全球哮喘防治創(chuàng)議 (2)ppt課件

1、 全球哮喘防治創(chuàng)議 Global initative for asthma,GINA l支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。l這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反響性的添加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。嗜中性細胞T 淋巴細胞嗜酸性細胞抗原抗原 炎癥介質(zhì)拮抗劑 炎癥介質(zhì)合成抑制劑 神經(jīng)源性炎癥抑制劑 IgE合成抑制劑 細胞因子抑制劑 粘附因子阻斷劑 鉀通道開放劑

2、磷酸二酯酶同功酶抑制劑 巨噬細胞肥大細胞.覺得神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)上皮零落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴張新血管構(gòu)成血漿滲漏平滑肌平滑肌 功能妨礙功能妨礙氣道氣道炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑哮喘病理生理學(xué)哮喘病理生理學(xué)急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑炎癥細胞數(shù)量添加炎癥細胞數(shù)量添加上皮損傷上皮損傷支氣管痙攣支氣管痙攣粘膜水腫粘膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反響性氣道高反響性氣道可逆性降低氣道可逆性降低病癥病癥哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細胞增生細胞增生細胞外基質(zhì)添加細胞外基質(zhì)添加Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)

3、構(gòu) 改改 變變急性炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作激素療效激素療效反響反響時間時間平滑肌平滑肌上皮上皮肺泡隔肺泡隔安康人的氣道安康人的氣道上皮零落，受損上皮零落，受損炎癥，水腫炎癥，水腫粘液，血漿滲出粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘病人的氣道平滑肌痙攣平滑肌痙攣過敏性鼻炎使哮喘的風(fēng)險添加了3倍.Ref 12,p 23,Table 4 121086420開展為哮喘開展為哮喘的病人數(shù)的病人數(shù)%10.5研討開場有過敏性鼻研討開場有過敏性鼻炎炎 (n=162)3.6研討開場無過敏性鼻炎研討開場無過敏性鼻炎 (n=528)p0.002Ref 12,p 21,C2, 2,p 22, C1, 4, L9, 5CNS神經(jīng)

4、節(jié)神經(jīng)節(jié)C 纖纖維維A 纖維纖維氣道刺激物氣道刺激物呼吸道粘膜呼吸道粘膜迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)ACh副交感神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)節(jié)AChACh粘膜下腺體粘膜下腺體炎性細胞炎性細胞Ach-乙酰膽堿乙酰膽堿l診斷規(guī)范l.1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣，物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 l 2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延伸。l 3、上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 l4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 l5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應(yīng)有以下三項中的一項：支氣管激發(fā)實驗或運動實驗陽性；支氣管舒張實驗陽性；晝

5、夜PEF變異率20。 符合l4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。哮喘哮喘早年發(fā)病早年發(fā)病每日病癥變化不大每日病癥變化不大夜間或清晨有病癥夜間或清晨有病癥可同時出現(xiàn)過敏癥，鼻炎，和可同時出現(xiàn)過敏癥，鼻炎，和/或濕疹或濕疹哮喘家族史哮喘家族史氣流受限大部分可逆氣流受限大部分可逆哮喘哮喘中年發(fā)病中年發(fā)病病癥緩慢進展病癥緩慢進展長期吸煙史長期吸煙史活動后呼吸困難活動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆氣流受限大部分不可逆COPD有參考意義的特征有參考意義的特征診斷診斷有有無無90%患者患者對糖皮質(zhì)激素反響對糖皮質(zhì)激素反響強強弱弱對對B2激動劑反響激動劑反響有有無無氣道高反響性氣道高反響性嗜酸性粒細胞嗜酸

6、性粒細胞中性粒細胞中性粒細胞血象血象哮喘哮喘COPDl1急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等病癥忽然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。l 2慢性繼續(xù)期 在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)病癥(喘息、咳嗽、胸悶等l3緩解期 系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消逝，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前程度，并維持4周以上l二、藥物治療 治療哮喘藥物主要分為兩類：l (一)緩解哮喘發(fā)作 此類藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱支氣管舒張藥。一、脫離變應(yīng)原未得到控制未得到控制良好控制良好控制完全控制完全控制(40%)(40%)(20%)哮喘控制晉級降級降級l可以獲得較高濃度，迅

7、速到達肺部 起效迅速l所需藥物劑量較小 全身不良反響較輕l便于攜帶 運用方便擰開維護蓋，并搖勻。深呼氣，然后手持氣霧劑，嘴唇合攏咬住噴嘴。盡量深吸氣，同時按動氣霧劑的底部，釋放一個定量。閉氣數(shù)秒鐘，然后移開噴嘴，緩慢呼氣。l將液體藥物變成霧狀后吸入，尤其適用于不能掌握氣霧劑吸入方法的人l有助于提高藥物的濃度l主要在醫(yī)院內(nèi)運用，尤其是在急診，也可用于家庭治療l減少藥物堆積在口腔內(nèi)l促使更多的藥物進入肺內(nèi)l同時也可減少藥物的副作用2-2-激動劑激動劑蛋白激酶蛋白激酶A A磷脂酰肌醇磷脂酰肌醇 3- 3-激酶激酶環(huán)核苷酸環(huán)核苷酸應(yīng)對元件結(jié)合蛋白應(yīng)對元件結(jié)合蛋白基因轉(zhuǎn)錄基因轉(zhuǎn)錄環(huán)核苷酸環(huán)核苷酸應(yīng)對元件

8、應(yīng)對元件a ab bg g腺苷酸酶腺苷酸酶cAMPcAMP+ +ATPATP2-2-受體受體G G蛋白蛋白 2-2-受體激動劑的化學(xué)構(gòu)造受體激動劑的化學(xué)構(gòu)造福莫特羅: 中等側(cè)鏈沙丁胺醇: 側(cè)鏈較短沙美特羅: 長的側(cè)鏈OHNHOCHCH2NHCHCH2HOCH3OHCH3CHCH2NHCH2OHCH3CH3CH3OHOHCHCH2NHCH2OHOH OOHCH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2CH2 CH2 CH2 CH2親水的生物相細胞膜上的 2受體沙美特羅沙美特羅高親脂性高親脂性作用時間長作用時間長起效較慢起效較慢不同的不同的2 2受體激動劑起效時間受體激動劑起效時間時間時間 ( (

9、分分) )0 00 0404030302020101010102020303015%15%福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇沙美特羅沙美特羅支氣管擴張作用支氣管擴張作用起效時間起效時間Mean change in FEV1 (% baseline)Mean change in FEV1 (% baseline)加強粘液的去除功能加強粘液的去除功能交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活去甲腎上腺素激活- -腎上腺素能受體腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放腺苷酸環(huán)化酶釋放催化催化ATPATP轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成cAMPcAMP添加了添加了cAMPcAMP含量含量抑制肥大細胞脫顆粒抑制肥

10、大細胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌松弛支氣管平滑肌抑制炎癥抑制炎癥支氣管舒張支氣管舒張5-AMP(-)茶堿茶堿磷酸二酯酶磷酸二酯酶茶堿的作用機理茶堿的作用機理抗膽堿能藥物阻斷抗膽堿能藥物阻斷抗膽堿能藥物阻斷抗膽堿能藥物阻斷副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶釋放鳥苷酸環(huán)化酶釋放鳥苷酸環(huán)化酶釋放鳥苷酸環(huán)化酶釋放催化催化催化催化GTPGTPGTPGTP轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成cGMPcGMPcGMPcGMP增加了增加了增加了增加了cGMP

11、cGMPcGMPcGMP含量含量含量含量刺激肥大細胞脫顆粒刺激肥大細胞脫顆粒刺激肥大細胞脫顆粒刺激肥大細胞脫顆粒支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣增加粘液分泌增加粘液分泌增加粘液分泌增加粘液分泌不經(jīng)過不經(jīng)過不經(jīng)過不經(jīng)過GTP GTP GTP GTP 直接擴張支氣管直接擴張支氣管直接擴張支氣管直接擴張支氣管加重炎癥加重炎癥加重炎癥加重炎癥支氣管舒張支氣管舒張支氣管舒張支氣管舒張ACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACHACH支氣管收縮支氣管收縮支氣管收縮支氣管收縮抗膽堿能的作用機理抗膽堿能的作用機理抗膽堿能的作用機理抗

12、膽堿能的作用機理l (二)控制哮喘發(fā)作 此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱抗炎藥l1糖皮質(zhì)激素 當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；加強平滑肌細胞2受體的反響性。哮喘治療藥物細胞程度的作用哮喘治療藥物細胞程度的作用抗原抗原病毒?腺苷運動粉/煙霧肥大細胞支氣管痙攣血漿滲出覺得神經(jīng)激活LABA病毒病毒?氣道高反響性氣道高反響性巨噬細胞嗜酸性細胞T-淋巴細胞吸入激素吸入激素2-2-受體受體 激素對激素對2-2-受體的作用受體的作用 激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用 2-2-激動劑對激素受體的作用激動劑對激素受體的作用

13、2-2-受體激動劑受體激動劑支氣管擴張作用支氣管擴張作用195819671974197619841993用于治療哮喘的糖皮質(zhì)激素的開展史用于治療哮喘的糖皮質(zhì)激素的開展史丙酸氟替卡松 (FP)地塞米松丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德氟尼縮松 曲安奈德 部分治療效果部分治療效果90% 90% 從氣霧器中發(fā)出從氣霧器中發(fā)出口腔口腔吞咽吞咽( 70%)( 70%)腸道吸收腸道吸收FP FP 口內(nèi)生物口內(nèi)生物利用度可忽略利用度可忽略 (1%) (1%)肺肺20%20%吸收吸收FP FP 的全身的全身去除率較快去除率較快20%20%70%70%FP, FP, 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松平滑肌平滑肌 功能妨礙功

14、能妨礙氣道氣道炎癥炎癥 炎癥細胞的滲出炎癥細胞的滲出/ /活活化化 粘膜水腫粘膜水腫 細胞的增殖細胞的增殖 上皮損傷上皮損傷 基底膜增厚基底膜增厚 支氣管狹窄支氣管狹窄 氣道高反響性氣道高反響性 過度增生過度增生 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放病癥/哮喘惡化長效長效2 2受體激動劑受體激動劑激素激素長效長效2 2受體激動劑與激素的互補作用方式受體激動劑與激素的互補作用方式舉例闡明舒利迭的療效舉例闡明舒利迭的療效舒利迭第舒利迭第2階段階段舒利迭第舒利迭第1階段階段FP第第2階段階段FP第第1階段階段44%29%50%16%28%40%208060400獲得完全控制患者的比例未用過激素未用過激素(S1)

15、低劑量低劑量 激素激素 (S2)中等劑量激素中等劑量激素(S3)l2白三烯LT調(diào)理劑 經(jīng)過調(diào)理LT的生物活性而發(fā)揚抗炎作用。同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟魯司特(montelukast)l10mg、每天1次。l3色苷酸鈉及尼多酸鈉 是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物?？刹糠忠种艻gE介導(dǎo)的肥大細胞釋收介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制造用。l4其他藥物 酮替酚(ketotifen)和新一代組胺Hl受體拮抗劑l阿司咪唑、曲尼斯特、l氯雷他定l 免疫療法 l脫敏療法,采用特異性變應(yīng)原(如螨、花粉、貓毛等)作定期

16、反復(fù)皮下注射，劑量由低至高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使患者脫(減)敏。l非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗等生物制品抑制變應(yīng)原反響的過程。有一定輔助的療效0.9Ref 20,p 59,C2,Table 1p 58,C2, 2,3, L9 2.52.01.51.00.50病人數(shù)病人數(shù)%未被治療過敏性鼻炎的病人未被治療過敏性鼻炎的病人 (n=7)被治療過敏性鼻炎的病人被治療過敏性鼻炎的病人 (n=3587)2.3p0.01治療組病人的住院率減少了61%1.單純中量吸入激素到達控制：單純中量吸入激素到達控制：3個月減少個月減少50%2.單純低劑量吸入激素到達控制：每天吸入一次單純低劑量吸入激素

17、到達控制：每天吸入一次3.ICS+LABA實現(xiàn)控制：實現(xiàn)控制：ICS減少減少50% LABA；當(dāng)；當(dāng)ICS降低低劑量時，停用聯(lián)降低低劑量時，停用聯(lián)合藥物合藥物L(fēng)ABA或其他，或其他，4.備選的方法是改為每天一次結(jié)合用藥備選的方法是改為每天一次結(jié)合用藥5.低劑量低劑量ICS維持控制一年：可以停用維持控制一年：可以停用l 哮喘的教育與管理 哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。l對繼續(xù)性過敏性鼻炎患者應(yīng)進展哮喘評價l哮喘患者應(yīng)對過敏性鼻炎進展評價l根據(jù)平安性、有效性，應(yīng)采用上下氣道結(jié)合治療的戰(zhàn)略, “同一氣道，同一疾病. Ref 2,p S147,#9-11 哮喘的管理和病人的教育 管理包括發(fā)作的管理和日常的管理。發(fā)作的管理包括對病情嚴(yán)重程度的估計和如何有針對性地采取相應(yīng)措施，根據(jù)病情決定門診治療、住院治療還是送急診搶救。日常的管理重點在于合