淺表腫物的超聲診斷思路

1、2021/3/261淺表腫物的超聲診斷思路2021/3/262 淺表軟組織腫物是皮膚、皮下和肌肉層各種良惡性腫物的統(tǒng)稱。其種類繁多,較常見的良性腫物有脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫、淋巴管瘤、皮膚纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等;惡性腫物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤、纖維肉瘤等 2021/3/263 由于腫瘤類型和發(fā)生部位的不同,其臨床表現(xiàn)不一,共同特征為軟組織內(nèi)出現(xiàn)大小不定的腫塊。各種腫物預(yù)后有較大差別。 目前CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備在其診斷中有較高的特異性,但高昂的價格影響了臨床的普遍開展,畢竟大部分淺表軟組織腫物都是相對危害較小的臨床疾病。 1979年Alexander首先報道了用脈沖超聲對

2、皮膚及皮下軟組織厚度進(jìn)行測量,開創(chuàng)了超聲在皮膚、皮下的應(yīng)用。但是直到上世紀(jì)八十年代初,超聲的應(yīng)用才真正擴(kuò)展到皮膚、皮下組織疾病的診斷。 2021/3/264 超聲檢查淺表軟組織腫物的敏感性很高,特異性較差,腫瘤類型判定及良、惡性鑒別仍較困難 近年來,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,高分辨率高頻探頭的出現(xiàn),彩色和脈沖多普勒技術(shù)、三維技術(shù)、拓寬視野成像技術(shù)、二次諧波成像技術(shù)以及造影劑的應(yīng)用等促使超聲在淺表軟組織腫物診斷中的特異性不斷提高 現(xiàn)代超聲比以往能為臨床提供更多的參考信息,同時超聲有著方便、實時、動態(tài)、可重復(fù)性強(qiáng)、價格低等特點(diǎn),使其在淺表軟組織腫物診斷中的應(yīng)用日趨廣泛,發(fā)展迅速 2021/3/265

3、第一、簡要解剖關(guān)系 皮膚是覆蓋體表的人體最大的器官,成人皮膚面積為1.5-2.0m2 ,厚度約1-4mm,平均約2mm.當(dāng)然部位不同,皮膚厚度也不同,一般眼瞼處最薄,只有不到1mm厚;而掌趾最厚處甚至可以接近1cm。皮膚分為表皮層、真皮層及皮下組織層。真皮層內(nèi)有腺體、附屬器、血管、神經(jīng)等。皮下組織層由疏松的結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成,皮下組織內(nèi)含有較大血管,淋巴管、神經(jīng)、毛囊、汗腺等。真皮層與皮下組織分界不明顯。再深層為肌膜組織。 2021/3/266診斷思路首先,應(yīng)該明確問清病史,簡單查體是我們超聲診斷前的重要輔助手段,清晰明了的病情發(fā)展情況及必要的查體甚至可以在影像診斷前比較準(zhǔn)確的判斷腫物的性

4、質(zhì) 2021/3/267腫物何時發(fā)現(xiàn),是否生長迅速 外傷史是否疼痛,有無牽涉痛 加重緩解情況 檢查治療情況腫物的軟硬程度,邊界情況 2021/3/268其次,進(jìn)行超聲檢查 注意 根據(jù)腫物大小、范圍選擇合適的探頭。對于皮下及肌層的腫物,使用714MHz的線陣式高頻探頭能清晰的顯示腫物的二維結(jié)構(gòu),可探及軟組織內(nèi)直徑0.5cm左右的腫瘤。它可以提供比扇形探頭寬廣的視野,能夠較清晰的觀察腫物的大小、位置及與周圍組織的解剖關(guān)系,并判斷淺表軟組織腫物的囊實性。這些都對淺表軟組織腫物的診斷有很大的幫助 2021/3/269 掃查時應(yīng)注意手法及力度 某些腫物如皮下脂肪瘤有時探頭加壓加壓過重,腫物將很難與周邊組

5、織分清 腫物邊界有時范圍很大,要廣泛掃查,有時需更換為低頻探頭低頻探頭整體掃查。 有時需患者固定腫物配合2021/3/2610超聲圖像大體診斷觀: 判斷腫物所在層次層次,周圍正常組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成。 判斷腫物囊實性囊實性 2021/3/2611 常見淺表腫物可如下概括分為幾大類 假性腫物:包括膿腫、血腫等不是真正的組織學(xué)腫物 真性腫物2021/3/2612腓腸肌內(nèi)血腫2021/3/2613肛周膿腫2021/3/2614肌束斷裂后腫物樣改變2021/3/2615真性腫物:可分為 脂肪源性（lipomatous tumors） :脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、纖維脂肪瘤等等神經(jīng)源性（neural tu

6、mors）:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)肉瘤等 纖維源性（fibrous tumors）:主要有3類 良性局限性纖維瘤、彌散纖維樣病變、惡性纖維瘤 肌組織腫瘤（muscle tumors）: 包括平滑肌（肉）瘤、橫紋肌肉瘤等 2021/3/2616 血管源性(vascular tumors):血管瘤、血管肉瘤等 滑膜源性(synovial tumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜囊腫等等 其它:皮膚腺體病變（皮樣囊腫）、黑色素瘤、痣 等2021/3/2617三 常見軟組織腫物的特點(diǎn) 1 脂肪瘤 脂肪瘤是最常見的軟組織腫物,據(jù)統(tǒng)計約占全部軟組織腫物的49左右,大小不一,最大者可達(dá)10kg左右。多數(shù)體

7、積較小,蠶豆至雞卵大小。多呈橢圓形結(jié)節(jié)狀或分葉狀,大體切面為黃色或淡黃色與成熟的脂肪組織接近。理論上只要有脂肪組織的地方就可生長脂肪瘤,但多見于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉間,可深達(dá)骨膜。 2021/3/2618 聲像圖表現(xiàn):腫瘤橢圓形或分葉狀,回聲均勻,回聲變化較大,可呈各種回聲,主要決定于與脂肪組織混合的結(jié)締組織成份及構(gòu)成比例,含脂肪組織越純,回聲越低,瘤體邊界清晰,大部分有完整包膜,后方回聲不變或稍有增強(qiáng),部分較大的腫瘤內(nèi)可有壞死、出血,出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。2021/3/2619 特點(diǎn): 1、瘤體多呈梭形,長軸與皮膚平行,多位于皮下脂肪層,只有少數(shù)延伸入肌層,且其病理分類為血管脂

8、肪瘤。 2、多與周圍組織界限清晰,半數(shù)以上可見明顯包膜。 3、脂肪瘤的回聲與其病理類型關(guān)系較大,單純的脂肪瘤表現(xiàn)為低或等回聲,而血管脂肪瘤和纖維脂肪瘤則以高回聲為主 4、基本瘤體內(nèi)無彩色血流。 2021/3/2620脂肪瘤2021/3/26212021/3/26222021/3/2623脂肪瘤寬視野成像圖2021/3/2624纖維脂肪瘤術(shù)前照片2021/3/2625纖維脂肪瘤切除標(biāo)本2021/3/26262021/3/26272021/3/2628 2 脂肪肉瘤 是脂肪組織的惡性腫瘤,較常見,好發(fā)于大腿、臀部、腋窩深部和腹膜后。聲像圖表現(xiàn):輪廓較清晰,無包膜,內(nèi)呈均勻性低回聲,含纖維成分者呈不

9、規(guī)則強(qiáng)回聲。腫瘤內(nèi)可有壞死、出血,出現(xiàn)液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲鈣化斑。腫瘤周邊及腫瘤內(nèi)可見較豐富血流顯示 2021/3/2629 3 血管瘤 是軟組織中多見的良性腫瘤,由大量新生血管構(gòu)成。其發(fā)生一般認(rèn)為是胚胎期血母細(xì)胞與發(fā)育中的血管網(wǎng)脫落,在局部增殖并形成內(nèi)皮細(xì)胞條索吻合成血腔,再進(jìn)一步分化而成。多屬先天性,分為五型以毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤最常見蔓狀血管瘤、靜脈血管瘤及肉芽組織型少見。好發(fā)于青少年,多位于皮下或肌肉內(nèi) 2021/3/2630 聲像圖表現(xiàn): 通常為含有小腔的混和結(jié)構(gòu),即血管或血竇,呈低回聲或無回聲,可見有高回聲分隔,瘤體邊界規(guī)整,清晰,其內(nèi)有斑樣血流信號,亦可見散在彩色血流。 部分可表

10、現(xiàn)為液性或?qū)嵭曰芈?邊界不規(guī)整 大部分血流顯示豐富,血流頻譜可以動脈、靜脈動靜脈瘺頻譜。2021/3/2631 鑒別診斷 混合性及液性回聲需與淋巴管瘤像鑒別,血管瘤加壓試驗陽性:加壓,病變區(qū)瘤體及腔隙減小,彩色血流以藍(lán)色為主;減壓時,瘤體及腔隙變大,彩色血流以紅色為主。 血管成分與纖維脂肪成分共存時,超聲較難鑒別2021/3/2632血管瘤聲像圖2021/3/26332021/3/2634血管瘤（入肌層）2021/3/26352021/3/26362021/3/2637 3、皮膚囊腫 皮膚的囊腫包括角質(zhì)性囊腫、表皮樣囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫 由角質(zhì)、真皮組織、皮膚附屬器、皮脂腺等病變而成。

11、表皮樣囊腫與皮脂腺囊腫統(tǒng)稱為皮脂囊腫,當(dāng)內(nèi)容物為粉狀皮脂時,叫粉瘤2021/3/2638 聲像圖特點(diǎn) 位于皮膚層,邊界清晰,規(guī)則,圓形或橢圓形,多單發(fā) 內(nèi)部為無回聲,也可為較細(xì)膩均質(zhì)的稍高回聲 可有后方回聲增強(qiáng),及側(cè)方聲影2021/3/2639粉瘤（內(nèi)充滿稍高回聲）2021/3/2640 6、腘窩囊腫 別名Baker囊腫 臨床最常見的滑液囊腫 表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)后方的硬性包塊,可有輕度的膝關(guān)節(jié)癥狀。合并感染時,出現(xiàn)紅腫熱痛及膝關(guān)節(jié)功能受限。2021/3/2641 聲像圖特點(diǎn) 表現(xiàn)為腘窩處液性暗區(qū),邊緣清晰光滑,呈圓形或橢圓形 內(nèi)清晰,偶可見分隔 無搏動感 合并出血或感染時內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲2021/3/

12、2642單純腘窩囊腫2021/3/2643腘窩囊腫（合并感染）2021/3/2644 4 神經(jīng)纖維瘤 為多發(fā)性,且常對稱。大多無癥狀,但也可有疼痛。 聲像圖表現(xiàn):軟組織內(nèi)圓形或橢圓形腫塊回聲。內(nèi)部呈均勻低回聲或等回聲區(qū),邊界清,包膜完整,后方回聲可有增強(qiáng) 2021/3/2645 5 神經(jīng)鞘瘤: 是起源于周圍神經(jīng)髓鞘的良性腫瘤。好發(fā)于青壯年,可發(fā)生于周圍神經(jīng),好發(fā)于大神經(jīng)干,一般無疼痛及不適可觸及延神經(jīng)干走行的腫塊,壓之可產(chǎn)生疼痛及麻木。 2021/3/2646 聲像圖表現(xiàn):為主要神經(jīng)行程上的圓形或橢圓形腫塊,腫瘤內(nèi)部呈均勻性低回聲區(qū)。邊界清楚,包膜完整,后方回聲有增強(qiáng)效應(yīng)。位于神經(jīng)根出神經(jīng)孔處

13、的腫瘤,在椎旁軟組織內(nèi)可見到圓形或橢圓形邊界清楚的低回聲實質(zhì)性腫塊回聲,其內(nèi)緣顯示不清 2021/3/2647 兩者鑒別診斷 神經(jīng)鞘瘤偏心生長,腫物呈橢圓形; 神經(jīng)纖維瘤的中心有神經(jīng)通過,腫物呈梭形,近端和遠(yuǎn)端呈逐漸變細(xì)的尾狀。2021/3/2648神經(jīng)纖維瘤（腓總神經(jīng)）2021/3/2649神經(jīng)鞘瘤（坐骨神經(jīng)）2021/3/2650神經(jīng)鞘瘤2021/3/2651惡性神經(jīng)鞘瘤首次超聲2021/3/2652手術(shù)后復(fù)發(fā)2021/3/2653大體標(biāo)本2021/3/2654 7、滑膜肉瘤 是起源于滑膜組織的惡性腫瘤,可原發(fā)于沒有滑膜組織的部位,如肌肉內(nèi),多數(shù)滑膜肉瘤都位于關(guān)節(jié)附近。 滑膜肉瘤多發(fā)生于青壯年。好發(fā)部位為膝部大腿臀部等。臨床多無特殊癥狀以局部腫塊為主訴就診,可有局部壓迫癥狀。其生長緩慢,切除后?？蓮?fù)發(fā) 2021/3/2655 聲像圖特點(diǎn) 較均勻低回聲,邊界清,有時呈分葉狀,后方回聲無衰減,其內(nèi)可見彩色血流 晚期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞2021/3/2656滑膜肉瘤2021/3/2657皮膚纖維瘤 本病為真皮組織內(nèi)良性結(jié)節(jié) 皮內(nèi)小結(jié)節(jié),單發(fā)或多發(fā),扁平狀直徑數(shù)毫米 與皮膚表面粘連,不與皮下脂肪相連,可活動 成人男性多見,多發(fā)于四肢2021/3/2658 聲像圖特點(diǎn) 圓形,實質(zhì)性回聲,位于真皮