醫(yī)院風險管理制度

1、醫(yī)院風險管理制度醫(yī)院”一詞來自拉丁語，最初的意思是醫(yī)院”來賓rdquo,起初，它是為人們提供避難場所，還有一個休息室，讓游客感到舒適和娛樂。后來，它逐漸成為滿足人類醫(yī)療需求和提供醫(yī)療服務的專業(yè)機構(gòu)，以及接收和治療患者的服務場所。以下是為大家整理的關(guān)于醫(yī)院風險管理制度的文章3篇，歡迎品鑒！醫(yī)院風險管理制度靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）,是全球性的醫(yī)療保健問題。醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生的風險與患者的住院病情、手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險因素（如高齡、肥胖、臥床、合并癥等）有關(guān)，常并發(fā)于其他疾病，是導致醫(yī)院內(nèi)患者非預期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和

2、臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題。早期識別VTE高?；颊撸皶r進行預防，可以顯著減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。一、醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系建設（一）成立管理團隊建議由主管院長（或副院長）負責，醫(yī)務管理部門牽頭，臨床科室和醫(yī)技科室共同參與，組成由醫(yī)務、護理、信息、臨床等相關(guān)部門共同參加的醫(yī)院內(nèi)多學科VTE綜合防治管理團隊，并建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合防治管理體系。（二）制定管理制度制定VTE防治工作手冊，需要建立急危重癥VTE處理的應急預案,完善VTE評估和處理相關(guān)的會診與轉(zhuǎn)診機制。VTE高風險科室(如骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學科、腫瘤科等)應成立VTE防治小組，并制定科室個性化的預防制度與流程。(三)定期教育培訓定期組

3、織全院各科室、各級醫(yī)務人員參加VTE專題培訓，逐步加強全院醫(yī)務人員對VTE的認知、防范意識及規(guī)范化管理能力。二、醫(yī)院內(nèi)患者VTE風險評估和出血風險評估(一)VTE風險評估1.住院患者發(fā)生VTE的危險因素(1)患者因素：臥床>72h>高齡、脫水、肥胖(BMI30kg/m2)、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；(2)外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、燒燙傷、各種有創(chuàng)操作等；(3)內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、靜脈曲張、炎性腸病等；(4)治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通

4、氣、足部靜脈輸液等。2.VTE風險評估建議在每例患者入院時進行VTE風險評估，特別是VTE高風險科室的住院患者。對手術(shù)患者建議采用Caprini評分量表(表1),對非手術(shù)患者建議采用Padua評分量表(表2)。表1:Caprini評分量表說明：1、風險級別：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；極高危：5分。2、評估時機：患者入院2h內(nèi)，如遇急診手術(shù)等特殊情況，術(shù)后完成，如遇搶救可延長至6h內(nèi)完成。低?；颊呙恐茉u估一次，中?；颊呙恐苤辽賰纱危呶＜耙陨匣颊呙咳赵u估一次。3、有以下情況需隨時評估：手術(shù)、分娩、病情變化等；出院時評估。表2：Padua評分量表（二）出血風險評估1 .患者因素：年

5、齡）75歲；凝血功能障礙；血小板50X109/L等。2 .基礎(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅缥纯刂频南詽?、出血性疾病或出血等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓（SBP180mmHg或DBP110mmHg）;可能導致嚴重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個月內(nèi)），嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。3 .合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。4 .侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。（三）醫(yī)院內(nèi)VTE預防路徑1 .VTE預防之前的全面評估和風險控制（1）在進行VTE預防前，對患者進行全面評估。（2）控制患者的基

6、礎(chǔ)疾病。（3）明確患者合并用藥情況。（4）關(guān)注需要接受侵入性操作的患者。2 .VTE預防的知情同意：圖1:某醫(yī)院VTE預防知情同意書（四）醫(yī)院內(nèi)VTE預防的具體措施1 .基本預防：對患者加強健康教育，制動時盡早開始下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；保證有效循環(huán)血量；有創(chuàng)操作動作輕柔精細，盡量微創(chuàng)。2 .藥物預防：對出血風險低的VTE高?；颊?，可根據(jù)患者VTE風險分級、病因、體重、腎功能狀況選擇藥物，包括低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉、普通肝素、華法林和新型口服抗凝藥。3 .機械預防：對活動性出血或有大出血風險、以及一旦出血后果特別嚴重的VTE高?；颊呖山o予機械預防，包括間歇性充氣

7、加壓裝置（IPC）、抗栓彈力襪（AES）和足底靜脈泵（VFP）等。4 .腔靜脈濾器：對骼股靜脈、下腔靜脈存在血栓，且發(fā)生PTE風險較高的患者，如果面臨急診手術(shù)，可考慮置入可回收腔靜脈濾器。5 .特殊問題：6 .需要根據(jù)不同的VTE風險程度和患者具體情況確定相應的預防療程：一般患者推薦藥物預防710d。對于血栓風險極高的患者，如骨科大手術(shù)或活動期惡性腫瘤，可延長預防至2835d。（五）醫(yī)院內(nèi)VTE預防結(jié)果評估及相關(guān)不良事件的處理1 .出血并發(fā)癥的早期識別與處理：療程上需要關(guān)注出血事件是發(fā)生。出現(xiàn)下列一種或以上情況為大出血事件：血紅蛋白下降至少20g/L;為糾正失血需要輸血至少2U（紅細胞懸液或全

8、血）；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血；導致嚴重或致命療程后果（如臟器衰竭、休克或死亡）；需內(nèi)科搶救或外科止血。有關(guān)出血并發(fā)癥的處理：明確出血原因與部位以及患者的出凝血狀態(tài)；延遲抗凝藥物的給藥時間或中止藥物治療；選用相應的拮抗藥物；選用一般止血藥物；輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進行血漿置換；局部加壓包扎或外科干預等。2 .其他不良事件的處理：3 .評估VTE事件及處理：在患者住院的全過程中，需動態(tài)評估VTE發(fā)生的可能性，爭取早預警、早識別、早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷。一旦發(fā)生VTE事件，應盡快請?？茣\，盡早進行危險分層并給予規(guī)范治療，進行個體化和精細化管理。三、醫(yī)院內(nèi)VTE的臨床識別與處

9、理原則（一）急性DVT的處理原則對DVT臨床低度可疑的患者，應進行血漿D-二聚體檢查。如為陰性，可動態(tài)觀察；如為陽性，應進一步進行下肢靜脈加壓超聲檢查。如果超聲檢查為陽性，則DVT診斷成立，應盡快給予相應處理。對于DVT臨床高度可疑的患者，可直接進行下肢靜脈加壓超聲檢查。（二）急性PTE的處理原則1 .急性高危PTE的處理原則:疑診高危PTE（伴有休克或低血壓）的患者，應盡快：（1）開放靜脈通路；（2）制動；（3）準備心肺復蘇；（4）請相關(guān)科室會診，進入PTE規(guī)范診治程序。對臨床情況高度不穩(wěn)定的患者，最有效的初始檢查是床旁超聲心動圖。患者在支持治療后一旦病情穩(wěn)定，應盡快行CT肺動脈造影（CTP

10、A）或肺通氣/灌注（V/Q）顯像進行確診。對于臨床情況不穩(wěn)定且疑診急性冠脈綜合征（ACS）的患者，可直接收入導管室。在排除ACS后，進行肺動脈造影確診PTE,可考慮同時經(jīng)皮導管或局部溶栓治療。2 .急性非高危PTE的處理原則：對于血流動力學穩(wěn)定的非高危（不伴低血壓和休克）的患者，首選血漿D-二聚體檢查聯(lián)合臨床可能性評估。多排螺旋CT肺動脈造影是PTE臨床高度可能性患者的一線檢查方法。當CTPA發(fā)現(xiàn)肺動脈段及其以上水平栓子時，即可確診PTEo對于疑診PTE的患者，只要下肢靜脈加壓超聲檢查發(fā)現(xiàn)近端DVT,即可開始抗凝治療。對于低危PTE患者，可給予抗凝治療并盡早出院。四、VTE預防的質(zhì)量控制管理建

11、議具體考核指標包括：（1）針對住院患者，實施VTE評估的比例；(2)針對住院患者，實施有效風險評估的比率；(3)針對VTE高?；颊撸瑢嵤￢TE預防措施的比率；(4)住院患者癥狀性VTE(DVT和PTE)的發(fā)生率、致死性PTE發(fā)生率等。【要點提示】1 .住院患者，特別是圍手術(shù)期患者具有很高的靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生率，VTE是住院患者，特別是圍手術(shù)期患者非預期死亡的重要原因，值得關(guān)注。2 .建議對醫(yī)院內(nèi)所有住院患者進行VTE風險評估和出血風險評估。3 .對于VTE高?；颊撸绻麤]有出血風險，應考慮給予藥物預防。如果出血風險較高，可給予物理預防。一旦出血風險降低或消失，應盡快啟動藥物預防。4

12、.需要根據(jù)不同的VTE風險程度和患者具體情況確定相應的預防方案和療程。5 .進行藥物預防或物理預防時，應注意相關(guān)適應證和禁忌證。6 .需要對全體醫(yī)務人員和VTE高風險患者(家屬)進行VTE預防知識的宣教。7 .各醫(yī)院需建立VTE風險評估和預防體系，并納入醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)院風險管理制度靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(PE),是住院患者常見的疾病，常并發(fā)于其他疾病，是圍手術(shù)期和院內(nèi)非預期死亡的重要原因。來自北美及歐洲國家流行病學調(diào)查，靜脈血栓栓塞癥年發(fā)病率為(104183)/10萬，肺栓

13、塞的年病死率約為20%。南通大學附屬醫(yī)院自2013年開始運用明確-衡量-可接受-相關(guān)性-時效性(SMART)原則在院內(nèi)推行靜脈血栓栓塞癥防治工作，探索院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的標準化管理模式。SMART原則是由PeterDrucker提出的目標管理概念，是一種通過組織管理者共同參與制定和實現(xiàn)目標的方式。醫(yī)院醫(yī)務管理以項目為導向，在靜脈血栓栓塞癥防治項目推進過程中利用SMART原則制定項目步驟，評估項目開展效率。?1靜脈血栓栓塞癥防治工作的實踐1.1 明確(specific,S)2013年度醫(yī)院對院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行了整理、分析，就4例患者院內(nèi)因靜脈血栓栓塞癥導致死亡的醫(yī)療質(zhì)量

14、安全事件進行了回顧性分析，組織院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會會議進行根本原因分析，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會合議決定在院內(nèi)推行靜脈血栓栓塞癥防治工作。1.2 衡量(measurable,M)通過醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會的多次論證，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥的標準化防治工作作為年度重點項目推進，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞癥防治策略制定等3個方向初步推進靜脈血栓栓塞癥防治工作，在1年的時間內(nèi)搭建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系。1.3 可接受(attainable,A)考慮到臨床一線醫(yī)務人員對靜脈血栓栓塞癥防治工作的可接受性，醫(yī)務部多次組織了醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會會議，征求各臨床專業(yè)意見，本著方便、快捷、有效的

15、原則，制定了以病歷系統(tǒng)為平臺，載入式的靜脈血栓栓塞癥評估、預防策略，將院內(nèi)VTE高?；颊咴u估及預防措施表嵌入電子病歷系統(tǒng)，便于臨床操作實踐。1.4 相關(guān)性(relevant,R)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標準化的防治是由醫(yī)患雙方之間的密切配合達到的，主要表現(xiàn)在：(1)以醫(yī)務人員為主導對入院患者進行靜脈血栓栓塞癥評估。(2)以患者依從性為導向的靜脈血栓栓塞癥風險告知。醫(yī)患之間的協(xié)同旨在確?；颊甙踩?，提高醫(yī)療質(zhì)量。1.5 時效性(time-based,T)2013年開始醫(yī)院啟動了靜脈血栓栓塞癥的防治工作，2013年12月前完成了全院范圍內(nèi)的靜脈血栓栓塞癥防治知識普及，從宣教普及率、制度化保障、靜脈血栓栓塞

16、癥防治策略制定等3個方面搭建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標準化防治工作體系。至2015年12月31日，住院患者靜脈血栓栓塞癥防治率已經(jīng)達到全覆蓋。?2標準化管理的形成2.1 信息化系統(tǒng)的評估和監(jiān)測醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中嵌入靜脈血栓栓塞癥風險評估表，臨床醫(yī)務人員對入院患者評估結(jié)束后，電子病歷系統(tǒng)根據(jù)評分劃分高危、中危、低危三種評估分類，按照分類自動提示干預措施，便于醫(yī)囑制定?？紤]到學科壁壘，每個學科專業(yè)對靜脈血栓栓塞癥的診斷能力不一，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥列入醫(yī)療質(zhì)量安全事件監(jiān)測指標，每個科室發(fā)現(xiàn)高危病例或疑似病例能夠及時通過院內(nèi)嵌入式的醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)進行報告，醫(yī)務部會立即收到報告2.2 成立多學科

17、診療小組(multipledisciplinaryteam,MDT)醫(yī)院針對靜脈血栓栓塞癥防治專門成立了多學科診療小組，靜脈血栓栓塞癥MDT隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會，醫(yī)務部在院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報系統(tǒng)中收到科室報告后立即啟動MDT活動，對疑似病例或確診病例進行多學科診療。2.3 納入臨床路徑管理臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序。院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的目標是降低患者在院靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，所以醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥診療納入臨床路徑的分支路徑，通過MDT確診為靜脈血栓栓塞癥的病例，其診療過程按照臨床路徑進行管理。2.4 新技術(shù)新項目的中報醫(yī)院將靜脈血栓栓塞

18、癥防治列入院內(nèi)新技術(shù)、新項目中報的重點規(guī)劃內(nèi)容，鼓勵臨床、管理、醫(yī)技等中報靜脈血栓栓塞癥預防、治療、管理流程再造等相關(guān)的新技術(shù)、新項目。2.5 以品牌建設為目標的團隊建設靜脈血栓栓塞癥防治工作啟動以來，醫(yī)院打造了一支由婦產(chǎn)科引領(lǐng)的靜脈血栓栓塞癥防治學術(shù)團隊，一支由醫(yī)務部領(lǐng)銜的靜脈血栓栓塞癥防治管理團隊，定期組織文獻報告、經(jīng)驗交流，形成了以學促管、以管帶學的以靜脈血栓栓塞癥防治為主題的學習型組織，通過申報課題，發(fā)表學術(shù)論文，學習他院經(jīng)驗等方式提升醫(yī)院品牌建設。?3成效3.1 標準化干預模板的形成醫(yī)院近年來致力于應用SMART原則開展、實施、管控院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作（見圖1）。通過該項目的院

19、內(nèi)實施，總結(jié)形成靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)標準化管理流程圖（見圖2）。3.2 確?；颊甙踩以簨D產(chǎn)科率先針對VTE產(chǎn)婦建立了MDT,將標準化的干預措施滲透至入院評估、系統(tǒng)監(jiān)測、積極治療等方面，成功舉辦4期婦產(chǎn)科VTE高峰論壇，形成學、防、治多維一體的婦產(chǎn)科團隊，至今已成功搶救多例肺栓塞患者。我院醫(yī)務部收集2011年1月至2017年12月間院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥患者病例546例，以2014年1月1日為靜脈血栓栓塞癥院內(nèi)標準化管理的實施節(jié)點，分為實施前和實施后2組，實施前共有151例患者，實施后共有395例患者。干預前的151例患者中，有78例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為51.7%實施后的395例患者中，

20、有13例在院發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，發(fā)生率為3.3%為了控制患者人口學特征對靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況的影響，準確的分析出新系統(tǒng)的實施對患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的控制效果，采用logistics回歸分析，以是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥為因變量，以新系統(tǒng)的實施為自變量，以年齡、性別、婚姻狀況和職業(yè)為控制變量，進行多元回歸分析。通過控制患者人口學特征對靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況的影響，對實施前情況和實施后情況進行了比較發(fā)現(xiàn)：靜脈血栓栓塞癥防治工作實施后的患者靜脈栓塞發(fā)生率低于實施前的患者（P0.001）,說明南通大學附屬醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥標準化管理取得實效。醫(yī)院風險管理制度前言：日前，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院骨

21、科一病房、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科和中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科三病房等機構(gòu)的研究人員共同發(fā)表論文，旨在了解國內(nèi)醫(yī)院對外科患者深靜脈血栓的預防現(xiàn)狀及臨床護士對深靜脈血栓預防的認知情況，為外科臨床護理工作提供指導。研究指出臨床護理人員已經(jīng)意識到靜脈血栓預防護理的重要性，但尚缺乏規(guī)范化的靜脈血栓預防及風險評估指南。因此，建立和實施靜脈血栓預防護理指南，科學預防和處理，規(guī)范臨床護理行為意義重大。該文章發(fā)表在2015年10期中華護理雜志上。該研究采用自行設計的問卷，在2013年中華護理學會外科護理學術(shù)研討會上，對全國25省市的225名臨床護士進行調(diào)查。73.3%勺醫(yī)院已形成靜脈血栓預防護理

22、規(guī)范，但床位使用率低的醫(yī)院明顯欠缺；僅有46.7%勺醫(yī)院對外科患者進行靜脈血栓風險評估，且缺乏對護理人員特別是中級職稱以下的人員血栓預防護理相關(guān)知識的培訓，然而臨床護理人員對靜脈血栓預防護理的認知呈較高水平。受研究對象所限，該結(jié)論可能有所偏差，很多醫(yī)院沒有建立防栓體系，緊靠醫(yī)生護士經(jīng)驗進行預防治療。在全國范圍內(nèi)建立標準的院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系勢在必行。以肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)為主要臨床類型的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),以其高發(fā)生率、高致殘率和高病死率，越來越引起臨床廣泛的關(guān)注。致死性肺栓塞的頻繁發(fā)生也已構(gòu)成醫(yī)生

23、執(zhí)業(yè)中的重大風險，成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題。PTE主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(deepvenousthromboembolism,DVT),PTE與DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)。VTE院內(nèi)發(fā)生的風險與患者住院的病情、手術(shù)等治療措施及患者并存的其他危險因素如高齡、肥胖、合并疾病等有關(guān)。VTE作為一種全身性疾病，受到遺傳、環(huán)境、行為等諸多因素的影響。大部分住院患者至少具有一項以上的VTE危險因素，危險因素的相互作用會進一步增加VTE的發(fā)生率。由于VTE的發(fā)生、發(fā)展涉及臨床諸多學科，貫穿于各科室的醫(yī)療活動中，因此開展院內(nèi)VTE

24、多學科的防治尤為重要。同時，VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視。而VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療，可以有效降低VTE的風險。對VTE的防治進行臨床管理，從患者入院即對其VTE風險與出血風險進行評估，并且給予有效預防，可明顯減少患者的不良后果，降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風險，減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)療衛(wèi)生負擔。因此，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)VTE防治和管理體系，迫在眉睫。我們在中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會出臺的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議基礎(chǔ)上，從醫(yī)院管理層面，針對各科室的特點進行VTE預防和管理的普及和推廣，以促進我國VTE防治事業(yè)的發(fā)展。一、國內(nèi)外醫(yī)學界日益關(guān)注醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞

25、癥的防治與管理問題VTE的防治與管理在國際醫(yī)學界一直備受關(guān)注。美國骨外科醫(yī)生學會(AAOS)、英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標準署(NICE)、美國手術(shù)室注冊護師協(xié)會(AORN)、美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)、美國胸科醫(yī)師學院(ACCPU勻已推出相關(guān)的VTE預防指南。第9版美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南為骨科手術(shù)、非骨科手術(shù)及非手術(shù)患者等人群如何預防VTE的發(fā)生提供了管理建議。這些文件的出臺希望幫助臨床醫(yī)生對患者做出循證處理決策，便于患者的管理，以降低不良臨床預后的發(fā)生。我國在多個臨床專業(yè)也制訂了VTE防治指南，開始積極推進DVT的防治，先后推出了肺血栓栓塞癥診斷與治療指南、中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預防

26、指南、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南、ICU患者深靜脈血栓形成預防指南、內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議、腫瘤患者深靜脈血栓預防中國專家共識等，并多次召開會議對上述指南進行解讀與推廣，以上措施大大促進了VTE的臨床防治工作。盡管如此，我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫(yī)務人員對VTE的預防認識不足，預防藥物及預防措旋并未得到廣泛應用，多數(shù)高危人群未采取有效措施預防。鑒于國內(nèi)VTE預防工作與國外存在的差距，迫切需要出臺指導臨床規(guī)范化預防的文件，以改進我國VTE疾病的防治現(xiàn)狀。目前，衛(wèi)生部、中華醫(yī)學會和中國醫(yī)師協(xié)會制定了一系列指南與規(guī)范，強調(diào)疾病診斷與治療的規(guī)范化和制

27、度化，其中包括VTE的診治。要求在有條件的醫(yī)院建立VTE規(guī)范防治體系。2011年12月，衛(wèi)生部頒布了三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標，將DVT和PTE的兩項指標，納入七大類監(jiān)控指標中的手術(shù)并發(fā)癥類指標中。其明確指出，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級醫(yī)院應有能力評估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE的發(fā)生風險，采取VTE預防常規(guī)措施，以降低PTE、DVT的發(fā)生率與病死率；要將醫(yī)院內(nèi)VTE預防與管理，提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度。二、努力構(gòu)建我國醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系為規(guī)范VTE的臨床管理，有效開展院內(nèi)VTE預防，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，減輕醫(yī)療負擔

28、，需要從醫(yī)院管理層的角度分析院內(nèi)VTE的預防，探討醫(yī)院管理和臨床實踐中遇到的問題，并從VTE發(fā)病的重點科室入手，針對各科室的特點進行VTE預防和管理，建立健全醫(yī)院VTE綜合防治體系，將VTE防治管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)控體系，由醫(yī)院制定綜合有效的院內(nèi)VTE預防方案，以簡潔的書面形式在醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一實施，統(tǒng)籌院內(nèi)資源，消除知識盲點，提高醫(yī)院對VTE的綜合防治能力。（一）醫(yī)院組成臨床多學科參與的院內(nèi)VTE預防管理組，建立風險預防機制。醫(yī)院應由醫(yī)務處（或相應職能部門）下屬的醫(yī)療質(zhì)量管理或醫(yī)療安全管理部門具體負責此項工作，成立由臨床多學科參與的院內(nèi)VTE防治專家團隊，建立一整套院內(nèi)VTE防治的規(guī)章制度，并

29、保證落實。通過多學科協(xié)作對VTE進行規(guī)范科學的預防，建立全院既統(tǒng)一又符合各學科特點的風險預防機制。VTE患者分布在不同的科室。為有效開展防治工作，應建立VTE患者評估制度，包括對住院患者入院24小時內(nèi)、圍手術(shù)期等高危時段實施評估，尤其是在高危科室（如骨科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、ICU、心內(nèi)科、呼吸科等）、高?；颊呷褐校ㄈ绺啐g、有VTE病史、臥床、手術(shù)等）的評估工作。評估內(nèi)容包括制訂統(tǒng)一的評估表單和清晰的評估流程。有條件的醫(yī)院，應利用信息化手段（電子病歷系統(tǒng)）對臨床開展VTE評估給予技術(shù)支持，并通過技術(shù)手段對高危患者開展強制性VTE評估，提高VTE患者的早期診斷和早期治療率，有效降低VTE風險。利用電

30、子病歷系統(tǒng)開展院內(nèi)VTE評估的益處還在于，通過患者信息共享，支持和幫助臨床醫(yī)務人員開展評估工作，對需要干預的高?；颊?，還可做到預警管理。在制訂VTE防治的規(guī)章制度和流程中，不能忽視輔助科室的作用，包括放射科和超聲診斷科、藥劑科、臨床檢驗、物理康復科等。護理工作是防治VTE的極為重要的工作，應給予充分重視。在院內(nèi)VTE防治體系建立過程中，要充分發(fā)揮團隊協(xié)作的優(yōu)勢，共同開展工作；要明確這些科室各自在VTE防治工作中的職責，使他們在團隊工作中發(fā)揮積極的作用；要建立主動配合臨床工作的機制，如病例討論制度、病例會診制度等，并根據(jù)診療需求，及時調(diào)整檢查及檢驗方法，不斷提高檢查手段的靈敏度和陽性率，確保臨床

31、需要。（二）根據(jù)各醫(yī)院實際情況，制訂綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預防與管理方案并統(tǒng)一實施。各醫(yī)院應在醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議的基礎(chǔ)上，根據(jù)本單位的具體情況，建立住院患者VTE預警和出血風險評估體系，幫助臨床醫(yī)師落實院內(nèi)VTE預防方案。針對各臨床學科疾病特點和診療技術(shù)（尤其是手術(shù)科室），明確VTE防治中需要關(guān)注的關(guān)鍵問題。在組織各學科充分討論的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)院內(nèi)VTE預防與管理方案達成共識，尤其是在防治級別和干預手段等具體流程上，要明確職責，規(guī)范行為，解除臨床醫(yī)師對VTE防治并發(fā)癥的擔憂。醫(yī)療管理部門應該充分發(fā)揮管理職能，整合全院在VTE防治方面的經(jīng)驗，制定本機構(gòu)內(nèi)VTE預防與管理方案，有計

32、劃、分階段、逐步、深入地推動此項工作的開展；要積極主動地引導和指導高風險科室依據(jù)本專業(yè)特點，制定和完善本專業(yè)內(nèi)VTE預防與管理策略，并逐步推進；要建立和完善保障制度，在跨專業(yè)、跨學科間的診療過程中，建立有效的協(xié)調(diào)機制，保證院內(nèi)VTE防治方案的有效落實。為確保有效開展醫(yī)院內(nèi)VTE的防治與管理及統(tǒng)一實施，管理部門應將各學科開展住院患者VTE防治與管理納入科室綜合管理目標中，將對其工作效果的評價納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理評價體系中；要及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)VTE防治與管理方案實施過程中的問題，并及時解決，定期總結(jié)并反饋。要做到防患于未然，確保醫(yī)療安全。（三）醫(yī)院應定期或根據(jù)需要對VTE預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果。管理部門應定期進行督導，評估方案的落實情況，并不斷完善；要定期統(tǒng)計、分析院內(nèi)VTE診療情況，并對工作效果進行評估；針