心理支持 5鼓勵(lì)患者，接受現(xiàn)實(shí)，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí) 3月28日 O 患者了解病房環(huán)境，情緒由焦慮變得穩(wěn)定，對(duì)康復(fù)治療樹(shù)立了信心 3月26日 P 自理能力缺陷，與胸椎骨折損傷神經(jīng)有關(guān) I 1按護(hù)理分級(jí)制度，協(xié)助患者完成生活護(hù)理 2做好大小便的清潔 3對(duì)患者每日進(jìn)行功能鍛煉，盡最大可能恢復(fù)肢體活動(dòng)功能3月27日 O 患者生活需求得到滿(mǎn)足 3月27日 P 自我形象紊亂 ,與大小便失禁有關(guān) I 1給予心理支持 2做好大小便護(hù)理及時(shí)清除患者排出的大小便，

4、做好皮膚清潔 3做好家屬的指導(dǎo)工作，避免在患者面前流露不良情緒 4保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者形象 3月29日 O 患者自覺(jué)形象得到維護(hù)2021/6/165 3月27日 P 疼痛 ,與脊髓損傷，下肢感覺(jué)異常，出現(xiàn)幻覺(jué)痛 I 1予患肢正確的體位擺放 2經(jīng)常更換體位，做一些關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，有助于緩解疼痛 3 疼痛不能緩解的給予鎮(zhèn)痛藥物，劇烈疼痛時(shí)刻用嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 4給予輕手法局部按摩，理療 5采用暗示療法，如心理疏導(dǎo)、聽(tīng)輕音樂(lè)、注射生理鹽水等幫助轉(zhuǎn)移疼痛 3月29日 O 患者疼痛緩解 3月28 P 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1保持床鋪平整、清潔、干燥 2在骨隆突處放置氣圈或厚軟墊加以保護(hù)

5、 3建立翻身卡，每?jī)尚r(shí)翻身1次，要求沿身體軸線翻身，以防脊柱損傷 4勤交班，檢查患者皮膚情況，必要時(shí)使用氣墊床或軟墊 5每日用熱水擦身，勤換衣褲，受壓部位做局部按摩，并涂抹賽膚潤(rùn) 6給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、低脂肪食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 7若出現(xiàn)褥瘡，應(yīng)予相應(yīng)處理4月10 O 患者在住院期間未發(fā)生褥瘡 2021/6/166 3月30日 P 泌尿系感染，與膀胱逼尿肌無(wú)力有關(guān) I 1抬高床頭，取半臥位或坐位，有利于尿液排出 2保持會(huì)陰部清潔，有大便污染時(shí)要及時(shí)消毒、清洗、擦干 3囑患者多飲水，保持飲水量在25003000ml， 4按摩腹部，訓(xùn)練膀胱反射性排尿動(dòng)作 4月11日 O 患者泌尿

6、系感染得到治愈，并知道如何預(yù)防 3月29日 P 有發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn),與脊髓損傷，膈神經(jīng)、肋神經(jīng)麻痹及長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1加強(qiáng)肺部功能訓(xùn)練，例如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、練習(xí)吹氣球、咳痰運(yùn)動(dòng)，增加肺活量 2定時(shí)翻身，拍背，鼓勵(lì)患者自行排痰 3保持病房空氣流通、新鮮，溫濕度適宜4月12日 O 患者在住院期間未發(fā)生肺部感染 3月29日 P 有便秘的可能，與脊髓損傷及長(zhǎng)期臥床有關(guān) I 1囑患者多飲水，多吃蔬菜，水果，富含纖維素的食物 2養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣 3按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便 4必要時(shí)用開(kāi)塞露或緩瀉劑，灌腸幫助排便 4月10日 O患者在住院期間未發(fā)生便秘 2021/6/167 3月30日 P 有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn),與長(zhǎng)期臥床下肢靜脈血流滯緩有關(guān) I 1避免在下肢行靜脈輸液 2抬高患肢2030,利于靜脈回流，減輕水腫 3